膽道疾病教案

1、精品文檔1歡迎。下載板書設(shè)計：膽道疾病一、解剖生理概要膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖（ 一 ） 膽道系統(tǒng)的組成：1. 肝內(nèi)膽管：2. 肝外膽管膽道系統(tǒng)的生理功能（ 一 ） 膽汁的生成 , 分泌和代謝1.膽汁的分泌 , 成分 , 性質(zhì)和功能2.膽汁分泌的調(diào)節(jié) :3. 膽汁的代謝 （ 二 ） 膽管的生理功能1.輸送膽汁 : 入膽囊和十二指腸2.分泌膽汁3.膽汁動力調(diào)節(jié) :（ 三 ） 膽囊的生理功能1.濃縮膽汁:2.儲存膽汁:3.排出膽汁 :4.分泌粘液:二、特殊檢查（ 一 ） B 超檢查 :1 診斷膽系結(jié)石 :2鑒別黃疸原因 : 對黃疸原因定位 , 定性3診斷其它膽道疾病 :4術(shù)中 B 超檢查 : 干擾少 ,

2、 明顯提高膽系疾病診斷率 , 如腹腔鏡 B 超（ 二 ） 放射學(xué)檢查 :1 腹部平片 : 意義小2 口服法膽囊造影 : 口服碘番酸 , 準(zhǔn)確性差 , 被 B 超取代3 靜脈法膽囊造影：30%泛影葡胺,顯影不清晰，被 PTC,ERCP 取代4 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 （Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC）:5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP）：6 CT：平掃加增強：（ 三 ） 核素掃描檢查：（ 四 ） 膽道鏡檢查：1術(shù)中檢查：2術(shù)后檢查：（ 五 ） 十二

3、指腸引流：精品文檔2歡迎。下載三、膽道先天性畸形（ 一 ） 先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia1.病因：2.病理：3.臨床表現(xiàn)：4.診斷 :5. 治療 : （ 二 ） 先天性膽管擴張癥：1.特點 :2.病因 :3.病理 :4.臨床表現(xiàn) :5.診斷 :6.治療 : 手術(shù)治療四、膽石?。?一 ） 膽石癥的概述與分類：1.概述 :.2.分類 :（ 二 ） 膽囊結(jié)石 （Cholecystolithiasis）：1.特點 :2.成因 :3.臨床表現(xiàn) :4.診斷 :5.治療 :6.開腹膽囊切除術(shù) :7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) : （ Laparoscopic cholecys

4、tectomy,LC）8.經(jīng)皮膽囊碎石 （PCCL）:（ 三 ） 膽管結(jié)石：1.分類 :2.肝外膽管結(jié)石 :3.肝內(nèi)膽管結(jié)石 （ hepatolithiasis ）:五、膽道感染（ 一 ） 與膽石癥的關(guān)系（ 二 ） 分類1.根據(jù)部位 :2.根據(jù)病程 :（ 三 ） 急性膽囊炎 （ acute cholecystitis ）:1.概念 :2.分類 :3.急性結(jié)石性膽囊炎（ 四 ） 慢性膽囊炎 （ chronic cholecystitis ）:1.病因 :2.病理 :3.臨床表現(xiàn) :精品文檔3歡迎。下載4.體格檢查 :5.影象學(xué)檢查 :6.治療 :（ 五 ） 急性梗阻性化膿性膽囊炎 （ acute

5、 obstructive suppurative cholangitis ）1.病因 :2.病理:3.臨床表現(xiàn) :4.體格檢查 :5.實驗室檢查6.影象學(xué)檢查7.診斷 :8.治療:六、原發(fā)性硬化性膽管炎（ 一 ） 概念 :（ 二 ） 病理 :1 膽管彌漫性炎癥2 膽管廣泛纖維化3 膽管狹窄（ 三 ） 特點 :1 臨床少見 , 多見 45 歲以下 , 男女之比 :3/22肝外膽管病變明顯 , 膽囊無病變（ 四 ） 轉(zhuǎn)歸 :1 膽汁性肝硬化2門靜脈高壓癥3肝衰（ 五 ） 病因 :1 自身免疫性疾病 （ 常合并潰結(jié) ,Crohn 病 ,RF）2 慢性腸炎性感染 （ 常合并腸道炎性疾病 ）3病毒感染4

