省神經(jīng)外科年會(huì)交流病例

1、1 患者，女性，患者，女性，4242歲，頭痛歲，頭痛1 1月，加重月，加重4 4天入院。天入院。反復(fù)詢問無外傷史。既往史等無特殊。反復(fù)詢問無外傷史。既往史等無特殊。 查體：血壓查體：血壓141/91mmHg141/91mmHg，余無明顯特殊，余無明顯特殊，GCS4-GCS4-5-65-6分。分。 輔助檢查：急診頭顱輔助檢查：急診頭顱CTCT：右側(cè)額顳頂部亞急性：右側(cè)額顳頂部亞急性硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)左偏，蛛網(wǎng)膜下腔出血可疑，硬膜下血腫，中線結(jié)構(gòu)左偏，蛛網(wǎng)膜下腔出血可疑，腦組織腫脹。入院相關(guān)化驗(yàn)檢查均特殊異常。腦組織腫脹。入院相關(guān)化驗(yàn)檢查均特殊異常。 診斷：右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜診斷

2、：右側(cè)額顳頂部慢性硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹。下腔出血，腦腫脹。 2第1天急診CT片：3入院第二天頭顱MRI：4病例一 入院第4天（月經(jīng)期過后）頭痛明顯加劇，難以忍受。局麻下行“鉆孔引流術(shù)”，手術(shù)順利，手術(shù)后頭痛癥狀立即好轉(zhuǎn)。術(shù)后第二天CT：病例一 術(shù)后40小時(shí)，因患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛幾乎消失，連續(xù)40小時(shí)引流量約27ml，術(shù)后第二天幾乎無新鮮引流液，予以拔除引流管。過程順利。 拔管后當(dāng)天晚上患者頭痛逐漸加劇，次日下午因頭痛難以忍受再次復(fù)查頭顱CT：硬膜下積液，中線偏移明顯。 病例一 當(dāng)天觀察，次日患者頭痛仍有加重，不斷地口服止痛片。再次復(fù)查CT：硬膜下積液增加。 再次局麻下手術(shù)“鉆

3、孔引流術(shù)”。術(shù)中觀察顱內(nèi)壓較高，流出液體幾乎全為淡黃色腦脊液。病例一 術(shù)后當(dāng)即復(fù)查頭顱CT：手術(shù)效果不完全滿意，但患者頭痛馬上得到緩解，不需服用止痛片。病例一 手術(shù)7天后拔管，但術(shù)后引流液很少，以至于考慮應(yīng)用尿激酶沖洗血腫腔。拔管后復(fù)查頭顱MRI及MRV。硬膜下血腫殘余，但中線基本居中。MRV無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。病例一 出院前CT復(fù)查：療效基本滿意，但仍有占位效應(yīng)，側(cè)腦室有受壓表現(xiàn)。 安全出院。病例一 問題：1.患者年齡不大，42歲，外傷不明確，發(fā)病機(jī)制？2.術(shù)后早期復(fù)發(fā)的原因？拔引流管的時(shí)機(jī)？復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫的處理？3.治療過程有沒有明顯缺陷？病例二病史介紹： 患者，男性，48歲，意識(shí)不清伴嘔

4、血10小時(shí)4月28日0：30入院神經(jīng)內(nèi)科。查體：生命體征尚穩(wěn)定，體溫36.7，Bp140/70mmHg，呼吸21次/分，脈搏79次/分。雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反射靈敏。四肢躁動(dòng)不合作，病理征未引出。 GCS1-2-4。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC21.45x109/L，N:91%。余無特殊。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，側(cè)腦室及三腦室擴(kuò)大。 診斷：左側(cè)后顱窩硬膜下血腫，小腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，急性腦積水13病例二治療經(jīng)過： 入院后追問病史，患者在衛(wèi)生間摔倒。入院后8小時(shí)（9：36）復(fù)查頭顱CT：左側(cè)小腦挫傷，小腦硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積水。轉(zhuǎn)入ICU。10小時(shí)后神經(jīng)外科接手。建議手術(shù)，患

5、者家屬帶片子展轉(zhuǎn)其他醫(yī)院咨詢。入院14小時(shí)接受“腦室外引流術(shù)”，術(shù)后繼續(xù)ICU治療。術(shù)后次日（4.9，10：13）復(fù)查頭顱CT：無明顯改善，12：00再次手術(shù)“開顱血腫清除術(shù)”。術(shù)后病情迅速得到緩解。5月3日基本清醒，能指令動(dòng)作。5月5日（1周）轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房。5月6日因痰不能咳出行“氣管切開術(shù)”。5月8日夾閉腦室引流管24小時(shí)復(fù)查頭顱CT后拔除。151617病例二5月9日下午（住院11天）拔管第二天，患者突然昏迷不醒。復(fù)查頭顱CT：急性腦積水。急診再次行“左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)”。術(shù)后患者逐漸轉(zhuǎn)清醒，手術(shù)效果滿意。5月16日查出腦脊液培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌（+）（污染？）5月26日（第二次外引流手

6、術(shù)后16天）反復(fù)腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng)無炎癥表現(xiàn)?；颊咭呀?jīng)基本清醒，簡單合作，主動(dòng)抓持物品，試夾管24小時(shí)無變化。予以拔除腦室引流管（患者反復(fù)置管腰大池引流，可以少量取樣，但均無腦脊液流出）。192021病例二5月26日當(dāng)晚（入院28天）患者昏迷，復(fù)查頭顱CT：腦積水加重。再次行“腦室外引流術(shù)（第三次）”。術(shù)后患者又逐漸清醒。6月6日能正確按指令動(dòng)作。但是腦室外引流管自此不能試夾閉，一夾即昏迷，開放就清醒。23病例二腦室外引流管不能拔除，腰大池又沒有作用，腦脊液清亮，但腦脊液常規(guī)潘氏試驗(yàn)（+），白細(xì)胞20個(gè)。怎么辦？轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療？6月17日局麻下繼續(xù)行“右側(cè)側(cè)腦室Ommaya置入術(shù)”，利

7、用Ommaya穿刺并拔除左側(cè)側(cè)腦室引流管。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。6月22日再次轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科。6月27日上午撤除Ommaya穿刺針。下午即出現(xiàn)意識(shí)障礙。重新穿刺后神志清。引流量需要300ml/24小時(shí)左右效果最佳。25病例二 不能無限期穿刺Ommaya，怎么辦？轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院？7月21日（住院85天，Ommaya放置34天）行“腦室腹腔分流術(shù)”，術(shù)后患者神志清，反應(yīng)良好。7月22日連續(xù)出現(xiàn)2次癲癇大發(fā)作，但發(fā)作后神志清，能配合動(dòng)作。7月24日，患者突然昏迷不醒，血壓下降，心率變慢，雙瞳散大固定。復(fù)查頭顱CT：腦積水。重新穿刺Ommaya囊，壓力達(dá)到400mm水柱。生命體征逐漸穩(wěn)定，但仍然昏迷不醒。當(dāng)晚行“分流管探查”，腦室端分流閥堵塞，予以重新更換。但患者自此不再蘇醒，瞳孔