腦梗死護理查房課件

1、腦梗塞護理查房神經內科實習小組 2013-8-28腦梗死護理查房腦梗死的概述腦梗死的概述 腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現(xiàn)。 腦梗死護理查房腦梗死的分類及病因(一)非栓塞性腦梗死的病因有： 1動脈硬化癥在動脈血管壁內，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓。 2動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細胞增

2、多癥等易發(fā)生血栓。 5機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 腦梗死護理查房(二)栓塞性的腦梗死的病因常是血流帶進顱內的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎上。病變的內膜上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。腦梗死的分類及病因腦

3、梗死護理查房臨床表現(xiàn)腦梗死的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦梗死護理查房病例病例基本資料：患者何德義，男性，年齡59歲，原籍四川省南充，已婚已育。主訴：被發(fā)現(xiàn)左側肢體無力4小時生活情況：生于原籍，來深探親，無吸血蟲疫水接觸史，既往長期飲酒，吸煙，每天2包，否認性病及冶游史。社會因素：子女健康，有家人陪護腦梗死護理查房現(xiàn)病史患者于8月14日上午7時被家人發(fā)現(xiàn)躺在地上，左側肢體不能活動，語言含糊難辨，無肢體抽搐

4、，無二便失禁，無神志喪失。 于當天6時急送我院查頭顱CT未見明顯異常，無嘔吐，無肢體抽搐，肢體無力為持續(xù)性，為進一步治療收入我科，于11時擬“右側大腦半球大面積梗死”平車送入科室。腦梗死護理查房查體： T：36.5、P：60次/分、R；19次/分、BP：135/82mmHg。神志嗜睡，構音欠佳，雙眼向右側凝視，左側鼻唇溝稍淺，左側肢肌力-級，右側肢肌力級。無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾，無頭痛，無腹痛腹瀉，胃納差一般，二便通常，睡眠尚可。入院后醫(yī)囑予級護理，3升/分鼻塞給氧，低鹽低脂飲食，給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)清除氧自由基、脫水降顱內壓等對癥治療?，F(xiàn)病史腦梗死護理查房既往史過去史

5、：既往否認高血壓病史，否認冠心病、中風。否認藥物食物過敏史，無肝炎結核等傳染病史，否認外傷史、手術史。個人史：生于原籍，來深探親。既往長期飲酒、吸煙，每天2包，否認性病及冶游史?；橐鍪罚阂鸦橐延?，子女健康家族史：否認家族內類似病史。否認遺傳史。腦梗死護理查房客觀資料2013-8-14，顱腦CT，腦實質未見異常密度影，腦室系統(tǒng)未見增寬。2013-8-15，心臟超聲診斷檢查，提示主動脈硬化，左室舒張功能減低，左室整體收縮功能正常；頸部血管超聲診斷，提示右側頸動脈分叉粥樣硬化形成，未見明顯管腔狹窄。2013-8-16，四肢超聲診斷檢查提示右側股動脈粥樣硬化斑塊形成，未見其他明顯異常2013-8-20

6、，顱腦CT，右側額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)見大片低密度區(qū)，梗塞區(qū)密度更低，占位效應較前片明顯。2013-8-23，心內科會診，心電圖提示心律為竇性心律過緩伴不齊；偶發(fā)性室上性早搏。腦梗死護理查房實驗室檢查2013-8-14，血液檢查免疫檢查提示VitB12；生化檢查提示同型半胱氨酸。2013-8-18，血液檢查提示血鉀偏低，乳酸激酶，乳酸脫氫酶。腦梗死護理查房主要護理診斷主要護理診斷1.軀體移動障礙2.調節(jié)顱內壓能力下降3.低效型呼吸型態(tài)4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量5.皮膚完整性受損的危險6.便秘7.知識缺乏腦梗死護理查房1.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關預期目標：病人軀體活動能力增強護理

7、措施： 1：心理護理，提供有關疾病治療、預防、預后的可靠消息，關心尊重病人，指導病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；2：生活護理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導病人學會早晚用溫水全身擦拭，促進患肢血液循環(huán)；腦梗死護理查房1.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關3：用藥護理，嚴格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，同時嚴密監(jiān)測血壓變化； 4：康復護理，與病人及家屬共同制定康復訓練計劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性，指導病人早期進行肢體的被動主動運動。鼓勵病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運動，并輔以

8、理療按摩，促進肢體肌力恢復腦梗死護理查房2.調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現(xiàn)護理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)腦梗死護理查房3.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善護理措施：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，

9、注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予沐舒坦抗炎祛痰治療。腦梗死護理查房4.營養(yǎng)失調；與機體需要，疾病消耗有關營養(yǎng)失調；與機體需要，疾病消耗有關預期目標預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施：1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供多種維生素、果汁。3.監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況。腦梗死護理查房5.知識缺乏，與缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識有關。預期目標：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關知識。護理措施：向病人及家屬講解疾病的相關知識，指導病人學會自我心理調節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水。腦梗死護理查房6.便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護理措施：1）行順時針腹部按摩。2）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。3）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。腦梗死護理查房7.皮膚完整性受損的危險：與