血液透析的血管通路

1、血液透析的血管通路血液透析的血管通路血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 排泄對肌體有害的代謝產(chǎn)物排泄對肌體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素產(chǎn)生促紅素影響影響CaCa在骨胳上的沉積在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能血管通路血管通路 腎功能衰竭的病人在進行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血

2、液通路。通過血管通路，經(jīng)過透析機和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。血管通路血管通路 隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問題成為長期血液透析的最主要問題之一。血液凈化通路的標準血液凈化通路的標準血流量充分血流量充分：透析血流量透析血流量200300ml/min， 自然流量自然流量 500800ml/min安全：安全：術(shù)中及術(shù)后安全，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低術(shù)中及術(shù)后安全，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低迅速

3、：迅速：尤其指臨時性血液通路尤其指臨時性血液通路不浪費血管不浪費血管：動靜脈外瘺被淘汰，減少動靜脈動靜脈外瘺被淘汰，減少動靜脈 直接穿刺及鎖骨下靜脈插管直接穿刺及鎖骨下靜脈插管1.2.3. 4.血液凈化通路的標準血液凈化通路的標準長期通暢率高長期通暢率高:尤指永久性血液通路尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動盡量不影響病人活動皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位皮下動靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.前言前言血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類臨時性血管通路臨時性血管通路長期性血管通路長期性血管通路血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類1臨時性血管通路（急診血管通路）臨時性血管通路（急診血管

4、通路）長久性血管通路（慢性血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路腹膜透析通路1.2.3.中心靜脈置管部位中心靜脈置管部位橈動靜脈內(nèi)瘺示意圖腹膜透析示意圖血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類2臨臨時時性性血血管管通通路路動靜脈直接穿刺動靜脈直接穿刺中心靜脈留置導管中心靜脈留置導管動靜脈外瘺動靜脈外瘺股靜脈股靜脈足背動脈足背動脈撓動脈撓動脈股靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類3長長久久性性血血管管通通路路自身動靜脈內(nèi)瘺自身動靜脈內(nèi)瘺血管移植血管移植長久性中心靜脈長久性中心靜脈留置導管留置導管生生物物性性非非生生物物性性自體大隱自體大隱V

5、臍臍V尸體動脈尸體動脈PTFE血管血管(聚四氟乙烯）聚四氟乙烯）前言前言血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類臨時性血管通路臨時性血管通路長期性血管通路長期性血管通路動靜脈直接穿刺動靜脈直接穿刺缺點缺點1. 血腫血腫 2. 血流量不足血流量不足 3. 血管破壞血管破壞 4. 疼痛疼痛優(yōu)點優(yōu)點1. 迅速迅速2. 簡單簡單 1. 急性中毒急性中毒 2. 急性心衰急性心衰 3. 急性高血鉀急性高血鉀適應(yīng)癥適應(yīng)癥C 長期通路長期通路D 病人舒適病人舒適C 易于插入易于插入C 良好的血流條件良好的血流條件D 扭結(jié)扭結(jié)D 感染感染股靜脈（緊急通路）股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸靜脈頸靜脈C 易于

6、插入易于插入D 狹窄狹窄D扭結(jié)扭結(jié)中心靜脈置管中心靜脈置管臨時血管通路置管適應(yīng)癥臨時血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3. 4.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析腹透、腎移植患者因病情需要的臨時透析其他原因需臨時血液凈化治療其他原因需臨時血液凈化治療5.6.7.臨時血管通路置管適應(yīng)癥臨時血管通路置管適應(yīng)癥穿刺針導絲雙

7、腔管擴皮器器材及藥物器材及藥物 優(yōu)點優(yōu)點血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機會少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長時頸部易于清潔，不易感染，可較長時間保持間保持并發(fā)癥較少且相對容易處理并發(fā)癥較少且相對容易處理 優(yōu)點優(yōu)點穿刺時對體位要求較高穿刺時對體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動不夠美觀、影響頭部活動并發(fā)癥少且容易處理并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管導管易折，且不易固定導管易折，且不易固定易誤穿入股動脈易誤穿入股動脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時間短高，保留

8、時間短并發(fā)癥較少且相對容易處理并發(fā)癥較少且相對容易處理 優(yōu)點優(yōu)點操作簡單、安全操作簡單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動配合及不能搬動的病人不能主動配合及不能搬動的病人肢體活動相對受限肢體活動相對受限 缺點缺點經(jīng)皮股靜脈置管經(jīng)皮股靜脈置管經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥嚴重穿刺技術(shù)難度較高穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對容易處理并發(fā)癥較少且相對容易處理 優(yōu)點優(yōu)點不易感染，可較長時間保持不易感染，可較長時間保持活動不受限，易于固定，不外露，活動不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好患者耐受性好 缺點缺點血流量較高血流量較高前言前言血液凈化通

9、路的分類血液凈化通路的分類臨時性血管通路臨時性血管通路長期性血管通路長期性血管通路中心靜脈長期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長時間成熟（擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長時間成熟（6周）周）的患者的患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路過渡，可選擇長期導管作為血管通路1.2.3. 4.心功能較差不能耐受動靜脈

