血液透析的血管通路

1、血液透析的血管通路血液透析的血管通路血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與血透是能代替部分腎功能，清除血液中有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)與維維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 排泄對(duì)肌體有害的代謝產(chǎn)物排泄對(duì)肌體有害的代謝產(chǎn)物維持水代謝平衡維持水代謝平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境酸堿度的平衡協(xié)助維持血壓協(xié)助維持血壓產(chǎn)生促紅素產(chǎn)生促紅素影響影響CaCa在骨胳上的沉積在骨胳上的沉積維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡維持人體內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)的平衡血液透析可替代腎臟的部分功能血管通路血管通路 腎功能衰竭的病人在進(jìn)行血液透析前，首先要建立一條血管通路，又稱血

2、液通路。通過血管通路，經(jīng)過透析機(jī)和透析器的處理，將體內(nèi)多余的水分、電解質(zhì)及毒素清除出去，將接近正常成分的血液通過這條通路送回體內(nèi)。血管通路血管通路 隨著醫(yī)療條件和醫(yī)保制度的改善，血液透析患者數(shù)逐漸增加，患者的生存期不斷延長，許多單位10年以上的血液透析患者數(shù)已經(jīng)達(dá)到50%以上，而且糖尿病發(fā)病率不斷增加，使得血液透析患者的血管通路問題成為長期血液透析的最主要問題之一。血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)血流量充分血流量充分：透析血流量透析血流量200300ml/min， 自然流量自然流量 500800ml/min安全：安全：術(shù)中及術(shù)后安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低術(shù)中及術(shù)后安全，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低迅速

3、：迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路尤其指臨時(shí)性血液通路不浪費(fèi)血管不浪費(fèi)血管：動(dòng)靜脈外瘺被淘汰，減少動(dòng)靜脈動(dòng)靜脈外瘺被淘汰，減少動(dòng)靜脈 直接穿刺及鎖骨下靜脈插管直接穿刺及鎖骨下靜脈插管1.2.3. 4.血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)血液凈化通路的標(biāo)準(zhǔn)長期通暢率高長期通暢率高:尤指永久性血液通路尤指永久性血液通路盡量不影響病人活動(dòng)盡量不影響病人活動(dòng)皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位5.6.7.前言前言血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通路長期性血管通路長期性血管通路血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類1臨時(shí)性血管通路（急診血管通路）臨時(shí)性血管通路（急診血管

4、通路）長久性血管通路（慢性血管通路）長久性血管通路（慢性血管通路）腹膜透析通路腹膜透析通路1.2.3.中心靜脈置管部位中心靜脈置管部位橈動(dòng)靜脈內(nèi)瘺示意圖腹膜透析示意圖血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類2臨臨時(shí)時(shí)性性血血管管通通路路動(dòng)靜脈直接穿刺動(dòng)靜脈直接穿刺中心靜脈留置導(dǎo)管中心靜脈留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈外瘺股靜脈股靜脈足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈撓動(dòng)脈撓動(dòng)脈股靜脈股靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類3長長久久性性血血管管通通路路自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管移植血管移植長久性中心靜脈長久性中心靜脈留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管生生物物性性非非生生物物性性自體大隱自體大隱V

5、臍臍V尸體動(dòng)脈尸體動(dòng)脈PTFE血管血管(聚四氟乙烯）聚四氟乙烯）前言前言血液凈化通路的分類血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通路長期性血管通路長期性血管通路動(dòng)靜脈直接穿刺動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)缺點(diǎn)1. 血腫血腫 2. 血流量不足血流量不足 3. 血管破壞血管破壞 4. 疼痛疼痛優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1. 迅速迅速2. 簡單簡單 1. 急性中毒急性中毒 2. 急性心衰急性心衰 3. 急性高血鉀急性高血鉀適應(yīng)癥適應(yīng)癥C 長期通路長期通路D 病人舒適病人舒適C 易于插入易于插入C 良好的血流條件良好的血流條件D 扭結(jié)扭結(jié)D 感染感染股靜脈（緊急通路）股靜脈（緊急通路）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸靜脈頸靜脈C 易于

6、插入易于插入D 狹窄狹窄D扭結(jié)扭結(jié)中心靜脈置管中心靜脈置管臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥有透析指證的急性腎損傷有透析指證的急性腎損傷急性藥物或毒物中毒需透析治療急性藥物或毒物中毒需透析治療有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上腎功能急性加重內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者1.2.3. 4.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析腹透、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)透析其他原因需臨時(shí)血液凈化治療其他原因需臨時(shí)血液凈化治療5.6.7.臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥臨時(shí)血管通路置管適應(yīng)癥穿刺針導(dǎo)絲雙

