第3章水、電解質(zhì)、酸堿失衡

1、 授課班級授課班級： 20112011農(nóng)醫(yī)班農(nóng)醫(yī)班 授課時間授課時間： 2013.3.122013.3.12授課教師授課教師： 李薄冰李薄冰第第1 1節(jié)節(jié) 水、電解質(zhì)失衡水、電解質(zhì)失衡第第2 2節(jié)節(jié) 酸堿失衡酸堿失衡 認識水電解質(zhì)、酸堿在臨床中的重要性認識水電解質(zhì)、酸堿在臨床中的重要性 掌握最基本水電解質(zhì)、酸堿失衡的診斷掌握最基本水電解質(zhì)、酸堿失衡的診斷及治療及治療脫水脫水低鈉血癥低鈉血癥低鉀血癥低鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥日常攝入量日常攝入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 飲水飲水 13001300尿尿 500-1500500-1500飲

2、食含水飲食含水 900900肺肺 250-350250-350體內(nèi)氧化反應體內(nèi)氧化反應 300300皮膚皮膚 350-700350-700糞便糞便 50-20050-200合計合計 25002500合計合計 25002500 定義定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當體液容量減少，超過體重生，當體液容量減少，超過體重2%2%以上時稱為以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水。性、低滲性、等滲性脫水。

3、單純失水者：單純失水者：補水或補水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失鈉者：失鈉者：補水適當補補水適當補NSNS慢性高滲性脫水者：慢性高滲性脫水者：補補5%5%葡萄糖葡萄糖補等滲或高滲液補等滲或高滲液 補偏低滲的鹽溶液補偏低滲的鹽溶液 定義定義：低鈉血癥是指血鈉濃度：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L135mmol/L 主要原因是丟鈉多于失水，常見于主要原因是丟鈉多于失水，常見于：大量胃腸液丟失的患者大量胃腸液丟失的患者大量飲水、輸液的患者大量飲水、輸液的患者腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導致鈉過度稀釋加可導致鈉過度稀釋腎上腺功能不全

4、和抗利尿激素分泌異常綜合征腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病疾病也見于應用某些藥物也見于應用某些藥物 出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（出現(xiàn)嚴重低鈉血癥（110mmol/L10mmol/L/h)10mmol/L/h)，可能導致橋腦脫髓鞘變。，可能導致橋腦脫髓鞘變。 經(jīng)補液后收縮期血壓仍然經(jīng)補液后收縮期血壓仍然90mmHg90mmHg，應考慮存，應考慮存在低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補在低血容量性休克，需在血流動力學監(jiān)測下補充血容量。充血容量。 開始補充開始補充1/21/2丟失鈉，復查血鈉后再評估。在治丟失

5、鈉，復查血鈉后再評估。在治療過程中應注意查找病因進行針對性治療。對療過程中應注意查找病因進行針對性治療。對稀釋型低鈉患者可補充稀釋型低鈉患者可補充3%3%5%5%高滲氯化鈉。高滲氯化鈉。低鈉脫水的補鈉估算公式如下：低鈉脫水的補鈉估算公式如下：需補鈉（需補鈉（mmolmmol）=142-=142-患者血鈉（患者血鈉（mmol/Lmmol/L） 體重體重（kgkg）0.6 0.6 低鉀血癥的主要原因有：低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥）、尿液丟失等瀉藥）、尿

6、液丟失等鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促鉀分布異常，常見細胞外液稀釋，某些藥物能促進細胞外鉀進入細胞內(nèi)進細胞外鉀進入細胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴缺鉀臨床上缺鎂常伴缺鉀定義定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度：低鉀血癥是指血清鉀濃度3.5mmol/L，一，一般般3.0mmol/L的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。的患者可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關，低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時間有關有關血鉀濃度血鉀濃度3mmol/L3mmol/L可能引起肌肉無力、可能引起肌肉無力、抽搐、甚至麻痹，特別是