10、內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預(yù)期生命有限的患者合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患，預(yù)期生命有限的患者5.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者不能配合，不能平臥患者有嚴重出血傾向患者有嚴重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如1.2.3. 4.預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史5.擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長期導管擬行腎移植手術(shù)

11、患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長期導管 6.自體動靜脈內(nèi)瘺定義自體動靜脈內(nèi)瘺定義 自體動靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機會，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時間最長的血管通路 動靜脈內(nèi)瘺的要求動靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量、血流量200ml/min5、有盡可能長的使用壽命、有盡可能長的使用壽命6、局麻下手術(shù)簡單迅速、局麻下手術(shù)簡單迅速內(nèi)瘺通路的建立時機內(nèi)瘺通路的建立時機

12、非糖尿病患者非糖尿病患者Ccr6mg/dl 糖尿病患者糖尿病患者Ccr4mg/dl 預(yù)計預(yù)計1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者 新建立的自體新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時間最少內(nèi)瘺成熟時間最少1個月，最好個月，最好34個月個月后再開始使用后再開始使用 1.2.3. 4.不準備做自體不準備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當在內(nèi)瘺應(yīng)當在開始血液透析前開始血液透析前36周置入周置入 5.適應(yīng)癥適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超濾治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超

13、濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者1.2.3. 4.腎移植失功，需行血液透析治療者腎移植失功，需行血液透析治療者5.禁忌癥禁忌癥Allen試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致術(shù)試驗陽性，尺動脈與橈動脈的交通支閉塞，會導致術(shù)后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌后手掌動脈弓缺血，此時用橈動脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基

14、礎(chǔ)心臟病，對內(nèi)瘺短路導致的心臟輸有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對內(nèi)瘺短路導致的心臟輸出量增加難以耐受的患者出量增加難以耐受的患者1.2.3. 4.意識障礙不能配合手術(shù)者意識障礙不能配合手術(shù)者5.術(shù)前護理術(shù)前護理常規(guī)護理常規(guī)護理患者入院后認患者入院后認真做好入院宣真做好入院宣教及評估，同教及評估，同時做好動靜脈時做好動靜脈瘺的相關(guān)知識瘺的相關(guān)知識宣教，協(xié)助做宣教，協(xié)助做好術(shù)前準備好術(shù)前準備內(nèi)瘺肢體的護理內(nèi)瘺肢體的護理保持造瘺側(cè)肢體皮膚保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前的完整清潔，術(shù)前2 2周內(nèi)停止對要行造瘺周內(nèi)停止對要行造瘺手術(shù)的肢體測量血壓手術(shù)的肢體測量血壓及血管穿刺，以保護及血管穿刺，以保護

15、血管。另外，要避免血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成外傷，以利于手術(shù)成功功。心理護理心理護理慢性腎衰竭病人病程長，慢性腎衰竭病人病程長，一般都受盡疾病折磨，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之情緒悲觀、消極，加之對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心懼、緊張，因此做好心理護理非常重要。必要理護理非常重要。必要時可請已進行血液透析時可請已進行血液透析病人進行現(xiàn)身說法，以病人進行現(xiàn)身說法，以消除病人不必要的緊張消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。情緒，取得其合作。血管選擇標準血管選擇標準 靜脈靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋

16、內(nèi)瘺的靜脈用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈3mm靜脈直徑靜脈直徑2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞 動脈動脈掌動脈弓血流通暢掌動脈弓血流通暢動脈直徑動脈直徑2.0mm雙側(cè)上肢動脈壓差雙側(cè)上肢動脈壓差2.66kpa 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、每天檢查動靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫、血管雜音，有異常及時

17、處理。7、術(shù)后約1014天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)內(nèi)瘺血管的早期干預(yù) 避免各種縮血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季節(jié)更換時注意保暖。 出 汗：避免脫水過多、低血糖等。 低血壓：提高膠體滲透壓，隨時調(diào)整降壓 藥。 疼 痛：避免劇烈運動、外力撞擊。 壓 迫：衣服寬松，睡姿正確。 術(shù)后2小時：傷口無滲血、無感染，輕抬前 臂做上舉運動50次，每2小時重復(fù)一次。 術(shù)后24小時：前臂與上臂呈60度上下輕擺動，做輕微運動100次，每2小時重復(fù)一次 術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動，做握拳運動200次，每4小時重復(fù)一次，必要時間斷阻斷血管，促進“

18、瘺”的成熟。“健瘺操健瘺操”培訓方法培訓方法 成功的動靜脈內(nèi)瘺成功的動靜脈內(nèi)瘺 手摸到動靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫”。 動靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗牭酱蚶讟拥穆曇?，也即稱為“血管雜音”。 動靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。 動靜脈內(nèi)瘺失功的原因 健康因素： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。 動靜脈內(nèi)瘺失功的原因 動靜脈內(nèi)瘺維護不當： *血容量不足，低血壓導致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞 *穿刺后長時間或長強度壓迫止血造成血流阻斷 *過早使用內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞 3，出血4，感染5，假性動脈瘤發(fā)生血腫的處理方法發(fā)生血腫的處理方法 常為吻合口穿刺點周圍滲血或皮下血腫。 壓迫 一旦出血立即在腫脹處進行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時后濕熱敷。 通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。發(fā)生血栓的表現(xiàn)發(fā)生血栓的表現(xiàn)