6、中毒（ 六 ） 臨床表現(xiàn) :1 黃疸 （ 間歇性加重 , 并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢 ）2間歇性右上腹疼痛伴惡心 , 嘔吐3畏寒 , 發(fā)熱4乏力 , 體重下降5晚期出現(xiàn)肝硬化 , 門脈高壓癥和肝衰的癥狀（七）診斷:（ERCP,MRCP 有診斷價值，PTC 較難成功）1肝外膽管呈節(jié)段式狹窄 , 尤以肝管分叉處明顯2肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直（ 八） 治療 :（ 無特效治療方法 ）1 無癥狀 , 無黃疸患者無需治療精品文檔4歡迎。下載2非手術(shù)治療 （ 減輕黃疸 , 控制感染 , 護肝等 ） 激素 免疫抑制劑 抗生素3手術(shù)治療 （ 引流膽汁 , 膽管減壓 , 減輕肝損害 ） 膽管 - 空腸 Roux

7、-en-Y 吻合術(shù)2金屬支撐架 肝管 - 空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) 肝移植七、膽道蛔蟲病（ 一） 特點 :1 多發(fā)兒童與青少年 2 農(nóng)村多見 3 發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān) 4 如今發(fā)病明顯下降（ 二 ） 病因 :1 蟲體原因 : 喜堿厭酸 鉆孔習(xí)性2 人體原因 : 胃腸道功能紊亂 饑餓 發(fā)熱 妊娠 驅(qū)蟲不當(dāng) （ 三 ） 病理 :1 急性胰腺炎 （ 蛔蟲機械刺激致 Oddi 括約肌痙攣引起 ）2 急性重癥膽管炎 （ 蛔蟲帶入腸道細菌引起 ）3肝膿腫 （ 蛔蟲帶入腸道細菌引起 ）4膽結(jié)石核心 （ 蟲卵和死蟲在膽道內(nèi)沉積引起 ）5 膽囊穿孔 （ 蛔蟲鉆入膽囊引起 ）（ 四 ） 臨床表現(xiàn) :1 突發(fā)

8、劍突下鉆頂樣絞痛2 伴惡心 , 嘔吐3痛可突然緩解 , 宛如常人4膽管炎癥狀5黃疸少見（ 五 ） 體格檢查 : 劍突下或右上腹輕微深壓痛（ 六 ） 診斷 :1 劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征2 B 超檢查 （首選）: 平行強光團 , 蛔蟲蠕動3 ERCP 檢查 : 可見蛔蟲（ 七 ） 治療 :1 非手術(shù)治療 （ 首選 ）:2 手術(shù)治療 :八、膽道疾病常見并發(fā)癥（ 一 ） 膽囊穿孔 :1.特點 :2.治療 :（ 二 ） 膽道出血 :1. 臨床表現(xiàn) :2. 非手術(shù)治療 :3. 手術(shù)指征 :4. 手術(shù)方法 :（ 三 ） 膽管炎性狹窄 :1. 膽管狹窄類型 :2. 治療 :（ 四 ） 膽源性肝膿腫 :

9、九、膽道腫瘤精品文檔5歡迎。下載（ 一 ） 膽囊息肉樣病變 :1.特點 :2.分類 :3.診斷 :4. 治療原則 :5. 膽囊腺瘤 :（ 二 ） 膽囊癌 （ carcinoma of gallbladder ）:1.病因 :2.病理 :精品文檔6歡迎。下載3.臨床表現(xiàn) :4.治療 :( 手術(shù)為主 ) ：5.預(yù)防 :( 三 ) 膽管癌 ( carcinoma of bile duct ):1.病因 : 不明：2. 病理 :3. 臨床表現(xiàn) :4.體格檢查 :5.實驗室檢查 :6.影象學(xué)檢查 :7.治療 :( 手術(shù)為主 )教學(xué)過程：一、解剖生理概要膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖( 一 ) 膽道系統(tǒng)的組成：1.肝

10、內(nèi)膽管：特點 : (1) 左肝管 : 細長 ,2.5-4cm, 與膽總管夾角 :90(2)右肝管: 粗短 ,1-3cm, 與膽總管夾角150(3)肝總管: 直徑 :0.4-0.6cm; 長 :2-4cm(4)膽總管: 直徑 :0.6-0.8cm; 長 :7-9cm, 分段: a: 十二指腸上段 (手術(shù)處 )b:十二指腸后段c:胰腺段d:十二指腸壁內(nèi)段(5)膽囊:囊性，梨形，長:8-12cm;寬:3-5cm;容積:40-60ml分三部 : (a: 膽囊底 b: 膽囊體 c: 膽囊頸 (Hartmann 袋 )概念: (1) 膽囊三角 (Calot 三角): 膽囊管,肝總管,肝下緣構(gòu)成(2)(3)