7、心臟病患者，可抽搐、甚至麻痹，特別是心臟病患者，可出現(xiàn)心律失常出現(xiàn)心律失常除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退除肌肉軟癱外，還存在腱反射減退 嚴重低鉀嚴重低鉀最大危險最大危險是發(fā)生心臟性猝死。是發(fā)生心臟性猝死。 補鉀應注意補鉀應注意：見尿補鉀見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀外周靜脈補氯化鉀0.3%0.3%嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，嚴重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀甚至呼吸肌無力應該盡早靜脈補鉀 補鉀速度：氯化鉀補鉀速度：氯化鉀 40mmol/h40mmol/h補鉀常用劑型：氯化鉀；腎小管酸中毒者宜用補鉀常用

8、劑型：氯化鉀；腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀 血鉀每降低血鉀每降低1mmol/L1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失，體內(nèi)鉀缺失100100400mmol/L400mmol/L定義定義：高鉀血癥是指血鉀濃度：高鉀血癥是指血鉀濃度5.5mmol/L5.5mmol/L，一般高血鉀比低血鉀更危險。一般高血鉀比低血鉀更危險。 高鉀血癥的原因高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導致排鉀過低腎臟功能障礙導致排鉀過低 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 橫紋肌溶解橫紋肌溶解 限制腎臟排鉀的藥物限制腎臟排鉀的藥物 高鉀血癥臨床表現(xiàn)高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無癥狀 進行性高鉀血癥的

9、心電圖變化呈動態(tài)性進行性高鉀血癥的心電圖變化呈動態(tài)性 輕度高鉀血癥輕度高鉀血癥( (血鉀血鉀6mmol/L)6mmol/L)減少鉀的攝入減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑痛藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑加用利尿劑增加鉀排泄加用利尿劑增加鉀排泄 嚴重高鉀血癥（血鉀嚴重高鉀血癥（血鉀6mmol/L6mmol/L）應考慮采取血液凈化治療應考慮采取血液凈化治療10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 胰島素胰島素+50%+50%葡萄糖滴注葡萄糖滴注吸入大劑量吸入大劑量22受體激動劑受體激動劑碳酸氫鈉，碳酸氫鈉，3030分鐘內(nèi)

10、起效分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰在急性或慢性腎衰, ,尤其有高分解代謝或組織損傷尤其有高分解代謝或組織損傷時時, ,血鉀血鉀5.0mmol/L5.0mmol/L即應開始排鉀治療即應開始排鉀治療 結(jié)腸炎結(jié)腸炎(?)(?)、糖尿病伴腎功能不全并、糖尿病伴腎功能不全并發(fā)腸道功能紊亂發(fā)腸道功能紊亂(?)(?)、急性胃腸炎、急性胃腸炎(?)(?) 重度高滲性脫水伴失液性休克、低鉀重度高滲性脫水伴失液性休克、低鉀血癥、代謝性酸中毒、淺昏迷血癥、代謝性酸中毒、淺昏迷 處理原則：補水、補鉀、補能量處理原則：補水、補鉀、補能量代酸代酸代堿代堿呼酸呼酸呼堿呼堿代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性

11、堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化 病因病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排急性腎功能衰竭：排H H+ +過程受阻過程受阻高氯性酸中毒高氯性酸中毒機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺機體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺定義定義：代謝性酸中毒是指細胞外液：代謝性酸中毒是指細胞外液H+H+濃度增加和（或）濃度增加和（或）HCOHCO3 3- -丟失而引起的以血漿丟失而引起的以血漿HCOHCO3 3- -減少為特征的酸堿平衡減少為特征的酸堿平衡紊亂紊亂加深加快加深加快(50(50

12、次次/ /分），呼吸有力分），呼吸有力，呼氣中帶酮味，呼氣中帶酮味( (的表現(xiàn)的表現(xiàn)) )面潮紅，心率加快，血壓偏低面潮紅，心率加快，血壓偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡動脈血氣分析動脈血氣分析pHpH（ 7.357.35）HCOHCO3 3- - PaCOPaCO2 2 正常或正?；蜉p度輕度血清鉀血清鉀尿尿pH 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 補充補充HCOHCO3 3- - 補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低補堿時注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生血鈣發(fā)生H H+ +丟失過多丟失過多持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓持續(xù)性嘔吐、長期胃腸減壓 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 H+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移藥藥 物物低血鉀性堿中毒低血鉀性堿中

