慢性粒細(xì)胞白血病的護(hù)理

1、護(hù)理查房慢性粒細(xì)胞白血病血液科（29區(qū)）XXX病史介紹目錄CML診斷護(hù)理措施健康教育及新進(jìn)展 病情簡(jiǎn)介張陸根 男 27歲 以“確診慢性粒細(xì)胞白血病2年余，頭暈3天” 為主訴于2015-12-9 10:22門診步行入院，緣于2年前體檢發(fā)現(xiàn)“血白細(xì)胞高”就診廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，“查 骨髓活檢：骨髓增殖性疾病，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫表型，考慮慢性粒細(xì)胞白血；入科PE：T:36.8 ;P:80次/分 BP:96/53mmHg;SPO2:96% 病情介紹輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞 579.8109/L. 血紅蛋白 70g/L 血小板 239109/L，原幼粒細(xì)胞3%，中性分葉核 15%， 嗜酸細(xì)胞10%，嗜堿

2、細(xì)胞4%，淋巴細(xì)胞2.0%。雙側(cè)頸后、鎖骨上、及腹股溝淋巴結(jié)觸及數(shù)個(gè)綠豆至黃豆大小淋巴結(jié)，移動(dòng)度可，表面光滑，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛。腹部膨隆，觸及脾臟III度大（乙線13cm、甲丙線16cm、丁戊線4cm）肝、膽、胰、雙腎未見明顯異常門診擬“慢性粒細(xì)胞白血??；白細(xì)胞瘀滯癥”收住我科。入院查體T:36.8 ;P:80次/分 ；R：20次/分 ；BP：96/53mmHg 病程記錄12月9日 10:22門診步行入院，緣于2年前體檢發(fā)現(xiàn)“血白細(xì)胞高”就診廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，“查 骨髓活檢：骨髓增殖性疾病，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫表型，考慮慢性粒細(xì)胞白血；12月9日 14.15接到檢驗(yàn)科危急報(bào)告：生化：鉀 2.5

3、mmol/L。患者感乏力、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉，生命體征： BP:93/53mmHg 心率88次/分 呼吸18次/分 SPO2:96,予加強(qiáng)靜脈及口服補(bǔ)鉀，復(fù)查電解質(zhì)，密切關(guān)注病情。12月10日 入院后治療上予羥基脲降白細(xì)胞、水化等處理后癥狀有所緩解，白細(xì)胞較前有所下降，患者予12月10日 15：40在局麻下行R雙腔深靜脈置管、行白細(xì)胞單采術(shù)操作過程順利，患者無(wú)訴特殊不適，生命征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)未見明顯滲血、血腫。 病程記錄12月10日 19.40患者行白細(xì)胞單采術(shù)：分離機(jī)：COM.TEC。共21個(gè)循環(huán)，總處理血量：6410ml,總產(chǎn)量197ml,采集時(shí)間：2小時(shí)40分.期間患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈

4、、胸悶、惡心、乏力等不適，無(wú)畏冷、寒戰(zhàn)、嘔吐、意識(shí)障礙，予吸氧、止吐、舒普深抗感染等處理，并查血培養(yǎng)、降鈣素原。12月11日 10.29分醫(yī)師查房：患者訴頭暈有所緩解，未再嘔吐，患者最高體溫達(dá)39度，予阿米卡星+舒普深抗感染。12月13日 12.21分醫(yī)師查房：白細(xì)胞平穩(wěn)下降，繼續(xù)予羥基脲降白細(xì)胞、堿化尿液、水化等處理，注意復(fù)查血常規(guī)：患者體溫基本降至正常，考慮抗感染有效，繼續(xù)目前抗感染治療方案。 白血?。↙eukemia） 白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病?？寺〉陌籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器

5、官和組織，而正常造血功能受抑制。按病程分急性和慢性，慢性白血病常見類型有慢粒(CML)及慢淋(CLL)。圖注：白血病細(xì)胞，胞體大，胞漿強(qiáng)嗜堿性，核不規(guī)則，胞漿內(nèi)有分布均勻的大小不等的嗜天青顆粒 慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 是起源于多能造血干細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病，表現(xiàn)為髓系各個(gè)階段細(xì)胞的過度增殖，以外周血中粒細(xì)胞增多并出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多，貧血，血小板增多和脾大為特征，可從慢性期向加速期、急變期發(fā)展。 大劑量的放射性照射 化學(xué)毒物和藥物，如長(zhǎng)期接觸苯可誘發(fā) 費(fèi)城染色體（95%慢粒患者存在）病因具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白 臨床特點(diǎn)1、起病慢起病慢 早期可沒有任何癥狀。一般早期出現(xiàn)