11、(4)(5)乏特壺腹 (Vater 壺腹): 膽總管，主胰管于腸壁匯合，膨大形成 膽總管血供 :胃十二指腸，肝總，肝右動脈膽系靜脈 : 膽囊，肝外膽道靜脈匯入門靜脈膽系淋巴 : 膽囊淋巴入膽囊淋巴結(jié)和膽總管周圍淋巴結(jié); 肝外膽管淋巴入肝總管和膽總管后方淋巴結(jié)(6)(7) Oddi(8)(9)膽系神經(jīng) : 腹腔神經(jīng) ( 迷走神經(jīng)，交感神經(jīng) )括約肌 : 膽管括約肌，胰管括約肌，壺腹周圍括約肌 肝外膽管壁的組成 : 粘膜層 ; 平滑肌和彈力纖維層 ; 漿膜層 膽囊壁的組成 : 粘膜層 ; 肌層 ;外膜層膽道系統(tǒng)的生理功能( 一 ) 膽汁的生成 , 分泌和代謝1.膽汁的分泌 ,成分, 性質(zhì)和功能(1

12、)分泌:肝細胞 (3/4), 膽管(1/4) 分泌膽汁為 800-1200ml/ 日(2)成分:水(97%),膽汁酸,膽鹽,膽固醇 ,膽色素,脂肪酸等(3)性質(zhì): 中性或弱堿性胰腺疾病精品文檔7歡迎。下載(4) 功能: 乳化脂肪 抑制病菌生長和內(nèi)毒素生成 刺激腸蠕動 中和胃 酸2.膽汁分泌的調(diào)節(jié) :3.膽汁的代謝(1)膽汁代謝中的重要成分 : 膽汁酸 ( 鹽 ) 膽固醇 磷脂酰膽堿 膽色 素(2) 脂質(zhì)代謝 : 微膠粒 磷脂泡(3) 膽汁酸代謝 : 膽汁酸的合成 膽汁酸的腸肝循環(huán)(4)膽紅素代謝 : 膽紅素的脂化 UDPGA 葡萄糖醛酸苷酶 MCB( 二 ) 膽管的生理功能1.輸送膽汁 : 入

13、膽囊和十二指腸2.分泌膽汁3.膽汁動力調(diào)節(jié)：(1)入膽囊由肝分泌膽汁速率和 Oddi 括約肌收縮壓決定(2)入十二指腸由膽囊內(nèi)壓和Oddi 括約肌收縮壓決定(3)肝臟最大分泌壓 (39cmH2O)(4)總膽管內(nèi)壓 (12cmH2O)(5)膽囊管開放壓 (8cmH2O)(6)膽囊內(nèi)壓 (10cmH2O)(7) Oddi括約肌收縮壓 (12-15cmH2O) (8) 膽汁反流壓 (20cmH2O)(三) 膽囊的生理功能1.濃縮膽汁：90%水吸收 , 濃縮膽汁 5-10 倍2.儲存膽汁：膽囊容積：40-60ml, 儲存 500ml/ 日3.排出膽汁：由膽囊收縮和 oddi 括約肌松弛實現(xiàn)(1)神經(jīng)因

14、素(2)體液因素 激素 代謝產(chǎn)物 藥物4.分泌粘液 : 20ml 粘液/小時 ,主要成分 : 粘蛋白、特殊檢查( 一 ) B 超檢查 :1 診斷膽系結(jié)石 :1膽囊內(nèi)結(jié)石 ,2mm 以上 , 診斷率 :95-100% 肝外膽管結(jié)石 , 診斷率 :80%3膽總管下段結(jié)石 , 診斷率差 肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷率 :60-90%2 鑒別黃疸原因 : 對黃疸原因定位 , 定性1膽管有無擴張 膽管有無擴張部位 膽管有無擴張程度4梗阻部位回聲影像3診斷其它膽道疾病 :1膽囊炎 膽囊息肉 膽囊和膽管腫瘤 膽道蛔蟲5先天性膽道畸形4術(shù)中 B 超檢查 : 干擾少 , 明顯提高膽系疾病診斷率 , 如腹腔鏡 B 超( 二

