《放射診療許可證》校驗申請表

1、放射診療許可證校驗申請表申請單位：_許可項目：_校驗項目：_申請日期：_十堰市衛(wèi)生和計劃生育委員會制單位負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系電話放射診療許可證號取得時間放射診療許可項目放射診療校驗項目放射診療許可證校 驗應(yīng)提交 的資料（一式兩份）1 1 放射診療許可校驗申請表2 2、放射診療許可校驗申請公函（以正式公函形式提交）3 3、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件4 4、有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件5 5、放射診療人員一覽表及人員變動情況說明6 6、在用放射診療設(shè)備情況一覽表7 7、本校驗期內(nèi)放射工作人員個人劑量監(jiān)測報告、健康檢查結(jié)果、 培訓(xùn)合格證明復(fù)印件8 8 工作場所年度防護(hù)檢測報告（一年內(nèi)）9 9、在

2、用 CTCT 等診斷設(shè)備有效的狀態(tài)檢測報告（兩年內(nèi)）1010、在用放射治療設(shè)備有效的狀態(tài)檢測報告（一年內(nèi)）1111 設(shè)備變更情況及新、改、擴建設(shè)項目放射防護(hù)驗收文書衛(wèi)生行政部門審查 意見經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生行政部門（簽章）年 月日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號裝置名稱型號生廠廠家設(shè)備編號主要參數(shù)安裝時間所在場所非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別甲級()乙級()丙級()密圭寸型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置裝置名稱型號生廠廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期放射診療

3、許可證校驗申請表（示范文本）申請單位：XXXX 醫(yī)院_許可項目放射治療、介入放射學(xué) 、X 射線影像診斷校驗項 目放射診療許可_申請 日期：_XX 年 XX 月 XX 日_湖北省衛(wèi)生和計劃生育委員會制單位XXXX 醫(yī)院負(fù)責(zé)人王紅地址武漢市 XX 區(qū) XX 路 XX 號聯(lián)系電話8765XXXX放射診療許可證號（鄂）衛(wèi)放證字（2010 ）第XX 號取得時間2010 年 X 月 X日放射診療許可項目放射治療、介入放射學(xué)、X 射線影像診斷放射診療校驗項目放射治療、介入放射學(xué)、X 射線影像診斷放射診療許可證校 驗應(yīng)提交 的資料（一式兩份）1 1 放射診療許可校驗申請表2 2、放射診療許可校驗申請公函（以正

4、式公函形式提交）3 3、放射診療許可證（正、副本）及復(fù)印件4 4、有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件5 5、放射診療人員一覽表及人員變動情況說明6 6、在用放射診療設(shè)備情況一覽表7 7、本校驗期內(nèi)放射工作人員個人劑量監(jiān)測報告、健康檢查結(jié)果、 培訓(xùn)合格證明復(fù)印件8 8 工作場所年度防護(hù)檢測報告（一年內(nèi)）9 9、在用 CTCT 等診斷設(shè)備有效的狀態(tài)檢測報告（兩年內(nèi)）1010、在用放射治療設(shè)備有效的狀態(tài)檢測報告（一年內(nèi)）1111 設(shè)備變更情況及新、改、擴建設(shè)項目放射防護(hù)驗收文書衛(wèi)生行政部門審查 意見經(jīng)辦人（簽字）衛(wèi)生行政部門（簽章）年 月日醫(yī)院在用放射診療設(shè)備一覽表序號裝置名稱型號生廠廠家設(shè)備編號主要參

5、數(shù)安裝時間所在場所1DRX 線攝影系統(tǒng)MUX-100DJ日本島津201001640mA2010年x月x日放射科2CTHighspeedGE201002140mA2010年x月x日放射科3直線加速器23EX美國瓦利安20100315Mv2010年x月x日腫瘤科非密封型放射性同位素一覽表核素名稱用途物理狀態(tài)最大日操作量最大年操作量操作場所工作場所級別(Bq)(Bq)甲級()乙級()丙級()131碘診斷治療液體7.4x1081.4x1010核醫(yī)學(xué)科V密圭寸型放射性同位素一覽表核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所90鍶9.8QX1082009 年 X 月 X 日中國原子能科學(xué)院核醫(yī)學(xué)科含密封源裝置