吉蘭-巴雷綜合征

1、 吉蘭-巴雷綜合征的治療研究進(jìn)展 吉蘭巴雷綜合征 (GBS)主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)肌肉麻痹。多數(shù)患者發(fā)病時，出現(xiàn)完全性、對稱性癱瘓，嚴(yán)重者累及四肢?；颊叨啾憩F(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的燒灼感、麻木、刺痛和不適感，局部患者起病時伴有腦神經(jīng)損害。少數(shù)患者還會出現(xiàn)呼吸肌麻痹。目前臨床有很多治療方法，局部患者預(yù)后欠佳，有4%15%的患者死亡，20%患者發(fā)病6個月后仍無法行走。許多患者有疼痛和疲勞，可以持續(xù)幾個月或幾年。近年來，靜脈注射免疫球蛋白(Ig) 和血漿置換、免疫抑制劑等治療應(yīng)用于臨床，相關(guān)治療的適應(yīng)證及機制尚未明確，現(xiàn)就GBS的治療綜述如下。 1 GBS簡介GBS是一種急性或亞急性起病，以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓

2、鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經(jīng)疾病。根據(jù)臨床、病理和神經(jīng)電生理特點，可將GBS分為以下幾型: 經(jīng)典GBS (急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎)。急性運動軸索性神經(jīng)病、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病、Fisher綜合征、不能分類的GBS。GBS病因不完全明確，相關(guān)研究說明，GBS是由病毒感染觸發(fā)的自身免疫性神經(jīng)疾病，患者發(fā)病前多有胃腸道或呼吸道非特異性病毒感染或疫苗接種史，常見病原體為空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感嗜血桿菌和肺炎支原體，局部患者血清中可檢測到相關(guān)抗體，但以空腸彎曲菌等前驅(qū)感染為主要誘因。全世界年發(fā)病率為1/10萬4/10萬，各年齡組均可發(fā)病，多見于青壯年

3、，男性略多于女性。在美國，約25%的 GBS患者伴有呼吸衰竭，將近20%的患者出現(xiàn)持續(xù)的勞動能力喪失，病死率為4%15%，死亡主要發(fā)生在老年人GBS和嚴(yán)重影響患者，尤其是在恢復(fù)階段。在我國北方該病的病死率達(dá)6%，致勞動能力喪失的患者達(dá)22%。近年該病發(fā)病率有所增加，為患者與社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。2 GBS輔助及對癥治療GBS是神經(jīng)科最常見的疾病之一，起病較急，進(jìn)展和恢復(fù)期時間較長，因此適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后是否良好。重癥患者應(yīng)住監(jiān)護病房，進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)重心臟阻滯及竇性停搏少見，發(fā)生時可立即給患者植入臨時性心內(nèi)起搏器。GBS的主要危險是呼吸肌麻痹，嚴(yán)重者可致急性呼吸衰竭

4、、感染、心律失常、自主神經(jīng)功能障礙，易致患者死亡。必須保持呼吸道通暢和防止呼吸道感染，必要時給予吸氧、插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸; 對于舌咽、迷走神經(jīng)麻痹者因有球神經(jīng)麻痹，給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持; 存在高血壓者，可輔助給予小劑量的受體阻滯劑，低血壓者補充膠體液并調(diào)整患者體位。患病1年后的GBS患者不能獨立行走，這局部患者需要長時間的康復(fù)訓(xùn)練，如果得不到適當(dāng)?shù)闹委?，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重的肢體無力和關(guān)節(jié)攣縮。疼痛時可以使用卡馬西平或其他止痛藥，通過止痛劑和加強肢體的被動運動來預(yù)防和治療。當(dāng)患者的吞咽功能受累時，需要注意營養(yǎng)問題。尿潴留可加壓按摩下腹部，無效時導(dǎo)尿，便秘可給予緩釋劑和潤腸劑。抗生素預(yù)防