15、) 放射學(xué)檢查 :1 腹部平片 : 意義小2 口服法膽囊造影 : 口服碘番酸 , 準(zhǔn)確性差 , 被 B 超取代3 靜脈法膽囊造影：30%泛影葡胺,顯影不清晰，被 PTC,ERCP 取代4 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC): 臨床廣泛應(yīng)用(1)優(yōu)點： 操作簡單 , 膽道擴張者成功率高 肝內(nèi)外膽管顯示清晰3有助于了解膽道疾病的部位, 范圍,程度及性質(zhì)4有助于黃疸的診斷與鑒別診斷(2)缺點 : 有創(chuàng)性的檢查 有并發(fā)癥發(fā)生的可能 ( 膽汁漏 , 膽道出血 , 膽道感 染)5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (Endoscopic Re

16、trograde Cholangiopancreatography,ERCP): 臨床廣泛精品文檔8歡迎。下載應(yīng)用(1)優(yōu)點 : 可觀察十二指腸及乳頭的病變并取活檢2可收集十二指腸液 , 膽汁和胰液行理化及細胞學(xué)檢查3肝內(nèi)外膽管和胰管顯示清晰4有助于了解膽道疾病的部位 , 范圍 , 程度及性質(zhì)5有助于黃疸的診斷與鑒別診斷6可用于治療 , 如鼻膽管引流 ,Oddi 括約肌切開取石7基本無創(chuàng)(2)缺點 : 操作較復(fù)雜 , 要特殊培訓(xùn) 有并發(fā)癥發(fā)生的可能 ( 胰腺炎和膽管 炎)3對膽總管下段腫瘤 , 檢查較困難 較痛苦6CT: 平掃加增強 :(1)優(yōu)點 : 無損傷 , 安全 成像無重疊 , 分辨率高

17、3對膽系腫瘤 , 結(jié)石等疾病診斷率較高(2)缺點 : 費用高 B 超可取代( 三 ) 核素掃描檢查 :99mTc-EHIDA,SPECT, 臨床較少應(yīng)用( 四 ) 膽道鏡檢查 :1術(shù)中檢查 : 疑有膽管內(nèi)結(jié)石 疑有膽管內(nèi)腫瘤 疑有膽管內(nèi)狹窄2術(shù)后檢查：經(jīng) T 管痿道插入膽道檢查，取石等( 五 ) 十二指腸引流 : 置管于十二指腸 , 收集膽總管 , 膽囊和肝膽管膽汁定性 , 臨床較少應(yīng)用 三、膽道先天性畸形( 一 ) 先天性膽道閉鎖 Congenital biliary atresia1.病因：(1) 先天性發(fā)育畸形學(xué)說(2)病毒感染學(xué)說2.病理：(1) 膽道閉鎖 肝內(nèi)性 肝外姓 混合性(2)

18、膽道狹窄3.臨床表現(xiàn)：(1) 黃疸(2)營養(yǎng)及發(fā)育不良(3)肝脾腫大4.診斷：(1) 黃疸進行性加重(2)利膽藥，苯巴比妥及激素治療無效(3)十二指腸引流液無膽汁(4) B超檢查(5) 99mTc-EHIDA 掃描5.治療：手術(shù)治療 ( 唯一方法 )：(1)手術(shù)方式： 膽囊或膽管與空腸的 Roux-en-Y 吻合 Kasai 肝門空腸吻合 肝移植(2)圍手術(shù)期處理 術(shù)前術(shù)后( 二) 先天性膽管擴張癥：1.特點：(1)：好發(fā)于膽總管 ( 先天性膽總管囊腫 )精品文檔9歡迎。下載(2):好發(fā)于東方國家 ( 日本 )(3):好發(fā)于女性 ( 男女之比約為 1:3-4)2.病因 : (1): 先天性胰膽

19、管合流異常 (胰液反流 , 膽管壁受損 )(2): 先天性膽管發(fā)育不良 ( 空泡化 , 膽管壁囊性化 )(3): 遺傳因素 ( 性染色體 )3.病理: 根據(jù)部位 ,范圍及形態(tài) ,分為 5 類:I型:(肝總管或膽總管球型或葫蘆型擴張，臨床最常見)n型：(膽總管壁側(cè)方憩室樣膨出)川型：(膽總管開口處囊性脫垂)型：(肝內(nèi)外膽管囊性擴張)V型:(肝內(nèi)膽管多發(fā)囊性擴張，Caroli 病)4.臨床表現(xiàn) : 腹痛，腹部包塊，黃疸(三聯(lián)癥 )5.診斷 : (1) 三聯(lián)癥 (2) B 超 (3) 核素掃描 (4) PTC (5) ERCP(6) MRCP6.治療 : 手術(shù)治療(1)完整的囊腫切除 +膽腸 Rou

