強直性脊柱炎的診療經(jīng)驗課件

1、第一頁，共五十六頁。 與HLA-B27相關(guān)的慢性炎癥性疾病(jbng) 通常早期累及骶髂關(guān)節(jié) 以后可累及脊柱關(guān)節(jié) 外周關(guān)節(jié)可以累及 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第二頁，共五十六頁。第三頁，共五十六頁。1. 骨骼(gg)表現(xiàn)腰背痛/不適,夜間痛， 晨僵胸痛附著點病關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)最常見，尤其是JAS。 膝關(guān)節(jié)也可受累骨質(zhì)疏松：AS早期就有骨量減少第四頁，共五十六頁。2. 骨骼外表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎心血管疾病肺部疾病腎臟損害：并發(fā)(bngf)IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)損害第五頁，共五十六頁。 “4”字試驗（+），SIJ壓痛 腰椎活動度下降(xijing) 胸廓活動度受限 指地距增加 枕墻距增加第六頁，共五十六頁。第七頁，

2、共五十六頁。第八頁，共五十六頁。第九頁，共五十六頁。bHLA-B27(+)bRF(-)bESR CRPbIg 第十頁，共五十六頁。b X-rayb CTb MRI第十一頁，共五十六頁。第十二頁，共五十六頁。第十三頁，共五十六頁。第十四頁，共五十六頁。第十五頁，共五十六頁。T1 ：雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍的骨皮質(zhì)不規(guī)整，凹凸不平，軟骨線影扭曲，部分中斷。T2：雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍的骨皮質(zhì)不規(guī)整，關(guān)節(jié)軟骨部分中斷，扭曲。骶骨及左側(cè)髂骨骨髓( su)呈現(xiàn)不均勻的高信號。第十六頁，共五十六頁。壓脂：骶骨無明顯高信號，信號均勻。結(jié)合T2，提示(tsh)骨髓脂肪沉積。第十七頁，共五十六頁。增強：L3Fenh（100）； Tm

3、ax（9.82min）； Senh（10.18min）輕度(qn d)強化第十八頁，共五十六頁。第十九頁，共五十六頁。 本病的診斷標準：本病的診斷標準：1. 1961年的羅馬標準。2. 1966年修訂的紐約標準，則要求具有(jyu)肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎，方可診斷AS。3. 19841984年年van der Linden van der Linden 等的修改紐約等的修改紐約標準，仍要求具備肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)標準，仍要求具備肯定的放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎節(jié)炎。第二十頁，共五十六頁。至少3月的腰背痛，休息加重，活動減輕腰椎前曲和側(cè)彎受限胸廓活動度比同齡同性別正常人減低(jind)雙側(cè)SIJ炎 2-4級

4、單側(cè)SIJ炎 3-4級 明確的AS:單側(cè)SIJ炎 3或4級, 或雙側(cè)SIJ炎 2-4級，加上任何臨床標準第二十一頁，共五十六頁。 早期(zoq)診斷骶髂關(guān)節(jié)炎是早期(zoq)診斷強直性脊柱炎的關(guān)鍵第二十二頁，共五十六頁。 1.X線診斷(zhndun) 2.CT診斷 3.MR診斷 4.病理診斷第二十三頁，共五十六頁。 密度分辨力較低，加以周圍其它組織結(jié)構(gòu)的影響，還有讀片者主觀因素所致(su zh)誤差，對I級、II級SIJ炎易漏診，對SIJ炎的早期診斷意義有限。 第二十四頁，共五十六頁。 CT能避免重疊干擾，有分辨力高，層面干擾少，能發(fā)現(xiàn)比較微小的病變，CT出現(xiàn)異常已意味著關(guān)節(jié)(gunji)結(jié)構(gòu)

5、已出現(xiàn)形態(tài)改變，并非真正意義上的“早期”。第二十五頁，共五十六頁。 MRI通過利用不同的成像序列能夠顯示(xinsh)關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)旁骨髓水腫、骨質(zhì)硬化或脂肪沉積等，故可以有效地評價關(guān)節(jié)的情況，有利于早期診斷SIJ炎。 第二十六頁，共五十六頁。 病理學(xué)檢查能在關(guān)節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變之前(zhqin)，觀察到軟骨和其他結(jié)構(gòu)是否存在病變，是最可靠的診斷手段。 第二十七頁，共五十六頁。第二十八頁，共五十六頁。第二十九頁，共五十六頁。第三十頁，共五十六頁。第三十一頁，共五十六頁。第三十二頁，共五十六頁。第三十三頁，共五十六頁。第三十四頁，共五十六頁。 SIJ炎的病理表現(xiàn)主要為軟骨變性、破壞，軟骨下骨

