教學(xué)查房 胰腺癌

1、查房形式教學(xué)查房主持者陳莉責(zé)任護(hù)士陳臣、徐歆參加者陳莉 王麗萍 沈惠 胡妞妞 印坤 邰小蕓 鄢傳年 王亞芹 鄒娜 葉蕊 陳臣 楊悅臨 徐歆 王曦查房主題胰腺癌時(shí)間2013年11月10日記錄者陳臣、徐歆簡要病史胰腺癌、胃大部切除術(shù)后、膽囊切除術(shù)后、糖尿病床號6姓名李秀英性別女年齡85現(xiàn)病史：患者一月前因丈夫去世逐漸出現(xiàn)納差、乏力癥狀，不伴有腹痛腹脹、腹瀉黑便、發(fā)熱黃疸等其他不適，未予重視。10天前逐漸出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴小便色黃，就診于我院急診，查總膽紅素181U/L，直接膽紅素109U/L，給予“環(huán)丙沙星、甲硝唑、谷胱甘肽、天晴甘平”等抗炎減黃治療，皮膚鞏膜黃染程度未見減輕，后漸感腹脹，并反復(fù)

2、發(fā)作惡心嘔吐，進(jìn)食后加重，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為內(nèi)容物，伴有咖啡樣雜質(zhì)，查嘔吐物隱血（）。行腹部B超，檢查提示:肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。MRCP提示胰頭頸部站位性病變，伴低位膽管梗阻，肝內(nèi)囊腫伴出血。今為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“胰腺CA”收入我院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)一般，體力情況一般，食欲食量較差，睡眠情況良好，體重變化未監(jiān)測，BMI值為16.43，大便正常，小便色黃。體溫未見異常。主要檢查、檢查記錄：2013-9-7 肝功能檢查：總膽紅素181U/L，直接膽紅素109U/L2013-9-9 腹部B超檢查提示：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張2013-9-11 MRCP提示：

3、胰頭頸部站位性病變伴低位膽管梗阻，肝內(nèi) 囊腫伴出血2013-9-17 胰腺CT平掃+增強(qiáng)：胰頭部稍飽滿，可見稍低密度組織腫 塊影，約17.28*26.4大小邊界不清。體尾部主胰管顯示擴(kuò) 張，門脈主干，腸系膜上靜脈部分受包繞，胃底靜脈曲張， 肝左外葉囊腫。2013-9-18 胃鏡檢查提示：反流性食管炎，吻合口炎2013-9-23 查血生化示：血鉀2.4mmol/L。予枸櫞酸鉀30ml分次口服 及氯化鉀補(bǔ)液2013-9-24 局麻下“行ERCP+膽管擴(kuò)張+膽管金屬支架置入術(shù)”。給 予禁食、抑酸、抑酶、抗炎、抗感染等對癥處理，術(shù)后患 者無腹痛、發(fā)熱等不適主訴，術(shù)后3h淀粉酶376U/L。 血 鉀2.

4、9mmol/L，予氯化鉀補(bǔ)液2013-9-25 查血示：鉀3.1mmol/L，氯95mmol/L。予枸櫞酸鉀口服 補(bǔ)充鉀離子，濃氯化鈉、氯化鉀靜脈輸液補(bǔ)充電解質(zhì)。2013-10-05 血紅蛋白：59g/L,報(bào)危急值。急查血常規(guī)示：血紅蛋白 68g/L,白蛋白31g/L2013-10-20 急查腎功示：鉀2.9mmol/L,遵醫(yī)囑予5%葡萄糖氯化鈉 500ml+10%氯化鉀15ml+濃氯鈉30ml靜滴。2013-10-21 患者嘔吐物隱血試驗(yàn)+，遵醫(yī)囑予凝血酶粉4000iu口 服護(hù)理問題和措施P1、水電解質(zhì)紊亂 與長期禁食、食欲下降和疾病本身消耗有關(guān)（1）禁食后，給予飲食指導(dǎo)，補(bǔ)充高蛋白及各種身

5、體缺乏離子（2）予清淡飲食，增加其食欲（3）持續(xù)監(jiān)測患者體內(nèi)的水電解質(zhì)變化情況，動(dòng)脈血?dú)鈾z查（4）建立靜脈通路予靜脈補(bǔ)充各種電解質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)電解質(zhì)平衡P2、營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥 與胰腺癌、進(jìn)食后嘔吐及疾病本身消耗 有關(guān)。（1）、補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持有效循環(huán)血量 （2）、觀察患者的面色、皮膚的彈性等營養(yǎng)狀況相關(guān)的體征，并定 補(bǔ)充電解質(zhì)及 蛋白質(zhì)，預(yù)防電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥 （3）、準(zhǔn)確記錄尿量P3、皮膚完整性受損 與長期臥床、營養(yǎng)不良及體位有關(guān)（1）每班檢查，評估患者皮膚情況，尤其是受壓部位皮膚，有無壓 紅、破損（2）衣著宜柔軟、寬大，予氣墊床，床鋪應(yīng)平整、潔凈，適時(shí)給予 皮

