胃癌規(guī)范化診治課件

1、胃癌規(guī)范化診治胃癌(wi i)規(guī)范化診治山西省腫瘤醫(yī)院消化(xiohu)三科白威第一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 胃癌(wi i)是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，胃癌(wi i)死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。第二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治20052005年中國年中國(zhn u)(zhn u)胃癌發(fā)病率居第三位胃癌發(fā)病率居第三位 Yang et al, WJG, 2005Yang et al, WJG, 2005*ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standa

2、rd population胃癌胃癌(wi i)胃癌胃癌(wi i)新發(fā)病例新發(fā)病例: 40萬萬死亡死亡: 30萬萬第三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、飲食、吸煙(x yn)及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。第四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌發(fā)病率:地域差別(chbi)顯著 癌癥(i zhn)死因第2位第五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病因病因(bngyn) 胃癌的病因迄今尚

3、未闡明(chnmng)，但多種因素會(huì)影響胃癌的發(fā)生。 目前所知主要與下列因素相關(guān)： 幽門螺桿菌感染； 亞硝基化合物； 高亞硝酸鹽的攝入； 二羰基化合物；真菌；遺傳性。第六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治高危高危(o wi)人群人群 性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。 年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。 飲食：加鹽腌制蔬菜(shci)或煙熏肉和魚。 吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。第七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治高危高危(o wi)人群人群 治療：接受過胃部手術(shù)。 癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。 家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌(wi i)史，遺傳性非息肉性腸

4、癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。 惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。 肥胖：超過正常體重2025公斤的男性患胃癌風(fēng)險(xiǎn)更高。 經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高。第八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治癥狀癥狀(zhngzhung) 發(fā)病時(shí)間(shjin) 發(fā)病到就診時(shí)間，在3個(gè)月之內(nèi)占10%，在3個(gè)月至2年之間占70%，在2年以上占20%。 第九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治主要癥狀沒有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會(huì)有癥狀，以消瘦為最多，其次(qc)為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時(shí)患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自

5、行緩解；或食欲減退，稍食即飽。癌發(fā)生于賁門者有進(jìn)食時(shí)哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時(shí)雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。第十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治體征體征 早期胃癌可無任何體征。 中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。13患者(hunzh)可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但位于賁門者則不能捫到。第十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治轉(zhuǎn)移性體征 轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實(shí)結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)

6、生腹水，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處(yun ch)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可摸到Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。第十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 伴癌綜合征 包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚(p f)皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。第十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治輔助輔助(fzh)檢查檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查 常見貧血，約50為缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致惡性貧血，則見巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。

7、 大便潛血試驗(yàn) 大便潛血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽性，檢測方便，可輔助(fzh)診斷。第十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治腫瘤(zhngli)標(biāo)志物檢測目前臨床所用胃癌標(biāo)志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強(qiáng)，聯(lián)合檢測可增加其靈敏性及特異性。CEA 癌胚抗原是一種富含多糖的蛋白復(fù)合物，是胚胎和胎兒期產(chǎn)生的癌胚抗原，可評價(jià)胃癌的預(yù)后。與進(jìn)展低分化腺癌相關(guān)，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，可與其它指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以評價(jià)胃癌的化療療效。如CEA水平下降范圍50%或降至正常范圍并持續(xù)(chx)4周以上，可作為治療有效指標(biāo)，如治療后持續(xù)(chx)增高，提示預(yù)后不良。CA19-9 是一類含黏液成分的大分

8、子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及浸潤深度相關(guān)，是胃癌患者獨(dú)立判定預(yù)后的指標(biāo)。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用提示胃癌的腹膜復(fù)發(fā)、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標(biāo)。第十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治影像學(xué)檢查(jinch) 胸部X射線檢查 必須同時(shí)拍胸部正位和側(cè)位片，排除有無肺轉(zhuǎn)移，對于胸片發(fā)現(xiàn)病灶(bngzo)而難以定性的可選用胸部增強(qiáng)CT檢查。 上消化道造影檢查 作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。行氣鋇雙重對比造影有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)侵潤范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，并可通過觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃

