膿毒癥中醫(yī)思考剖析

1、膿毒癥中醫(yī)思考膿毒癥中醫(yī)思考陳婷婷陳婷婷 19911991年年ACCP/SCCM/ESICMACCP/SCCM/ESICM等首次定義了等首次定義了SIRS /SIRS /膿毒癥膿毒癥/ /重癥膿毒癥重癥膿毒癥/ /膿毒癥休克膿毒癥休克 20012001年在華盛頓召開的國(guó)際膿毒癥會(huì)議提出了用于膿毒癥診斷的擴(kuò)年在華盛頓召開的國(guó)際膿毒癥會(huì)議提出了用于膿毒癥診斷的擴(kuò)展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的展癥狀和體征列表，以及膿毒癥分段診斷的PIROPIRO系統(tǒng)系統(tǒng)( (即易患因素、即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙） 20022002年年1010月，月，ESICME

2、SICM、SCCMSCCM和國(guó)際膿毒癥論壇提出了和國(guó)際膿毒癥論壇提出了巴塞羅那宣巴塞羅那宣言言，共同呼吁采取措施，爭(zhēng)取在，共同呼吁采取措施，爭(zhēng)取在5 5年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低年內(nèi)將膿毒癥的病死率降低2525 20042004年起草了拯救膿毒癥年起草了拯救膿毒癥/ /膿毒癥休克治療指南膿毒癥休克治療指南 20082008年公布了第二版拯救膿毒癥年公布了第二版拯救膿毒癥/ /膿毒癥休克治療國(guó)際指南膿毒癥休克治療國(guó)際指南 20122012年年SCCM/ESICMSCCM/ESICM對(duì)對(duì)20082008版拯救膿版拯救膿毒癥治療指南進(jìn)行修訂毒癥治療指南進(jìn)行修訂 20162016年年SCCM/ESICM

3、SCCM/ESICM第三次共識(shí)重新第三次共識(shí)重新定義了膿毒癥和膿毒癥休克定義了膿毒癥和膿毒癥休克背景 1991年膿毒癥共識(shí)會(huì)議首次定義膿毒癥為年膿毒癥共識(shí)會(huì)議首次定義膿毒癥為感染引起的感染引起的SIRS，若伴器，若伴器官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為官功能障礙定義為重癥膿毒癥，膿毒癥休克則定義為“充分液體充分液體復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓復(fù)蘇后持續(xù)存在的膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓”（Sepsis-1）。）。 2001年第二次共識(shí)會(huì)議雖然認(rèn)識(shí)到這些定義的局限，但是鑒于循年第二次共識(shí)會(huì)議雖然認(rèn)識(shí)到這些定義的局限，但是鑒于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，并未重新定義，只是提出了膿證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，并未

4、重新定義，只是提出了膿毒癥分段診斷的毒癥分段診斷的PIRO系統(tǒng)系統(tǒng)(即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙即易患因素、感染、機(jī)體反應(yīng)及器官功能障礙）（Sepsis-2）。）。 2016年第三次共識(shí)指出，年第三次共識(shí)指出，SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映失調(diào)的危及生命標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映失調(diào)的危及生命的宿主反應(yīng)，將膿毒癥重新定義為的宿主反應(yīng)，將膿毒癥重新定義為宿主宿主對(duì)感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，對(duì)感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并出現(xiàn)危及生命的器官功能并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙障礙，不再使用重癥膿毒癥和，不再使用重癥膿毒癥和SIRS的的概念（概念（Sepsis-3）。）。膿毒癥定義的演變SIRST38.336WBC121

5、09/L或或12109/L或或1212109/L109/L）；）； 或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)410%10%；C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP） 正常正常2 2個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；標(biāo)準(zhǔn)差；降鈣素原降鈣素原 正常正常2 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。器官功能障礙的指標(biāo)：器官功能障礙的指標(biāo)： 低氧血癥（低氧血癥（PaO2FiO2 300mmHgPaO2FiO2 300mmHg）；）； 急性少尿（尿量急性少尿（尿量 0.5ml/ Kg /h 0.5ml/ Kg /h或或2h2h少于少于45ml45ml）；）； 血肌酐增加血肌酐增加 44.2umol L44.2umol L（0.5mg/d