5、和控制墜積性肺炎、尿路感染。勤翻身，防壓瘡形成，早起行肢體被動活動，防關(guān)節(jié)攣縮。康復(fù)治療應(yīng)及早開始，被動或主動運動、物理療法、針灸及按摩等。3 GBS的病因治療免疫抑制療法在自身免疫性疾病中起到抑制免疫反響，減少致病因子釋放及神經(jīng)修復(fù)功能。3.1 Ig療法 較多的研究提示靜脈注射Ig是治療GBS的有效方法。與皮質(zhì)激素類和血漿置換相比，靜脈注射Ig是免疫介導(dǎo)性神經(jīng)疾病中應(yīng)用范圍最廣的療法，且成效早已經(jīng)在一些隨機對照試驗中證明。靜脈注射Ig可用于血漿置換失敗者。3.1.1 靜脈注射Ig的機制 大劑量靜脈注射人血Ig的作用機制尚不清楚，可能通過以下幾個環(huán)節(jié): 提供特異性抗體并中和致病性自身抗體，加速

6、IgG抗體的分解代謝; 中和超抗原，調(diào)節(jié)抗原識別相關(guān)分子; 阻止補體結(jié)合并防止膜溶解性攻擊性免疫復(fù)合物形成; 封閉巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞外表FC(結(jié)晶片段)受體，導(dǎo)致B細(xì)胞自身抗體形成受抑制; 影響細(xì)胞因子等炎性介質(zhì); Ig有直接修復(fù)髓鞘的功能。3.1.2 靜脈注射Ig的指征 目前臨床上使用靜脈注射Ig的治療指征: 急性進(jìn)展期未超過2周; 使用血漿置換治療后，病情仍未見好轉(zhuǎn)者; 對已給予靜脈注射Ig治療病情仍繼續(xù)加重或復(fù)發(fā)的患者，可再次給予1個療程靜脈注射 Ig治療; 病程在1個月以上，考慮為慢性GBS可能性者。3.1.3靜脈注射Ig的方法 靜脈滴注0.4g/kgd，連續(xù)應(yīng)用5d，用于血漿置換失敗的

7、患者。3.1.4 靜脈注射Ig的不良反響 發(fā)熱面紅為常見的不良反響，減慢輸液速度可減輕。偶有無菌性腦膜炎、腎衰竭、腦梗死報道，可能與血液黏度增高有關(guān)。3.2 血漿置換法 血漿置換也稱治療性血漿置換，屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成局部，已被證實對GBS有效的治療方法，已成為GBS治療療效評價的指標(biāo)。3.2.1 血漿置換治療的主要機制 可快速去除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原-Ig的免疫復(fù)合物、炎性化學(xué)介質(zhì)補體、纖維蛋白原和抗原，從而減少和防止神經(jīng)髓鞘的中毒性損害，促進(jìn)脫落髓鞘的修復(fù)和再生，改善和緩解臨床病癥，縮短病程和降低病死率，對年輕患者療效較好; 輸注的血漿含大量Ig可直接改善體液免疫功能。3

8、.2.2 血漿置換的方法 每次交換血漿為4050ml/kg，58次為1個療程。3.2.3 血漿置換的不良反響 血漿置換臨床效果較好，不良反響相對較少且輕微，常見為血壓低下、感染率增加、頭昏惡心、出血等。治療過程中需要有相應(yīng)的設(shè)備和有經(jīng)驗的治療醫(yī)師，以便及時處理治療過程中可能出現(xiàn)的各種不良反響。3.2.4 血漿置換的禁忌證 有以下情況者慎用或禁用血漿置換療法:嚴(yán)重感染、心律失常;心功能不全;凝血功能障礙;新近(3個月內(nèi))有心肌梗死或高度疑心心肌梗死;年齡較大合并肝腎衰竭。3.3 類固醇激素療法 GBS使用激素治療已有30多年，在50年代和60年代不乏成功的報道，常習(xí)慣性地被醫(yī)師采用。目前，有關(guān)G

9、BS的糖皮質(zhì)激素治療尚有分歧意見，多數(shù)研究者認(rèn)為GBS的急性期糖皮質(zhì)激素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療僅用于慢性GBS。3.3 類固醇激素療法的機制 激素作為一種免疫抑制劑，對 GBS治療的主要可能為:穩(wěn)定細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu);對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的免疫抑制作用;減輕脫髓鞘程度和急性期神經(jīng)根的水腫，改善神經(jīng)電傳導(dǎo)。3.3.2 類固醇激素治療方法 急性進(jìn)展期GBS患者，大劑量皮質(zhì)激素假設(shè)能阻止病程繼續(xù)進(jìn)展時，應(yīng)連續(xù)應(yīng)用，否那么應(yīng)盡早停用。機體免疫功能低下、輔助人工呼吸機治療以及呼吸道感染者慎用或不宜應(yīng)用。常規(guī)用法:氫化可的松100300mg，或地塞米松1020mg，或促腎上腺皮質(zhì)激素2550u參加5%10%葡萄