20、x-en-Y吻合(2)囊腫腸吻合術(shù) (二期手術(shù) )(3)肝移植 (Caroli 病)四、膽石病( 一 ) 膽石癥的概述與分類：1.概述:膽囊與膽管結(jié)石的總稱，屬常見病，多發(fā)病.2.分類 : (1) 根據(jù)發(fā)病部位 : 膽囊結(jié)石 膽管結(jié)石(2)根據(jù)發(fā)病原因 : 原發(fā)膽囊結(jié)石 原發(fā)膽管結(jié)石 繼發(fā)膽管結(jié)石 復(fù)合性結(jié)石(3)根據(jù)膽石成分 : 膽固醇結(jié)石 (cholesteral calculus)2膽紅素結(jié)石(bilirubin?)3混合性結(jié)石(mixed ?)4黑色素結(jié)石(melanin ?)5碳酸鈣結(jié)石 (calcium carbonate ? ) ( 二 ) 膽囊結(jié)石(Cholecystolith

21、iasis) ：1.特點 : 膽固醇結(jié)石為主，女性多見，成人多見2.成因:( 復(fù)雜，多因素) (1) 膽固醇過飽和，析出，沉淀(2)促成核因子(粘蛋白,鈣離子,MCB 等)(1)(2)無癥狀膽囊結(jié)石可無臨床表現(xiàn) 有癥狀膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) : 膽絞痛胃腸道不適 Mirizzi綜合膽囊積液 其他 :(A.繼發(fā)性膽管結(jié)石 B. 膽源性胰腺炎 C. 膽石性腸梗阻 D.膽囊癌 )診斷:(1)臨床表現(xiàn)(2)實驗室檢查(3)影象學(xué)檢查 : B 超( 首選 ) CT,MRI 等4癥3.精品文檔10歡迎。下載5.治療 :(1)無癥狀膽囊結(jié)石可觀察手術(shù)指征 : 造影膽囊不顯影 結(jié)石直徑 2cm 合并糖尿病4老年或心

22、肺功能不全者(2)有癥狀膽囊結(jié)石原則上行膽囊切除術(shù)手術(shù)方法 : 開腹膽囊切除術(shù) (OC) 腹腔鏡下膽囊切除術(shù) (LC)(3)其他方法 : 中西醫(yī)藥物溶石 經(jīng)皮膽囊碎石 (PCCL) 體外震波碎石6.開腹膽囊切除術(shù) :(1)手術(shù)過程見圖(2)術(shù)中探察膽總管指征： 術(shù)前證實或懷疑膽總管結(jié)石2術(shù)中觸及膽總管內(nèi)結(jié)石，蛔蟲，腫塊或見膽總管擴張(3)優(yōu)點：療效確切，費用較低(4)缺點：創(chuàng)傷重，痛苦大，療程長，恢復(fù)慢7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) : ( Laparoscopic cholecystectomy,LC)(1) 手術(shù)過程見圖(2) 手術(shù)禁忌癥： 膽囊癌 合并原發(fā)膽管結(jié)石 合并嚴(yán)重腹腔感染4合并腹腔廣泛

23、粘連 合并妊娠 凝血功能障礙 心肺功能障礙(3)優(yōu)點：療效確切，創(chuàng)傷輕，痛苦小，療程短，恢復(fù)快(4)缺點：費用較高8.經(jīng)皮膽囊碎石 (PCCL):(1) 手術(shù)示意圖(2)手術(shù)禁忌癥：(3) 優(yōu)點 : 創(chuàng)傷輕 , 痛苦小 , 清除結(jié)石效果確切 , 療程短 , 恢復(fù)快和近期效果顯著(4)缺點 : 復(fù)發(fā)率高 ,2 年復(fù)發(fā)率 70%( 三 ) 膽管結(jié)石：1. 分類 : (1) 根據(jù)病因 : 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石(2) 根據(jù)部位 : 肝外膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石2.肝外膽管結(jié)石 :(1) 病理 : 膽道梗阻 膽道感染 肝細胞損傷 膽源性胰腺炎(2) 臨床表現(xiàn) : 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸肝細胞損傷(