7、腔管擴(kuò)皮器器材及藥物器材及藥物 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸內(nèi)靜脈壓力較低，容易壓迫止血頸部易于清潔，不易感染，可較長時(shí)頸部易于清潔，不易感染，可較長時(shí)間保持間保持并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高穿刺時(shí)對(duì)體位要求較高不夠美觀、影響頭部活動(dòng)不夠美觀、影響頭部活動(dòng)并發(fā)癥少且容易處理并發(fā)癥少且容易處理經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管易折，且不易固定導(dǎo)管易折，且不易固定易誤穿入股動(dòng)脈易誤穿入股動(dòng)脈鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較鄰近外陰、肛門，易污染，感染率較高，保留時(shí)間短高，保留

8、時(shí)間短并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)操作簡單、安全操作簡單、安全適用于需緊急搶救，神志不清、適用于需緊急搶救，神志不清、不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人不能主動(dòng)配合及不能搬動(dòng)的病人肢體活動(dòng)相對(duì)受限肢體活動(dòng)相對(duì)受限 缺點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)皮股靜脈置管經(jīng)皮股靜脈置管經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管經(jīng)皮鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重穿刺技術(shù)難度較高穿刺技術(shù)難度較高并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理并發(fā)癥較少且相對(duì)容易處理 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)不易感染，可較長時(shí)間保持不易感染，可較長時(shí)間保持活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，活動(dòng)不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好患者耐受性好 缺點(diǎn)缺點(diǎn)血流量較高血流量較高前言前言血液凈化通

9、路的分類血液凈化通路的分類臨時(shí)性血管通路臨時(shí)性血管通路長期性血管通路長期性血管通路中心靜脈長期置管適應(yīng)癥肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析肢體血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，且不適合腹膜透析的患者的患者擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長時(shí)間成熟（擬行或已行內(nèi)瘺成形術(shù)，但需較長時(shí)間成熟（6周）周）的患者的患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，用血液透析過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路過渡，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路1.2.3. 4.心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈

10、內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或心功能較差不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流的患者病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者5.禁忌癥置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤置管部位皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤患者不能配合，不能平臥患者不能配合，不能平臥患者有嚴(yán)重出血傾向患者有嚴(yán)重出血傾向患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如1.2.3. 4.預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史預(yù)定血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史5.擬行腎移植手術(shù)患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長期導(dǎo)管擬行腎移植手術(shù)

11、患者，禁在術(shù)側(cè)股靜脈留置長期導(dǎo)管 6.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺定義 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是在皮下將動(dòng)靜脈直接吻合，沒有皮膚外露部分，減少了感染機(jī)會(huì)，血栓形成的發(fā)生率低，每次穿刺后也不需要結(jié)扎血管，成為維持性透析患者最安全，使用時(shí)間最長的血管通路 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的要求3、足夠長度，以便于行雙針穿刺、足夠長度，以便于行雙針穿刺2、血管口徑足夠大，以便穿刺、血管口徑足夠大，以便穿刺4、感染和血栓等并發(fā)癥少、感染和血栓等并發(fā)癥少1、血流量、血流量200ml/min5、有盡可能長的使用壽命、有盡可能長的使用壽命6、局麻下手術(shù)簡單迅速、局麻下手術(shù)簡單迅速內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)內(nèi)瘺通路的建立時(shí)機(jī)

12、非糖尿病患者非糖尿病患者Ccr6mg/dl 糖尿病患者糖尿病患者Ccr4mg/dl 預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)1年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者年內(nèi)需透析慢性腎臟病患者 新建立的自體新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好個(gè)月，最好34個(gè)月個(gè)月后再開始使用后再開始使用 1.2.3. 4.不準(zhǔn)備做自體不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開始血液透析前開始血液透析前36周置入周置入 5.適應(yīng)癥適應(yīng)癥慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者慢性腎衰竭需長期行血液透析治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超濾治療的患者糖尿病腎病患者少尿或無尿，需長期單純超

13、濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者頑固性心衰，需長期單純超濾治療的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者腹膜透析失敗，需改為血液透析的患者1.2.3. 4.腎移植失功，需行血液透析治療者腎移植失功，需行血液透析治療者5.禁忌癥禁忌癥Allen試驗(yàn)陽性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)試驗(yàn)陽性，尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的交通支閉塞，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌后手掌動(dòng)脈弓缺血，此時(shí)用橈動(dòng)脈做內(nèi)瘺行端端吻合是禁忌術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷術(shù)區(qū)部位皮膚存在感染，大面積燒傷患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向患者有明顯凝血功能障礙、出血傾向有心衰、心律失常等基