9、淋巴瘤等相鑒別。第十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治CT檢查(jinch) CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉(zhuǎn)移。對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別(tbi)是對于女性患者，觀察有無卵巢轉(zhuǎn)移。對于無CT造影劑過敏的患者，均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。 第十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治超聲檢查(jinch) 超聲檢查簡單易行、價(jià)格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結(jié)檢查。對于有條件的醫(yī)院

10、還可開展超聲導(dǎo)引下行肝臟、淋巴結(jié)穿刺活檢，有助于腫瘤診斷及分期。對于超聲或CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者，MRI有助于明確診斷。 各種檢查診斷報(bào)告(bogo)均應(yīng)體現(xiàn)TNM分期理念。第十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治內(nèi)鏡檢查(jinch) 是胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位(dngwi)診斷和手術(shù)方案的選擇具有重要作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 胃鏡是提高早期胃癌檢出率的關(guān)鍵。提高胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。第十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治超聲內(nèi)鏡檢查(jinch) 超聲胃鏡檢查：有助于評價(jià)胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的

11、術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行(jnxng)此項(xiàng)檢查。 超聲胃鏡檢查：是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定手術(shù)方案第二十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治腹腔鏡 對懷疑(huiy)腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。第二十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治細(xì)胞學(xué)檢查(jinch) 腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查(jinch) 可明確是否存在腹腔游離癌細(xì)胞（FCC），對指導(dǎo)臨床分期具有重要意義。 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 明確診斷鎖骨上淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。第二十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌胃癌(wi i)的

12、分類的分類胃腫瘤組織學(xué)分類（胃腫瘤組織學(xué)分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 癌 腺癌 腸型 彌漫型 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌 未分化(fnhu)癌 其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 第二十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治非上皮性腫瘤非上皮性腫瘤(zhngli)平滑肌瘤 神經(jīng)鞘瘤 顆粒細(xì)胞瘤 血管球瘤 平滑肌肉瘤 胃腸道間質(zhì)瘤 良性 不確定惡性潛能(qin nn) 惡性 Kaposi肉瘤 其他第二十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治惡性( xng)淋巴瘤 邊緣區(qū)B細(xì)胞(xbo)淋巴瘤，MALT型 套細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞淋巴

13、瘤 其他第二十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治分期分期(fn q) 目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國分期系統(tǒng)，日本胃癌分期系統(tǒng)和國際抗癌聯(lián)盟(linmng)（UICC）三種。目前最新的胃癌分期采用美國癌癥聯(lián)合協(xié)會(huì)（AJCC）公布的2009年胃癌國際分期。第二十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治AJCC胃癌胃癌(wi i)TNM分期（分期（2009年第七版）年第七版）T分期分期Tx：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1： 腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a 腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2： 腫瘤侵犯固有肌層T3：

14、腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)(jigu)T4： 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)）T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T4。2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重處的浸潤深度決定。第二十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治N分期分期(fn q) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2枚區(qū)

15、域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)或7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3a:7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3b:16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 注：不論(bln)切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，若所有淋巴結(jié)都沒有轉(zhuǎn)移，定為pN0。第二十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治M分期分期(fn q) M0：無遠(yuǎn)處臟器(zn q)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1：已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器第二十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治臨床(ln chun)診斷主要依據(jù)：早期可無癥狀和體征，或出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退;或原有胃潰瘍癥狀加劇，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解(hun ji)，可出現(xiàn)嘔血、黑

16、便；晚期體重下降，進(jìn)行性貧血、低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水及惡病質(zhì)；賁門部癌侵犯食管，可引起咽下困難；幽門部癌可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀和體征；實(shí)驗(yàn)室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺乏，紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì)胞下降，大便潛血(+)；腫瘤標(biāo)志物異常增高；影像學(xué)檢查提示胃癌（胃氣鋇雙重對比造影、CT）。第三十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治組織(zzh)病理學(xué)診斷 組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報(bào)告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合(jih)影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確