24、3) 診斷: 臨床表現(xiàn) (Charoot 三聯(lián)癥) 體格檢查 (劍突下或右上腹深壓痛 ) 實驗室檢查 :WBC,ALP,AKP,BILI,r-GT 等 影象學(xué)檢查：B 超,ERCP,MRCP,PT(等(4)鑒別診斷 : 腎絞痛 腸梗阻 胰頭癌(5)治療：( 手術(shù)為主 )手術(shù)原則： 去除病灶 解除狹窄 通暢引流手術(shù)方法： 膽總管切開取石 +T 型管引流術(shù) , 適用：單純膽道結(jié)石 ,膽管擴張 輕2膽腸內(nèi)引流術(shù) , 適用：難取盡膽道結(jié)石 , 膽管擴張重3Oddi 括約肌成型術(shù) , 適用：同膽腸內(nèi)引流術(shù) , 但膽管擴張輕4經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù) , 適用：膽總管下段單發(fā)結(jié)石 圍手術(shù)處理：術(shù)前： 積極

25、治療心 , 肺, 腎及糖尿病等并發(fā)癥 術(shù)前糾正水 , 電 , 酸堿平衡紊(3)膽囊收縮力J,膽汁淤積臨床表現(xiàn) :( 分為無癥狀和有癥狀兩類 )精品文檔11歡。迎下載3術(shù)前營養(yǎng)支持 , 護肝 補充維生素 K 術(shù)后 : 調(diào)節(jié)水 , 電, 酸堿平衡注意低鎂 維護心肺功能 防止并發(fā)癥3.肝內(nèi)膽管結(jié)石 ( hepatolithiasis ):(1)病理 : 具肝外膽道結(jié)石病理 肝內(nèi)膽管狹窄 去除肝內(nèi)感染病灶 (肝切 )(6)中西結(jié)合治療消炎利膽中藥 針灸(7)殘石的處理 :膽道鏡取石 激光碎石 藥物溶石五、膽道感染( 一 ) 與膽石癥的關(guān)系(二)分類1.根據(jù)部位 : (1)膽囊炎(2)膽管炎2.根據(jù)病程

26、 : (1)急性(2)亞急性 (3)慢性( 三 ) 急性膽囊炎 ( acute cholecystitis ):1. 概念 : 化學(xué)性和細菌性炎癥2.分類 : (1) 急性結(jié)石性膽囊炎 (2) 急性非結(jié)石性膽囊炎3.急性結(jié)石性膽囊炎(1)病因 : 膽囊管梗阻 細菌感染 其他因素(2)病理 : 膽囊腫大 , 粘膜充血水腫 囊壁增厚 , 血管擴張 , 漿膜膿性滲出物 囊壁血運受阻 , 膽囊缺血壞死 膽囊穿孔5膽管炎 , 胰腺炎 , 膽囊胃腸道內(nèi)瘺(3)臨床表現(xiàn) : 突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛 伴惡心 ,嘔吐, 厭食等 其他 : 發(fā)熱 , 黃疸(4)體格檢查 : 右上腹壓痛 , 反跳痛 Murphy 征陽

27、性 固定壓痛性包 塊 彌漫性腹膜炎(5)實驗室檢查 : 白細胞 , 轉(zhuǎn)氨酶 ,AKP, 膽紅素 , 淀粉酶增高(6)影象學(xué)檢查 : B 超 99mTc-EHIDA 掃描(7)診斷 : 臨床表現(xiàn) 體格檢查 實驗室檢查 影象學(xué)檢查(8)鑒別診斷 : 胃十二指腸穿孔 急性胰腺炎 高位闌尾炎 肝膿腫5結(jié)腸肝曲病變 右側(cè)肺炎 , 胸膜炎 肝炎(9)治療 : 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 手術(shù)時機的選擇 :(A. 發(fā)病 48-72 小時內(nèi) B. 非 使用抗生素和激素 合理使用抗生素 膽管炎 肝膽管(2)染)臨床表現(xiàn) : 病癥不典型 可無癥狀或肝區(qū)脹痛 寒戰(zhàn)高熱 ( 合并感4黃疸不明顯 肝膽管癌5膽源性肝膿腫8膽管

