CRRT的抗凝(陳東)

1、陳東CRRT的基本概念 CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損腎臟的血液凈化方式。CRRT抗凝的目的和原則 目的 減少膜的接觸反應(yīng) 維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生 原則 抗凝劑抗血栓的作用較強而出血的危險性較小 使用過量有相應(yīng)的拮抗劑理想的抗凝血濾濾器與管路的抗凝作用全身抗凝有害作用理想抗凝劑應(yīng)具備的基本特點理想抗凝劑應(yīng)具備的基

2、本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內(nèi);檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應(yīng);6正常的凝血機制正常的凝血機制抗凝技術(shù)與方法全身肝素法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;其他抗凝方法;包括直接凝血酶抑制劑、X因子抑制劑（戊聚糖鈉）、血清的蛋白酶抑制劑等。全身肝素抗凝法全身肝素抗凝法肝素的抗凝標(biāo)準(zhǔn) ：危險度危險度出血傾向出血傾向極高危極高危活動性出血者活動性出血者高危高?；顒有猿鲅Ｖ箷r間活動性出血停止時間3

3、天；或天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間手術(shù)、創(chuàng)傷后時間3天者天者中危中?；顒有猿鲅Ｖ箷r間活動性出血停止時間37天；手天；手術(shù)、創(chuàng)傷后時間術(shù)、創(chuàng)傷后時間7天；或天；或手術(shù)、創(chuàng)傷后時間手術(shù)、創(chuàng)傷后時間7天者天者 出血傾向危險度分級CRRT時的肝素抗凝出血危險負荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec無危險性5010 2060 250危險較小15 255 1045160 180危險較大102.5 530120肝素抗凝優(yōu)缺點 優(yōu)點 最常用的抗凝方法 價格便宜 半衰期短 過量時魚精蛋白對抗 缺點 出血危險 肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)局部肝素抗凝法局部肝素抗凝法750IU/h低分子肝素

4、抗凝法低分子肝素抗凝法低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝 無肝素抗凝法無肝素抗凝法主要用于高危出血傾向的重癥患者；主要用于高危出血傾向的重癥患者；血濾器以生物相容性高者為宜；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用治療前用5000U5000UL L的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾的肝素生理鹽水預(yù)充體外血路與濾器分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；器分鐘，然后應(yīng)用無肝素生理鹽水沖洗；前稀釋法前稀釋法推薦意見推薦意見7 7高出血風(fēng)險患者的高出血風(fēng)險患者的CRRTCRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。采用非抗凝策略。DD級級 血流量：血

5、流量：200200300ml/min300ml/min；沖洗間期：沖洗間期：30306060分鐘；分鐘；沖洗量：沖洗量：100100200ml200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關(guān)閉血路；沖洗同時，關(guān)閉血路；無肝素抗凝法無肝素抗凝法無抗凝法注意事項（一）無抗凝法注意事項（一）無抗凝法注意事項（二）無抗凝法注意事項（二）前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅優(yōu)點：半衰期短，抗凝血作維持僅2 2分鐘左右，分鐘左右，較肝素更安全；較肝素更安

6、全；缺點：缺點：停藥停藥2424小時后抗血小板活性仍然存在，無小時后抗血小板活性仍然存在，無相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集相應(yīng)的拮抗劑；劑量調(diào)整依賴血小板聚集試驗，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反試驗，復(fù)雜；易出現(xiàn)劑量依賴性低血壓反應(yīng)；應(yīng)；枸櫞酸抗凝法枸櫞酸抗凝法局部枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要游離鈣參與凝血過程需要游離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣枸櫞酸螯合游離鈣, 補充鈣離子可以恢復(fù)補充鈣離子可以恢復(fù) 血庫使用枸櫞酸保存血液血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝時進行局部抗凝: 血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進入體內(nèi)

7、前補充游離鈣血液進入體內(nèi)前補充游離鈣 體外循環(huán)對血液進行抗凝體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常體內(nèi)血液正常 通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on bloo

8、d membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney IntKutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for

9、 continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367枸櫞酸局部抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案說明 血濾機常規(guī)預(yù)沖血濾機常規(guī)預(yù)沖 肝素鹽水肝素鹽水 根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式 CVVH CVVHD CVVHDF 準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 廣州華南醫(yī)療用品有限公司成分成分分子分子量量含量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)21

10、0.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案 常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案 置換液中不含鈣RheaterAC

11、D-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方常規(guī)置換液配方0.9% NS3000 ml注射用水750ml5% NaHCO3200ml25% MgSO43 ml10% CaGlu15% KCl12ml50% GS 15ml總量 3980ml枸櫞酸局部抗凝方案 準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵 將輸液管路連接至血濾管路靜脈端 葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸櫞酸局部抗凝方案: 抗

12、凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血ACD-A輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測動脈標(biāo)本游離鈣動脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動脈取血從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 1.4

13、5 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒 主要原因 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丟失 含有乙酸成分的TPN 治療方法是增加酸負荷 生理鹽水(pH 5.4)枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: Citrate Lock 總鈣增加, 而游離鈣不變或降低 枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力 治療 降低或停