6、的癥狀：往往是乏力、低熱、出汗、體重下降等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)，或者因?yàn)榫奁⒍懈姑洝?、脾大脾大 是突出的體征，一般病人就診時(shí)脾常達(dá)臍上下，有的甚至達(dá)盆腔， 但也有極少數(shù)病人脾不大（5%）。 臨床特點(diǎn)3、部份患者有胸骨中下段壓痛。4、眼底變化：當(dāng)白細(xì)胞明顯增高時(shí)可見靜脈擴(kuò)張，充盈迂曲。病程中可有視網(wǎng)膜及視神經(jīng)乳頭水腫、眼底出血伴滲出物及結(jié)節(jié)等。5、慢性期一般約14年，以后逐漸進(jìn)入加速期（白血病細(xì)胞對(duì)原來(lái)有效的藥物發(fā)生耐藥）、急變期（與急性白血病類似）。 實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象 白細(xì)胞總數(shù)顯著增高，常在50109L以上。半數(shù)患者在（100400）109L。粒細(xì)胞象多樣化：血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及

7、桿狀核占大多數(shù)。原粒及早幼粒常10。嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞比例增高。血小板常增多。紅細(xì)胞及血紅蛋白正常，也可輕度減低。 實(shí)驗(yàn)室檢查2、骨髓象 慢性期增生明顯活躍至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，其中中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞明顯增多，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，晚期骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生 實(shí)驗(yàn)室檢查3、染色體檢查 Ph染色體，陽(yáng)性預(yù)后優(yōu)于陰性。4、血液生化 血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增高，為本病特點(diǎn)之一，增高的原因是白血病粒細(xì)胞產(chǎn)生了過多運(yùn)輸維生素B12的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時(shí)。 診斷一、確立CML診斷：巨脾、血象、骨髓象、Ph染色體。二、臨床分期 CML的病程可分

8、為慢性期，加速期和急變期（一）慢性期無(wú)癥狀或僅有乏力、低熱等，血原粒細(xì)胞5及骨髓原粒細(xì)胞10。此期病情穩(wěn)定，平均為3年，也有個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)1020年。近幾年來(lái)由于采取有效的治療，可使急變期再回到慢性期，獲得第二次穩(wěn)定期。 診斷（二）加速期是指患者在慢性期的治療過程中出現(xiàn)病情進(jìn)展的各種征象，但尚未達(dá)到急性的標(biāo)準(zhǔn)。此期表現(xiàn)有：血及骨髓原粒細(xì)胞10而20；無(wú)其他原因出現(xiàn)貧血和血小板減少或血小板增高（1000109L）。（三）急變期骨髓或外周血原始細(xì)胞20；一般數(shù)生存期36月。 治療要點(diǎn)一、化療 （一）首選羥基脲羥基脲1、作用迅速，用藥23天后，白細(xì)胞下降。2、用該藥治療慢粒，其中數(shù)生存期比用白消安長(zhǎng)些，

9、且急性變率也低些。3、使用注意點(diǎn)：1）根據(jù)血象調(diào)整劑量2）預(yù)防尿酸性腎?。憾囡嬎?，保持尿量在每天1500ml以上；別嘌醇；堿化尿液。（二）馬利蘭 副作用大（三）聯(lián)合化療 易引起感染和出血，適合于中、高危病例 治療要點(diǎn)二、伊馬替尼（格列衛(wèi)） 絡(luò)氨酸酶抑制劑，可以有效抑制bcrabl陽(yáng)性細(xì)胞的增殖三、骨髓移植同種異基因骨髓移植是目前認(rèn)為能治愈慢粒的方法。對(duì)有供者的患者，年齡在45歲以下，不管其病期如何均應(yīng)選擇移植，以診斷后1年內(nèi)的慢性期慢粒移植療效最佳。自身骨髓移植和自身外周血干細(xì)胞移植亦能明顯延長(zhǎng)生存期，如在移植后并用干擾素，尚有治愈的希望。 治療要點(diǎn)四、干擾素治療干擾素具有抗細(xì)胞增殖作用。不論

10、在體外試驗(yàn)或體內(nèi)治療都有抑制Ph陽(yáng)性細(xì)胞的作用。五、急性變的治療治療急性白血病所有的方案，也可適合于治療慢粒急變。該病人主要護(hù)理診斷一、疼痛：脾脹痛 與脾大脾梗死有關(guān) 1.病情觀察：每天測(cè)量病人脾臟的大小、質(zhì)地并做好記錄。注意脾區(qū)有無(wú)壓痛、觀察有無(wú)脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)。 2.緩解脾脹痛：置病人于安靜、舒適的環(huán)境中，減少活動(dòng)，盡量臥床休息，并取左側(cè)臥位，以減輕不適感。二、活動(dòng)無(wú)耐力 與虛弱或貧血有關(guān)。 1.休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人合理的休息與活動(dòng)，減少機(jī)體的耗氧量。 2.給氧：嚴(yán)重病人應(yīng)予常規(guī)氧氣吸入。三、有感染的危險(xiǎn) 1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，并注意保暖，鼓勵(lì)病人

