病歷書寫規(guī)范試題及答案解析

1、7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）病歷書寫規(guī)范測試題單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、 病程記錄書寫下列哪項不正確（）A. 癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D .每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在 24 小時內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D. 轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E. 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、 有關(guān)病歷書寫不正確的是（

2、）A. 首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B. 病程記錄一般可 2-3 天記錄一次 C. 危重病人需每天或隨時記錄 D. 會診意見應(yīng)記錄在病歷中 E. 應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、 些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算 D. 搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B. 不得使

3、用粘、 刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D. 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（A. 術(shù)后 6 小時 B. 術(shù)后 8 小時C.術(shù)后 10 分鐘 D. 術(shù)后即刻 E. 術(shù)后 24 小時9、問診正確的是（A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎D你覺得主要是哪里不適E 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3E.24小時11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主

4、任醫(yī)師D.主任醫(yī)師 E. 住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史D.個人史E.家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史D.個人史E.家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史D.個人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成A.8 小時 B 24 小時 . C.48 小時 .D. 72 小時E.6小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（天記錄一次病程A.3B.1天 C2 天 .D.4E.5A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B. 不得使用粘

5、、 刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時間要精確到（多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（種時及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月B.兩月一次 C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。A. 1 小時 B. 2小時C.3小時D.即刻20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘A. 傳染病史及接觸史B. 手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D. 局灶病史E, 預(yù)防接A. 會診記錄

6、B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄D. 階段小結(jié)E. 出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（A. 胃大部切除 B. 胃癌手術(shù) C. 食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（A. 一級護(hù)理的病人B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人 D. 當(dāng)天術(shù)后的病人 E. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B. 伴隨癥狀 C. 診療經(jīng)過及結(jié)果 D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E. 性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括(8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括(9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括(E. 醫(yī)

7、師簽名并填寫日期10、門診病歷包含(E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療 判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過 18 個字。3、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加 ?(“”) 以示區(qū)別A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24 小時內(nèi)入出院記錄D. 24 小時內(nèi)入院死亡記錄E. 死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記

8、錄(A. 名稱B.型號C. 使用數(shù)量D.廠家E. 地址A. 疾病的診斷B.疾病的治療 C.死亡原因D.死亡診斷E. 死亡時間A. 住院病歷號B.診斷 C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查A. 病歷首頁B.病歷記錄 C.檢查單D.檢查報告單專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持， 對死亡病例進(jìn)行討論、 分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由 患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起， 2 整年以上才循序使用打印病歷。（）9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過 2 頁，當(dāng)醫(yī)囑超過 2 頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。 （）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過

9、 48 小時，二級醫(yī)院不超過 72 小時。（）填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由 （ ） 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（ ）個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、 （ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7

10、、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：1、出院病案排列順序 ?2、應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成的記錄有哪些？3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？記錄清楚、 可辨。審閱完成后， 用（ ）色墨水筆簽全名， 并

11、注明（）及（）。病歷書寫規(guī)范測試答案單選：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D20.B多選：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空題1.24手術(shù)者2.2 48 72 3 .交班醫(yī)師24 4.客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范5.3 10 6.病性 診斷 病位診斷7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史9.紅 紅 職稱 修改時間10.1/3判斷題：1.X2.X3.V4.X5.X6.X7.V8.X9.X10V簡答題：1 .河南省病歷書寫基本實施細(xì)則P75?？朴涗洠?/p>