14、礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸有心衰、心律失常等基礎(chǔ)心臟病，對(duì)內(nèi)瘺短路導(dǎo)致的心臟輸出量增加難以耐受的患者出量增加難以耐受的患者1.2.3. 4.意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者意識(shí)障礙不能配合手術(shù)者5.術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理患者入院后認(rèn)患者入院后認(rèn)真做好入院宣真做好入院宣教及評(píng)估，同教及評(píng)估，同時(shí)做好動(dòng)靜脈時(shí)做好動(dòng)靜脈瘺的相關(guān)知識(shí)瘺的相關(guān)知識(shí)宣教，協(xié)助做宣教，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備好術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺肢體的護(hù)理內(nèi)瘺肢體的護(hù)理保持造瘺側(cè)肢體皮膚保持造瘺側(cè)肢體皮膚的完整清潔，術(shù)前的完整清潔，術(shù)前2 2周內(nèi)停止對(duì)要行造瘺周內(nèi)停止對(duì)要行造瘺手術(shù)的肢體測量血壓手術(shù)的肢體測量血壓及血管穿刺，以保護(hù)及血管穿刺，以保護(hù)

15、血管。另外，要避免血管。另外，要避免外傷，以利于手術(shù)成外傷，以利于手術(shù)成功功。心理護(hù)理心理護(hù)理慢性腎衰竭病人病程長，慢性腎衰竭病人病程長，一般都受盡疾病折磨，一般都受盡疾病折磨，情緒悲觀、消極，加之情緒悲觀、消極，加之對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)存在恐懼、緊張，因此做好心懼、緊張，因此做好心理護(hù)理非常重要。必要理護(hù)理非常重要。必要時(shí)可請(qǐng)已進(jìn)行血液透析時(shí)可請(qǐng)已進(jìn)行血液透析病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，以病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，以消除病人不必要的緊張消除病人不必要的緊張情緒，取得其合作。情緒，取得其合作。血管選擇標(biāo)準(zhǔn)血管選擇標(biāo)準(zhǔn) 靜脈靜脈靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢靜脈沒有狹窄或阻塞，深靜脈通暢用于血管搭橋

16、內(nèi)瘺的靜脈用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈3mm靜脈直徑靜脈直徑2.5mm同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞同側(cè)中心靜脈沒有狹窄或阻塞 動(dòng)脈動(dòng)脈掌動(dòng)脈弓血流通暢掌動(dòng)脈弓血流通暢動(dòng)脈直徑動(dòng)脈直徑2.0mm雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差雙側(cè)上肢動(dòng)脈壓差2.66kpa 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置。2、避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷的環(huán)境，衣袖寬松，包扎松緊適度，術(shù)側(cè)肢體勿受壓，有利于肢體血液回流。3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。4、注意觀察手術(shù)部位有無出血等異常。5、禁止在造瘺側(cè)肢體量血壓、輸血、輸液、采血等。6、每天檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫、血管雜音，有異常及時(shí)

17、處理。7、術(shù)后約1014天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開始試用。內(nèi)瘺血管的早期干預(yù)內(nèi)瘺血管的早期干預(yù) 避免各種縮血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。 出 汗：避免脫水過多、低血糖等。 低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓 藥。 疼 痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。 壓 迫：衣服寬松，睡姿正確。 術(shù)后2小時(shí)：傷口無滲血、無感染，輕抬前 臂做上舉運(yùn)動(dòng)50次，每2小時(shí)重復(fù)一次。 術(shù)后24小時(shí)：前臂與上臂呈60度上下輕擺動(dòng)，做輕微運(yùn)動(dòng)100次，每2小時(shí)重復(fù)一次 術(shù)后10天：拆線后傷口愈合，前臂與上臂呈60度上下用力擺動(dòng)，做握拳運(yùn)動(dòng)200次，每4小時(shí)重復(fù)一次，必要時(shí)間斷阻斷血管，促進(jìn)“

18、瘺”的成熟?！敖’洸俳’洸佟迸嘤?xùn)方法培訓(xùn)方法 成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺有血液流動(dòng)的震顫，也即稱為“貓顫”。 動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音”。 動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因 健康因素： 由于糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、心臟病、感染、損傷、血粘度過高等諸多因素均可直接造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)： *血容量不足，低血壓導(dǎo)致血栓形成，內(nèi)瘺閉塞 *穿刺后長時(shí)間或長強(qiáng)度壓迫止血造成血流阻斷 *過早使用內(nèi)瘺的并發(fā)癥內(nèi)瘺的并發(fā)癥1，穿刺、壓迫不當(dāng)?shù)钠は卵[2，抗凝劑使用量不足、低 血壓造成的血管閉塞 3，出血4，感染5，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生血腫的處理方法發(fā)生血腫的處理方法 常為吻合口穿刺點(diǎn)周圍滲血或皮下血腫。 壓迫 一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后濕熱敷。 通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。發(fā)生血栓的表現(xiàn)發(fā)生血栓的表現(xiàn)