28、支氣管瘺6膽汁性肝硬化(3)(4)(5)診斷 : 影象學(xué)檢查 : B 超 PTC ERCP MRCP手術(shù)治療 : ( 首選 )手術(shù)原則: 取盡結(jié)石 解除狹窄手術(shù)方法 : 高位膽管切開取石去除病灶 通暢引流 預(yù)防復(fù)法膽腸內(nèi)引流術(shù) : A. 防止狹窄 B. 防止復(fù)鑒別診斷 : 肝炎 胃病精品文檔12歡。迎下載手術(shù)治療無效 C. 嚴(yán)重并發(fā)癥 D. 年老, 體弱患者 ) 手術(shù)方法的選擇 ( A. 膽囊切除術(shù) B. 膽囊造口術(shù) )( 四 ) 慢性膽囊炎 ( chronic cholecystitis ):1. 病因 : 急性膽囊炎 膽囊結(jié)石2. 病理 : 囊壁炎性細胞浸潤 囊壁增厚 , 纖維組織增生 囊

29、壁瘢痕形 成 膽囊萎縮3.臨床表現(xiàn) : 右上腹疼痛不典型 伴腹脹 , 噯氣 , 厭食等4.體格檢查 : 右上腹輕壓痛 , 反跳痛 Murphy 征陽性5.影象學(xué)檢查 : B 超 口服膽囊造影6.治療 : 非手術(shù)治療 手術(shù)治療( 五 ) 急性梗阻性化膿性膽囊炎 ( acute obstructive suppurative cholangitis )1.病因 :(1)膽管結(jié)石 (2)膽道蛔蟲 (3)膽管腫瘤(4)硬化性膽管炎(5)膽腸吻合術(shù)后 (6)T型管造影后(7) PTC后2.病理:(1)膽管完全性梗阻(2)膽管內(nèi)化膿性感染3.臨床表現(xiàn) :(1) Charoot 三聯(lián)癥(2) Reynold

30、s五聯(lián)癥4.體格檢查(1) 右上腹壓痛(2)腹膜刺激癥(3)肝腫大(4) 膽囊腫大5.實驗室檢查 : 白細胞 , 轉(zhuǎn)氨酶 , 血小板 , 電解質(zhì) , 低氧6.影象學(xué)檢查 : (1) B 超(2) CT7.診斷 : (1) Reynolds五聯(lián)癥 + 實驗室檢查 +影象檢查(2)體溫 + 脈搏 +白細胞 + 血小板8. 治療 : (1) 非手術(shù)治療 使用抗生素 糾正水電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容 量 對癥治療(2) 手術(shù)治療 : 膽總管切開減壓 +T 管引流(3) percutaneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD(4) endoscopic nasobi

31、liarly drainage ,ENBD 六、原發(fā)性硬化性膽管炎( 一 ) 概念 : 特發(fā)性淤膽性疾病( 二 ) 病理 :1 膽管彌漫性炎癥2 膽管廣泛纖維化3 膽管狹窄( 三 ) 特點 :1 臨床少見 , 多見 45 歲以下 , 男女之比 :3/22肝外膽管病變明顯 , 膽囊無病變( 四 ) 轉(zhuǎn)歸 :1 膽汁性肝硬化2門靜脈高壓癥3肝衰（ 五 ） 病因 :1 自身免疫性疾病 （ 常合并潰結(jié) ,Crohn 病 ,RF）2慢性腸炎性感染 （ 常合并腸道炎性疾病 ）3病毒感染精品文檔13歡。迎下載4中毒（ 六 ） 臨床表現(xiàn) :1 黃疸 （ 間歇性加重 , 并出現(xiàn)持續(xù)性梗阻性黃疸伴瘙癢 ）2間歇性

32、右上腹疼痛伴惡心 , 嘔吐3畏寒 , 發(fā)熱4乏力 , 體重下降5晚期出現(xiàn)肝硬化 , 門脈高壓癥和肝衰的癥狀（七）診斷:（ERCP,MRCP 有診斷價值，PTC 較難成功）1 肝外膽管呈節(jié)段式狹窄 , 尤以肝管分叉處明顯2肝內(nèi)膽管呈分支減少并僵直（ 八） 治療 :（ 無特效治療方法 ）1 無癥狀 , 無黃疸患者無需治療2 非手術(shù)治療 （ 減輕黃疸 , 控制感染 , 護肝等 ） 激素 免疫抑制劑 抗生素3 手術(shù)治療 （ 引流膽汁 , 膽管減壓 , 減輕肝損害 ） 膽管 - 空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) 金屬支撐架 肝管 - 空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) 肝移植七、 膽道蛔蟲病(一） 特點