6、板破壞，血管翳形成和炎癥細胞浸潤，滑膜炎及附著點炎等。 SIJ病理檢查能早期確診(quzhn)SIJ炎，有助于AS早期診斷和鑒別診斷。第三十五頁，共五十六頁。第三十六頁，共五十六頁。 AS最常見臨床癥狀為腰痛或不適，可放射至臀部、下肢，以至類似“坐骨神經(jīng)痛”。 但臨床上纖維肌痛、脊柱退行性疾患、以及(yj)腫瘤和其他臨床情況，常不易與之鑒別。第三十七頁，共五十六頁。 對疑似或不典型病例，B27的檢測大大增加了診斷的可能性。但不能作為AS的 “診斷性”、或“確診性”試驗(shyn)手段，更不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎的存在與否。 人群中10%以上存在腰痛癥狀，而B27陽性率約48%，AS的患病率僅2左右。

7、第三十八頁，共五十六頁。 uSpA：為某種脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，以后將發(fā)展為某種典型的疾病(jbng)；臨床表現(xiàn)沒有完全發(fā)生，即沒有發(fā)展為典型表現(xiàn)的某種脊柱關(guān)節(jié)病的挫頓型；不能分化為單種典型SpA的某種重迭綜合征；某種病因尚不明確、現(xiàn)在還未能定義、將來可以分類的脊柱關(guān)節(jié)病。 第三十九頁，共五十六頁。 Mau等對88例長期隨訪，10年后也只有59%表現(xiàn)典型強直性脊柱炎。由是可見，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量使病人得到早期診斷(zhndun)，但也應(yīng)避免“超前”診斷(zhndun)，以免病人從另一方面接受不適當(dāng)?shù)闹委煛?第四十頁，共五十六頁。 A. X線骨盆正位相仍不失為AS的基本放射學(xué)檢查手段 B. 不是所有

8、AS病人均需進行(jnxng)骶髂關(guān)節(jié)CT檢查 C. 了解骶髂關(guān)節(jié)CT的正常變異，除外其他可能引起CT異常表現(xiàn)的臨床情況 第四十一頁，共五十六頁。 D. MRI空間分辨力不如CT，如用于診斷，只在CT表現(xiàn)0級、級時才需要。對于估計炎癥活動性或療效評定(pngdng)及隨訪，動態(tài)MRI有X線平片和CT均不可及之優(yōu)勢。第四十二頁，共五十六頁。 MRI診斷早期骶髂關(guān)節(jié)炎雖具一定敏感性，但特異性不高。半數(shù)左右病理學(xué)檢查正常的病例，MRI檢查可能出現(xiàn)陽性結(jié)果。因此，臨床(ln chun)應(yīng)用時必須謹慎考慮。 _王慶文等王慶文等.磁共振成像對早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價磁共振成像對早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價值研究值

9、研究 中華風(fēng)濕病雜志.2006,10(7):385第四十三頁，共五十六頁。 眾所周知，迄今AS的診斷標準均不適合于本病的早期診斷。 骶髂關(guān)節(jié)組織病理學(xué)檢查，是達到(d do)此目的的最好手段。對于未分化脊柱關(guān)節(jié)病，病理學(xué)的診斷將更加令我們的臨床診斷有據(jù)可依，治療方向明確、決心增加。 第四十四頁，共五十六頁。 對疑似早期AS或uSpA患者，如果經(jīng)某種非甾體抗炎藥足量治療不能明顯改善癥狀，再改用其他1、2種非甾體抗炎藥治療仍不見效者，宜仔細(zx)與其他疾病鑒別，以免病人接受不必要的治療甚至貽誤病情。 第四十五頁，共五十六頁。 AS的診斷主要依據(jù)病史和體格檢查，最后(zuhu)根據(jù)是否有明確的骶髂

10、關(guān)節(jié)炎進行確診。 HLA-B27檢測結(jié)果只能增加診斷的可能性，不能作為診斷的依據(jù)。 uSpA不一定就是早期AS。 規(guī)范放射學(xué)檢查技術(shù)和診斷標準也很重要。第四十六頁，共五十六頁。第四十七頁，共五十六頁。第四十八頁，共五十六頁。VNSAIDsV改善病情藥 MTX，SASP，AZA，反應(yīng)停，萊芙米特等- 雷公藤多甙.帕夫林等生物制劑：TNF受體拮抗劑V激素V重視骨質(zhì)疏松(sh sn)問題V外科手術(shù)第四十九頁，共五十六頁。第五十頁，共五十六頁。第五十一頁，共五十六頁。第五十二頁，共五十六頁。第五十三頁，共五十六頁。第五十四頁，共五十六頁。第五十五頁，共五十六頁。強直性脊柱炎的診療經(jīng)驗內(nèi)容(nirng)總結(jié)強直性脊柱炎的診療經(jīng)驗 北京大學(xué)深圳醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 王慶文