17、診后選擇治療方案。第三十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病理(bngl)診斷 主要依據(jù)胃鏡活檢組織(zzh)學(xué)病理診斷。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織(zzh)學(xué)分型或確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。 近年來，臨床更重視胃癌的術(shù)前分期，根據(jù)術(shù)前分期制定合理治療方案。第三十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病理診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)。 低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜(zhn m)內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。第三十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形

18、態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集(mj)，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。第三十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 粘膜(zhn m)內(nèi)癌：即粘膜(zhn m)內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜(zhn m)固有層間質(zhì)，局限于粘膜(zhn m)肌層以內(nèi)。第三十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 粘膜(zhn m)下癌：即粘膜(zhn m)內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜(zhn m)肌層達(dá)到粘膜(zhn m)下層，未侵及胃固有肌層。第三十六頁，共

19、七十頁。胃癌規(guī)范化診治 早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域(qy)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。第三十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 早期胃癌(early gastric cancer,EGC)： 指病變局限于粘膜(zhn m)或粘膜(zhn m)下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。 第三十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 病理(bngl)類型。 早期胃癌大體類型。 ：隆起型 a：表面隆起型 b：平坦型 c：表面凹陷型 ：凹陷型第三十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 進(jìn)展期胃癌的大體類型。 隆起

20、型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。 潰瘍(kuyng)型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍(kuyng)。 浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。第四十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 組織學(xué)類型。 .WHO分類：目前最為常用的胃癌組織(zzh)學(xué)分型方法（附件2）。 .Lauren 分類：腸型、彌漫型、混合型。第四十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 病理報(bào)告內(nèi)容。 .活檢標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容： a.患者(hunzh)基本信息及送檢信息； b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報(bào)告分級； c.可疑浸潤：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別； d.早期浸潤性癌：提示浸潤深

21、度。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實(shí)際浸潤深度。第四十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 . 內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報(bào)告(bogo)必須包括以下內(nèi)容： a.患者基本信息及送檢信息； b.腫瘤大小；第四十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治 c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級； d.對浸潤性癌，應(yīng)當(dāng)報(bào)告組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。 pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。 預(yù)后(yhu)不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣

22、小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。第四十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治手術(shù)(shush)切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括a.患者基本信息及送檢信息；b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離；c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）；d.腫瘤浸潤深度（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留）（TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見附件3）；e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）；f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性；g.脈管和神經(jīng)

23、侵犯情況；h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測，如HER-2檢測等。臨床醫(yī)師必須詳細(xì)(xingx)填寫病理診斷申請單，如實(shí)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。第四十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌診療胃癌診療(zhnlio)規(guī)范規(guī)范治療原則治療原則(yunz)與方法與方法第四十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治治療(zhlio)原則根據(jù)腫瘤侵犯根據(jù)腫瘤侵犯(qnfn)深度深度早期胃癌早期胃癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療(zhlio)手術(shù)治療手術(shù)治療術(shù)后無需輔助放療或術(shù)后無需輔助放療或化療化療第四十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范

24、化診治治療(zhlio)原則進(jìn)展進(jìn)展(jnzhn)期胃癌期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌根治性手術(shù)根治性手術(shù)(shush)新輔助化療后根治性新輔助化療后根治性手術(shù)手術(shù)根據(jù)術(shù)后病理分期根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案決定輔助治療方案輔助化療輔助化療/輔助化放療輔助化放療腫瘤侵犯深度腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功實(shí)施根治性手術(shù)成功實(shí)施根治性手術(shù)第四十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治治療(zhlio)原則以藥物治療為主以藥物治療為主綜合治療綜合治療姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)放射治療放射治療介入介入/射頻射頻止痛止痛支架置入支架置入營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃

25、癌轉(zhuǎn)移性胃癌第四十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治手術(shù)(shush)治療姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸營養(yǎng)管置入術(shù)空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等等根治性手術(shù)根治性手術(shù)早期胃癌早期胃癌EMRESDD0D1切除術(shù)等切除術(shù)等部分進(jìn)展期胃癌部分進(jìn)展期胃癌（D2）擴(kuò)大手術(shù)（擴(kuò)大手術(shù)（D2+）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法目前治愈胃癌的唯一方法應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除第五十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治手術(shù)(shush)治療腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在胃癌在胃癌(wi i