33、:1 多發(fā)兒童與青少年 2 農(nóng)村多見3發(fā)病與衛(wèi)生條件有關(guān)4 如今發(fā)病明顯下降(二） 病因 :1 蟲體原因 : 喜堿厭酸 鉆孔習(xí)性2人體原因 : 胃腸道功能紊亂 饑餓 發(fā)熱 妊娠 驅(qū)蟲不當(dāng)(三） 病理 :1 急性胰腺炎（ 蛔蟲機械刺激致 Oddi 括約肌痙攣引起 ）2 急性重癥膽管炎 （ 蛔蟲帶入腸道細菌引起 ）3肝膿腫 （ 蛔蟲帶入腸道細菌引起 ）4膽結(jié)石核心 （ 蟲卵和死蟲在膽道內(nèi)沉積引起 ）5膽囊穿孔 （ 蛔蟲鉆入膽囊引起 ）（ 四 ） 臨床表現(xiàn) :1 突發(fā)劍突下鉆頂樣絞痛2 伴惡心 , 嘔吐3痛可突然緩解 , 宛如常人4 膽管炎癥狀5 黃疸少見（ 五 ） 體格檢查 : 劍突下或右上腹輕微

34、深壓痛（ 六 ） 診斷 :1 劇烈的腹部疼痛和輕微的腹部體征2 B 超檢查 （ 首選 ）: 平行強光團 , 蛔蟲蠕動3 ERCP 檢查:可見蛔蟲（ 七 ） 治療 :精品文檔14歡。迎下載1 非手術(shù)治療 (首選 ): 解痙止痛 利膽驅(qū)蛔2 手術(shù)治療 : 手術(shù)指征 : 非手術(shù)治療 3-5 天無效 膽囊蛔蟲癥手術(shù)方式 : 膽總管探查取蟲 ,T 管引流八、膽道疾病常見并發(fā)癥( 一 ) 膽囊穿孔 :1.特點 : (1) 伴糖尿病 , 動脈硬化的老年患者多見 (2) 初次患病者多見(3)膽囊底部穿孔多見(4) 可伴彌漫性膽汁性腹膜炎(5)死亡率較高2. 治療 : 手術(shù) ( 切除膽囊 )( 二 ) 膽道出血

35、 :1.臨床表現(xiàn) :(1)上腹部絞痛 (2)畏寒發(fā)熱 , 黃疸 (3)嘔血 , 便血2.非手術(shù)治療: (1) 輸血 , 輸液 (2)使用抗生素(3)使用止血藥 (4) 對癥 ,支持3.手術(shù)指征 :(1)反復(fù)大出血 (2)合并嚴(yán)重感染(3)膽腸內(nèi)引流后出血(4)原發(fā)疾病需要手術(shù)4.手術(shù)方法 :(1)膽囊切除 (2)膽總管 T 管引流(3)肝動脈結(jié)扎 (4) 肝葉切除(5)介入栓塞( 三 ) 膽管炎性狹窄 :1.膽管狹窄類型 :2. 治療 : 同膽管結(jié)石( 四 ) 膽源性肝膿腫 : 一種膽道感染的嚴(yán)重并發(fā)癥 九、膽道腫瘤( 一 ) 膽囊息肉樣病變 :1. 特點 : 膽囊內(nèi)局限性息肉樣隆起 , 良性

36、多見2. 分類 :(1)腫瘤性息肉樣病變： 腺瘤 腺癌 血管瘤 脂肪瘤5平滑肌瘤 神經(jīng)纖維瘤(2)非腫瘤性息肉樣病變： 炎性息肉 膽固醇息肉 腺肌性增生 腺瘤性增生 黃色肉芽腫 異位粘膜3.診斷 : (1) B 超與 CT 診斷率高(2) 息肉良惡性診治參考：1息肉大小與生長快慢 息肉數(shù)目 息肉形狀 息肉部位 有無癥狀4.治療原則 : (1) 定期觀察(2) 手術(shù)治療指征：1息肉大于 1cm, 近期生長快 息肉單發(fā) 息肉形狀為寬蒂狀 伴有膽結(jié)石或有明顯癥狀5.膽囊腺瘤 : (1) 特點: 中老年女性多見 單發(fā)多見 乳頭狀腺瘤多 見 癌前病變(2)臨床表現(xiàn)：類似膽囊炎 , 膽囊結(jié)石(3)診斷 : B