6、l)0.5mg/dl)； 凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.51.5或或APTT APTT 60s 60s ）；）； 腸梗阻（腸鳴音消失）；腸梗阻（腸鳴音消失）； 血小板減少（血小板減少（PLT 100PLT 1 mmol/L)(1 mmol/L)；毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑。毛細(xì)血管再灌注不足或皮膚花斑。膿毒癥最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（sepsis-3）感染SOFA2膿毒癥集束化治療方案p 免疫調(diào)理免疫調(diào)理p 深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防p 營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療p 血糖管理血糖管理p 持續(xù)性腎臟替代治療（持續(xù)性腎臟替代治療（CRRTCRRT）p 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素p

7、應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍p 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇p 碳酸氫鈉碳酸氫鈉p 血制品血制品p 縮血管藥物縮血管藥物p 正性肌力藥物正性肌力藥物p 受體阻滯劑受體阻滯劑p 感染感染p 機(jī)械通氣機(jī)械通氣p 鎮(zhèn)靜與肌松鎮(zhèn)靜與肌松 早在早在2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代年代，王今達(dá)教授，王今達(dá)教授等等通過(guò)通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中醫(yī)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了中醫(yī)“肺與大腸相表肺與大腸相表里里”的客觀性與重要性的客觀性與重要性，并，并提出了提出了“腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性感染，腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性感染，序貫啟動(dòng)序貫啟動(dòng)多器官多器官損傷損傷”的的理論。理論。 2020世紀(jì)世紀(jì)8080年代通過(guò)年代通過(guò)“內(nèi)毒素內(nèi)毒素攻擊攻擊一血小板及炎性細(xì)胞

8、被激活一血栓素一血小板及炎性細(xì)胞被激活一血栓素A A：瀑布樣釋放一瀑布樣釋放一微循環(huán)微循環(huán)障礙一多器官損傷障礙一多器官損傷”的實(shí)驗(yàn)，提出了的實(shí)驗(yàn)，提出了“膿毒癥是炎膿毒癥是炎癥癥介質(zhì)間接介質(zhì)間接致病致病”的假說(shuō)，并提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用的假說(shuō)，并提出了對(duì)嚴(yán)重感染應(yīng)采用“菌毒并治菌毒并治”的的理論，研制出理論，研制出“血必凈注射液血必凈注射液”，總結(jié)出膿，總結(jié)出膿毒癥治療的毒癥治療的“三證三法三證三法”，即即血瘀證用血瘀證用活血化瘀活血化瘀法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法、毒熱證用清熱解毒法、急性虛證用扶正固本法法，后補(bǔ)充通里攻下法治療腑氣不通證，即后補(bǔ)充通里攻下法治療腑氣不通證，即

9、“四證四法四證四法”?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)膿毒癥的研究-王今達(dá)教授的“四證四法”及“菌毒炎并治”治療膿毒癥清熱解毒法活血化瘀法通里攻下法扶正固本法毒熱證血瘀證腑氣不通證急性虛證外因六淫毒邪、疫癘之氣、意外創(chuàng)傷、失治誤治內(nèi)因內(nèi)生毒、瘀、痰、熱病因 “正氣存 內(nèi)， 邪不可干” “ 邪之所湊 ， 其氣必虛”熱毒（壯火）壯火食氣氣陰耗傷手術(shù)、創(chuàng)傷出血，或合并感染氣隨血脫膿毒癥病理基礎(chǔ)-氣陰兩虛陰竭陽(yáng)脫，臟真受損?！笆傧辔＃?使氣道閉塞而不通 ， 形乃大傷” 類經(jīng)類經(jīng)云：云：“深而在內(nèi)者，為陰絡(luò)深而在內(nèi)者，為陰絡(luò)淺而在外者，淺而在外者，為陽(yáng)絡(luò)。為陽(yáng)絡(luò)?！比~天士云：葉天士云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)陰絡(luò)乃臟腑隸下之

10、絡(luò)”。正虛而邪盛，毒邪由表淺之陽(yáng)絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成正虛而邪盛，毒邪由表淺之陽(yáng)絡(luò)迅速深入陰絡(luò)，成為主要的病變位置。為主要的病變位置。 絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)。病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以病邪盤踞臟腑之絡(luò)，疾病纏綿難愈，臟腑功能難以恢復(fù)恢復(fù)瘀滯絡(luò)脈是膿毒癥的重要部位 毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開竅毒邪外受，始發(fā)肺衛(wèi)，肺為嬌臟，其為華蓋，開竅于鼻，正如葉天士所言：于鼻，正如葉天士所言：“溫邪上受，首先犯肺，溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌鎮(zhèn)餍陌薄?膿毒癥患者正氣虧虛難以抗邪外出，而內(nèi)外毒邪互膿毒癥患者正氣虧

