醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書申 請 人：（蓋章）申請時間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱許可證有效期至年 月 日登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬 中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬村屬 其他 （ ）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì) 政府辦非營利性 非政府辦非營利性 營利性 （ ）服務(wù)對象 社會 部 境外人員 社會+境外 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： ：郵政編碼：法定代表人： 性別：男 女主要負(fù)責(zé)人： 性別：男 女出生年月： 專業(yè)：出生年月： 專業(yè)：職務(wù)： 職稱：職務(wù)： 職稱：最高學(xué)歷：最高學(xué)歷

2、：占地面積 M2建筑面積 M2其中業(yè)務(wù)用房面積 M2資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元注冊資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)： 牙科診椅數(shù)： 核準(zhǔn)的診療科目：人 員 情 況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師助理醫(yī)師中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)

3、理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教人 員 情 況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師助理醫(yī)師主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主行西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師

4、技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員其它人員高級職稱中級職稱無職稱工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：申請有效期延續(xù)的容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地 址：所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：床位（牙椅）：診 療 科 目：經(jīng) 營 性 質(zhì)：服 務(wù) 對 象：投 資 總 額：有效期延續(xù)至： 年 月 日上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)

5、助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用門診病人管理病房醫(yī)囑管理后勤管理住院病人管理藥品管理財(cái)務(wù)管理病案首頁管理營養(yǎng)膳食管理人事管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)科研項(xiàng)目管理其他審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 審 查 人 員意 見簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見簽字： 年 月 日 局 長 審 批簽字： 年 月 日核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證與歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期