13、毒利尿劑利尿劑定義定義：代謝性堿中毒是指細胞外液堿增多或：代謝性堿中毒是指細胞外液堿增多或H+丟失而丟失而引起的以血漿引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型增多為特征的酸堿平衡紊亂類型變淺變慢變淺變慢譫妄、精神錯亂、嗜睡譫妄、精神錯亂、嗜睡 腱反射亢進、手足抽搐腱反射亢進、手足抽搐 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 糾正堿中毒糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補鉀低鉀性堿中毒：補鉀嚴重者：用精氨酸溶液嚴重者：用精氨酸溶液 處理并發(fā)癥：處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）低鉀、低鈣、脫水（低滲） 病因病因呼吸道梗阻呼吸道梗阻支氣管痙攣支氣管痙攣急性肺水腫急性

14、肺水腫呼吸機使用不當呼吸機使用不當定義定義：呼吸性酸中毒是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧：呼吸性酸中毒是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過多引起的以血漿化碳過多引起的以血漿H H2 2COCO3 3濃度原發(fā)性增高（濃度原發(fā)性增高（PaCOPaCO2 2升升高高 / / 失代償時失代償時pHpH值下降）為基本特征的酸堿平衡紊亂值下降）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。類型。治療原發(fā)病治療原發(fā)病保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢改善通氣功能改善通氣功能 病因病因：感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過度換氣人工呼吸機輔助呼吸時通氣過度人工呼吸機輔助呼吸時通氣過度定義定義：呼吸性堿中

15、毒是指肺通氣過度引起的以血漿：呼吸性堿中毒是指肺通氣過度引起的以血漿H H2 2COCO3 3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂腦缺氧：頭暈、意識障礙腦缺氧：頭暈、意識障礙呼吸：胸悶，呼吸急促呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感，神經(jīng)肌肉：手足、口周麻木感， 手足抽搐，肌腱反射亢進手足抽搐，肌腱反射亢進二重性混合型酸堿平衡紊亂：二重性混合型酸堿平衡紊亂：酸堿一致型又叫酸堿一致型又叫相加型相加型酸堿平衡紊亂，兩種酸酸堿平衡紊亂，兩種酸中毒或兩種堿中毒合并存在，使中毒或兩種堿中毒合并存在，使pHpH向同一方向向同一方向移動。移動。酸堿混合型又叫酸堿混合型

16、又叫相消型相消型酸堿平衡紊亂，是指一酸堿平衡紊亂，是指一種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使種酸中毒與一種堿中毒合并存在，使pHpH朝相反朝相反方向移動。方向移動。定義定義： 同時存在兩種或兩種以上的單純性酸堿同時存在兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂平衡紊亂稱混合型酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿失衡是臨床中經(jīng)常遇到的問題，水電解質(zhì)酸堿失衡是臨床中經(jīng)常遇到的問題，它可發(fā)生于任何疾病，是需要掌握的最基本的它可發(fā)生于任何疾病，是需要掌握的最基本的臨床知識。臨床知識。去除原因及誘因是其根本。去除原因及誘因是其根本。 患者男，患者男，7474歲。診斷慢性支氣管炎并阻歲。診斷慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫塞性肺氣腫2525年。年。3 3天前因受涼出現(xiàn)咳嗽、天前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳痰、氣喘，8 8小時前出現(xiàn)神志不清。小時前出現(xiàn)神志不清。 查體：口唇及四肢末梢發(fā)紺、球結(jié)膜水查體：口唇及四肢末梢發(fā)紺、球結(jié)膜水腫，雙側(cè)呼吸動度減弱，兩肺可聞