6、膚的按摩，以防局部組織長期受壓、皮膚損傷，發(fā)生壓瘡或 感染 （3）做好皮膚清潔，修平患者的指甲，囑患者無用手抓撓，以免皮 膚破損和感染（4）增強(qiáng)營養(yǎng)，給予足夠的能量和蛋白質(zhì)（5）勤翻身，保持骶尾部清潔干燥（6）預(yù)防性地貼美皮康保護(hù)P4、活動(dòng)無耐力 與年齡較大、疾病消耗和貧血有關(guān)（1）嚴(yán)格臥床休息，減少心臟的負(fù)荷，同時(shí)抬高床頭，利于肺擴(kuò)張（2）遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測血氧飽 和度（3）保持房間溫暖，需要時(shí)增加蓋被，以防因寒冷引起血管收縮， 加重缺氧（4）做好病人的安全保障工作，床兩側(cè)架起床欄，防止墜床（5）家屬克協(xié)助其下肢活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓（6）做好生活護(hù)

7、理，24小時(shí)家人陪護(hù)P5、預(yù)感性悲哀 與疾病治療無效有關(guān)（1）增加與病人的交流，了解病人的需求，增加病人的親屬感（2）提高生活質(zhì)量，完成她的愿望（3）最大程度滿足患者的生活需要，協(xié)助我們做好措施安撫、心理 撫慰P6、知識缺乏 與溝通障礙、病人和家屬缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) （1）向患者及家屬介紹疾病有關(guān)的知識，使之正確認(rèn)識疾病 （2）耐心解答患者及家屬的疑問，使患者配合治療（3）告知家屬使用藥物的作用及做各種檢查、介入治療的宣教（4）做好飲食指導(dǎo)P7、并發(fā)癥：出血、感染、穿孔、急性胰腺炎 與行ERCP術(shù)有關(guān)（1）囑病人禁食，臥床休息（2）詢問患者有無腹痛、腹脹等不適主訴、監(jiān)測患者體征和觀察患 者有

8、無黑便等癥狀（3）常規(guī)抽血檢查淀粉酶，如果高，可靜滴加貝酯或微泵生長抑素（4）預(yù)防性用抗生素，嚴(yán)格無菌操作，防止感染P8、并發(fā)癥：DIC、腎衰、低鉀血癥、呼衰、心衰 與胰腺癌有關(guān)（1）建立多條有效的輸液通路，利于搶救（2）心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、神志和體溫（3）注意觀察病人的皮膚有無出血點(diǎn)、尿量及血鉀變化（4）補(bǔ)鉀、靜脈推注速尿，采用強(qiáng)心劑（5）采取半臥位，減輕心臟和肺的負(fù)擔(dān)（6）腎衰可床邊性血透，代替腎臟作用，排出身體毒素（7）呼衰可行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸健康宣教：1、疾病的指導(dǎo)：告知患者及家屬什么是胰腺癌、主要的發(fā)病原因和治療及護(hù)理措施有哪些，患者及家屬應(yīng)該如何配合治療。向患者家屬普及

9、對嘔吐、大小便異常情況的知識，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化2、飲食指導(dǎo)：早期禁食，行全胃腸外營養(yǎng)為病人提供全面營養(yǎng)素，達(dá)到早期營養(yǎng)支持的目的康復(fù)期病人的飲食可從禁食-流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食慢慢過渡。主新鮮蔬菜烹飪，忌油膩、辛辣食物，忌煙酒等刺激性食物。少食多餐，避免暴飲暴食。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以散步為宜，增強(qiáng)體質(zhì)，避免劇烈活動(dòng)。對于急性病人應(yīng)絕對臥床，過急性期后可嘗試在床邊進(jìn)行活動(dòng)?？祻?fù)患者應(yīng)養(yǎng)成鍛煉身體的良好習(xí)慣。4、保持樂觀心態(tài)，注重心理健康。避免壓力、緊張的刺激。在生活中學(xué)會(huì)合理釋放壓力，保持健康心理。同時(shí)，也要教會(huì)照顧者如何給予患者心理和社會(huì)支持。5、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，教會(huì)家屬觀察藥物

10、療效及不良反應(yīng)。6、定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，觀察疾病變化。提問：一、在臨床上胰腺癌可以怎樣治療？二、膽紅素在人體是怎么樣代謝的？答：一、在臨床上胰腺癌可以怎樣治療？胰腺癌的治療主要包括手術(shù)、放療、化療以及介入治療等。胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時(shí)已失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。與其他一些常見的惡性腫瘤相比，如乳腺癌、甲狀腺癌以及結(jié)直腸癌，胰腺癌的治療效果確實(shí)差一些。目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療等綜合治療。1、胰腺癌的外科治療手術(shù)是唯一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困

11、難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管控場吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生活質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。2、胰腺癌的姑息治療（1）外科姑息手術(shù)的指征 對于胰腺癌姑息治療是重要的。（2）外科姑息手術(shù)的方法 對于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需 要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外 瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減 輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時(shí)間在半年左右。3、胰腺癌的綜合治療胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)

12、，因此需要對胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是一外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。（1）放射治療 胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤（2）化療 對不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn) 行化學(xué)治療。對胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌的復(fù) 發(fā)和轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。（3）生物治療 生物治療包括免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物 學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄胍认?癌這樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療：基因 治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少

13、有 進(jìn)入臨床期或期試驗(yàn)。免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng) 機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。（4）對癥支持治療 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可與餐 中服用胰酶制劑以幫助消化。對頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥包括 阿片類鎮(zhèn)痛劑；必要時(shí)用50%75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感 神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持， 改善營養(yǎng)狀況。二、膽紅素在人體是怎么樣代謝的？人體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。正常人體血液中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后，生成游離膽紅素或稱之為非結(jié)合膽紅素，為脂溶性膽紅素，不溶于水，不能通過腎小球?yàn)V過，因此不能由尿液排出。非結(jié)合膽紅素是由肝攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化下與葡萄醛酸結(jié)合，形成