26、)的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜期患者為宜現(xiàn)仍沿用現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍）表示淋巴結(jié)清除范圍如如D1手術(shù)指清掃手術(shù)指清掃(qngso)區(qū)域淋巴結(jié)至第區(qū)域淋巴結(jié)至第1站站D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站站如果達(dá)不到第如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)手術(shù)鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。外

27、科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少3cm呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過5cm。第五十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治放射治療不可不可(bk)手術(shù)切除手術(shù)切除的局部晚期的局部晚期進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌T3-4淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)陽性(yngxng)術(shù)后放化療術(shù)后放化療術(shù)前放化療術(shù)前放化療姑息姑息(gx)性放療性放療改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第五十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治放射治療胃癌根治術(shù)后（胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為）

28、，病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)手術(shù)(shush)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0）可以考慮可以考慮(kol)術(shù)前同步放化療術(shù)前同步放化療治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)胃癌胃癌(wi i)非根治性切除，有腫瘤殘存患者（非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或或R2切除）切除）建議行術(shù)后同步放化療建議行術(shù)后同步放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或

29、放化療病變范圍相對局限病變范圍相對局限骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療第五十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治化學(xué)治療姑息姑息(gx)化療、輔助化療和新輔助化療化療、輔助化療和新輔助化療應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格(yng)掌握臨床適應(yīng)證掌握臨床適應(yīng)證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行病期、體力病期、體力(tl)狀況狀況不良反應(yīng)不良反應(yīng)生活質(zhì)量生活質(zhì)量患者意愿患者意愿第五十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治化學(xué)治療酌情調(diào)整藥物酌情調(diào)整藥物(yow)和（或）劑量和（或）劑量及時(shí)評

30、估化療及時(shí)評估化療(hu lio)療效療效避免治療避免治療(zhlio)過度或治療過度或治療(zhlio)不足不足密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)第五十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治姑息(gx)化療目的目的緩解腫瘤緩解腫瘤(zhngli)導(dǎo)致的臨導(dǎo)致的臨床癥狀床癥狀改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量延長生存期延長生存期適用于全身狀況良好適用于全身狀況良好主要臟器功能基本正常主要臟器功能基本正常無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者切除術(shù)后的患者第五十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治姑息(gx)化療5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康第五十七

31、頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治化學(xué)治療兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合(linh)5-FU/LV+順鉑（順鉑（FP）卡培他濱卡培他濱+順鉑順鉑替吉奧替吉奧+順鉑順鉑卡培他濱卡培他濱+奧沙利鉑（奧沙利鉑（XELOX）FOLFOX卡培他濱卡培他濱+紫杉醇紫杉醇FOLFIRI三藥方案三藥方案(fng n)適用適用(shyng)于體力狀況好的晚期胃癌患者于體力狀況好的晚期胃癌患者ECF及其衍生方案（及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）DCF及其改良方案等及其改良方案等單藥化療單藥化療對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療或紫杉類藥物的

32、單藥化療姑息化療姑息化療第五十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治姑息(gx)化療對對HER-2表達(dá)表達(dá)(biod)呈陽性晚期胃癌患者呈陽性晚期胃癌患者（免疫組化染色呈（免疫組化染色呈+，免疫組化染色呈免疫組化染色呈+且且FISH檢測檢測(jin c)呈陽呈陽性）性）可考慮在化療的基礎(chǔ)上可考慮在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗第五十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治輔助(fzh)化療輔助化療的對象輔助化療的對象術(shù)后病理分期術(shù)后病理分期為為II期及以上者期及以上者術(shù)后病理分期為術(shù)后病理分期為Ib期期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者第六十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治輔助(fzh)化療聯(lián)合聯(lián)合(linh)化療在化療在6個(gè)月內(nèi)完個(gè)月內(nèi)完成成A單藥化療單藥化療(hu lio)不宜超不宜超過過1年年Text始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常一般在術(shù)后一般在術(shù)后3-4周開始周開始第六十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治輔助(fzh)化療推薦推薦(tuji