11、虛難以抗邪外出，而內(nèi)外毒邪互結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營(yíng)血。結(jié)、熾盛，易于內(nèi)陷直犯營(yíng)血。 微循環(huán)、凝血功能障礙。微循環(huán)、凝血功能障礙。內(nèi)陷營(yíng)血是膿毒癥主要病變層次 感染太陽(yáng)病、衛(wèi)分證（膿毒癥）麻黃湯類方銀翹散證桂枝湯證陽(yáng)明病、少陽(yáng)證、三陽(yáng)合病氣分證、氣營(yíng)兩燔證（嚴(yán)重膿毒癥）白虎、承氣湯證麻杏石甘湯證柴胡輩證清營(yíng)湯證營(yíng)血分證、三陰病（膿毒癥多臟器功能障礙）犀角地黃湯證四逆湯、真武湯證、生脈散、參附湯、烏梅丸證 膿毒癥高熱期膿毒癥高熱期 外感發(fā)熱 膿毒癥凝血功能紊亂期膿毒癥凝血功能紊亂期 血證 膿毒癥休克期膿毒癥休克期 厥脫證 臟器功能受損期臟器功能受損期 黃疸、關(guān)格、陽(yáng)明病、結(jié)胸證 基于病理膿毒癥分

12、期基于病理膿毒癥分期1 1急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征/ /急性肺損傷急性肺損傷 氣虛陽(yáng)傷陰損，瘀毒損絡(luò)，肺氣失司證氣虛陽(yáng)傷陰損，瘀毒損絡(luò)，肺氣失司證 治法：治法：益氣回陽(yáng)固脫，活血解毒調(diào)氣 方藥：方藥：生脈散合宣白承氣湯 紅參30g 麥冬30g 五味子15g 全瓜蔞30g 生麻黃9-15g 炒杏仁10g 生大黃15-30g 桑白皮15g 生甘草6g臟器功能受損期臟器功能受損期 瘀毒損絡(luò)，氣化不利證瘀毒損絡(luò)，氣化不利證治法：治法：活血解毒，溫陽(yáng)化氣方藥：方藥：生大黃30g 制附片15g 地榆炭60g桂枝15g 煅龍牡各各30g 活性炭60g 水煎濃縮200毫升，100毫升直腸點(diǎn)滴，12

13、小時(shí)一次。 2急性腎功能障礙氣虛傳化無(wú)力證氣虛傳化無(wú)力證治法：治法：益氣通腑，扶正祛邪方藥：方藥：生黃芪30-90g 生大黃15g 枳實(shí)15g 厚樸15g 當(dāng)歸30g 芒硝20-40g（沖服）（沖服） 芒硝首次使用，得利便止，不可過(guò)劑。水煎濃縮200毫升，分四次口服，或分兩次直腸點(diǎn)滴，每12小時(shí)一次。 3 3急性胃腸功能障礙期急性胃腸功能障礙期氣虛陽(yáng)脫陰竭證氣虛陽(yáng)脫陰竭證治法：治法：益氣回陽(yáng)固脫方藥：方藥：早期用紅參30-120g 濃煎頻服，不拘多少； 休克期用紅人參30-120g 麥冬30g 五味子15g 制附片30-60g 山萸肉30-120g紅花15g 當(dāng)歸15g 水煎濃縮200毫升，頻服。4 4急性循環(huán)功能障礙期急性循環(huán)功能障礙期 多與其他器官功能障礙并見，出現(xiàn)嗜睡即可加用安宮牛黃丸1丸，每六小時(shí)一次，連用三天，每天靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液20毫升，連用七至十天。 5 5急性腦功能障礙急性腦功能障礙 膿毒癥是在不停的發(fā)展變化，每個(gè)階段并不明膿毒癥是在不停的發(fā)展變化，每個(gè)階段并不明顯，因此臨床上要密切、動(dòng)態(tài)的觀察病情，精顯，因此臨床上要密切、動(dòng)態(tài)的觀察病情，精于診斷與鑒別診斷。于診斷與鑒別診斷。 中醫(yī)的辨證不要機(jī)械