11、多喝水 2.耐心與病人交談，向其解釋說(shuō)明發(fā)病的原因 3.保證充足的休息和睡眠時(shí)間，保持環(huán)境安靜舒適，減少噪音和探視者 4.做好保護(hù)性隔離，保持病房空氣新鮮，定時(shí)空氣和細(xì)菌消毒，減少探視者，減少活并戴口罩。該病人主要護(hù)理診斷四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝亢進(jìn)有關(guān) 飲食護(hù)理：一般是給予高蛋白、高維生素、易消化食物目的是加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善病人全身情況。五、知識(shí)缺乏：對(duì)本病不了解，發(fā)病急、病情重、對(duì)疾病的嚴(yán)重程度估計(jì)不夠，癥狀較特殊有關(guān)。 1.經(jīng)常與患者及家屬溝通，向其講解出現(xiàn)此臨床癥狀的原因及簡(jiǎn)單的治療及護(hù)理。 2.提倡患者及家屬通過各種途徑多了解本病相關(guān)知識(shí)，使其更好的配合治療。 3.鼓勵(lì)患者

12、提出疑問，并積極回答六、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病 1.病情觀察：化療期間的定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸和尿尿酸以及尿沉渣檢查。 2.供給充足的水分：鼓勵(lì)病人多飲水。 3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑口服別嘌醇，以抑制尿酸的形成。 護(hù)理1.每天測(cè)量病人脾的大小、質(zhì)地并做好記錄，觀察有無(wú)脾栓塞或脾破裂的表現(xiàn)；2.注意觀察出血部位、發(fā)展或消退的情況；及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血先兆；避免人為損傷加重出血，保持床單元整潔，皮膚清潔，高熱病人禁用酒精擦浴降溫，靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打及揉擦，注射或穿刺部位應(yīng)交替使用；3.預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，避免到人群聚集的地方，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作；4.提供高熱

13、量、高蛋白、高維生素、易消化吸收的飲食,少量多餐,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入； 護(hù)理5.觀察尿量變化，記錄24H出入量；定期進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腎功能等檢查；保證足夠的尿量，預(yù)防性應(yīng)用別嘌醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成和堿化尿液；化療前后應(yīng)用利尿劑，以促進(jìn)尿酸的稀釋與排泄；6.應(yīng)用化療藥時(shí)應(yīng)合理選擇靜脈，避免藥物外滲，用藥前后用生理鹽水沖管，發(fā)生外滲時(shí)應(yīng)停止注藥并邊回抽邊退針，并局部用地塞米松皮下注射；7.加強(qiáng)口腔護(hù)理，口腔黏膜潰瘍者可用維E涂敷，并發(fā)真菌感染可用碳酸氫鈉含漱；8.耐心傾聽病人的訴說(shuō)，幫助病人認(rèn)識(shí)不良的心理狀態(tài)對(duì)身體的康復(fù)不利，組織病友之間進(jìn)行養(yǎng)病經(jīng)驗(yàn)的交流,使病人感受到家人的愛與支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝

14、病魔的信心. 健康指導(dǎo)1.保持環(huán)境清潔保持環(huán)境清潔 開窗通風(fēng)，使用空氣過濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、過氧乙酸噴霧消毒空氣，用84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場(chǎng)所。2.預(yù)防口腔感染預(yù)防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。餐前餐后、睡前睡后漱口。3.預(yù)防皮膚感染預(yù)防皮膚感染 勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會(huì)陰清潔護(hù)理。好會(huì)陰清潔護(hù)理。4.預(yù)防呼吸道感染預(yù)防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。5.預(yù)防肛周感染預(yù)防肛周感染 高錳酸鉀坐浴、避免用力排便高錳酸鉀坐浴、避免用力排便6.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。飲水。7.配合治療配合治療 準(zhǔn)確、及時(shí)、按時(shí)用藥。注意用藥時(shí)間，觀察準(zhǔn)確、及時(shí)、按時(shí)用藥。注意用藥時(shí)間，觀察用藥效果用藥效果 新進(jìn)展 現(xiàn)在對(duì)CML的治療已經(jīng)進(jìn)展到殺死CML干細(xì)胞的階段。而且很多科學(xué)家認(rèn)為，一旦能找到一種殺死人體內(nèi)CML干細(xì)胞的藥，就能真正的治療這個(gè)疾病。國(guó)科學(xué)院生物物理研究所經(jīng)過多年探索，尋找到了一種將脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞向造血干細(xì)胞定向分化的技術(shù)方法。利用這種方法，取出白血病患者身體中10到20毫升脂肪，經(jīng)過4