10、糖溶液0.51.0L，每日1次，靜脈滴注，1014后改用口服潑尼松4060mg/d，逐漸減量至停藥。在用藥期間10d無效者應(yīng)考慮停用激素。慢性GBS患者，多主張用激素治療，感覺、運動性周圍神經(jīng)病變者堆急速治療反響好。方法:潑尼松100mg/d 或隔日，連續(xù)24周后逐步減量，連續(xù)12周至6個月，1個月內(nèi)無效者不能認(rèn)為激素治療無效。3.3.3 類固醇激素療法的不良反響 長期大劑量應(yīng)用激素能夠延緩GBS的病情開展，但另一方面可以增加患者消化道潰瘍、高血壓、鈣流失、青光眼、白內(nèi)障、骨股頭壞死以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。3.4 免疫抑制劑療法 當(dāng)應(yīng)用激素治療及血漿置換法等治療方案無效或效果不佳時，可選用免疫抑

11、制劑治療，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等藥物。近年來用免疫抑制劑治療GBS有很多報道，朱保佳等以環(huán)磷酰胺為主治療重癥GBS獲得良好效果。試用免疫抑制劑時中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害。干擾素是細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)因子，能抑制抗原表達(dá)，并通過調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)對炎性細(xì)胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。免疫抑制劑的作用機制可能和抑制人體的自身免疫反響有關(guān)，尚需進(jìn)一步評估療效。4 其他療法GBS發(fā)病機制尚未明確，臨床治療未達(dá)理想效果。有很多學(xué)者欲尋求新的治療方法，并做了各種嘗試，其中腦脊液過濾是近年來出現(xiàn)的一種新的治療方法。腦脊液過濾能有效去除腦脊液中阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)和加重神經(jīng)根損害的可溶性毒性物質(zhì)和炎性因子，促進(jìn) GBS患

12、者病情的恢復(fù)，縮短病程。馬錢子散加針灸治療能迅速改善病癥，對于患者四肢肌、呼吸肌等肌力恢復(fù)有顯著改善作用，機制可能是馬錢子散對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，配合針灸使患者氣血通暢、經(jīng)脈調(diào)和，到達(dá)治療患者的作用。 5 展望GBS目前沒有特異性的治療手段，靜脈注射大劑量Ig和血漿置換治療仍是GBS的主要治療方法，臨床效果佳。類固醇激素以前被廣泛地應(yīng)用于GBS的治療，但多數(shù)研究說明效果欠佳，且不良反響多，故不主張使用，但其能夠有效緩解慢性GBS患者的病癥。重癥患者可累及呼吸肌致呼吸衰竭，應(yīng)置于監(jiān)護室，密切觀察呼吸情況，定時做血氣分析。保持呼吸道通暢，預(yù)防感染也是治療的關(guān)鍵。未來治療GBS的方向除積極尋找新

13、的方法外，運用循證醫(yī)學(xué)分析各種治療方案及其組合的有效性，減少各種并發(fā)癥及不良反響，積極探索發(fā)病機制、尋找致病因素，在此根底上尋找新的治療方法。 吉蘭-巴雷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療研究進(jìn)展 吉蘭-巴雷綜合征(Guillain Barre Sydrome,GBS),也稱為急性炎癥性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)病,屬自身免疫性疾病,主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘,臨床特點是急性或亞急性發(fā)生的對稱性肢體軟癱和腱反射消失,可伴有自主神經(jīng)病癥和呼吸衰竭。假設(shè)搶救及時,治療適當(dāng),大多數(shù)患者恢復(fù)良好。1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)本病多見于青少年和兒童,男性多于女性,全年均可發(fā)病,以69月份多見,半數(shù)以上患者發(fā)病前14周有上呼吸道或

14、腸道感染,少數(shù)與免疫接種有關(guān)。其診斷國內(nèi)按中華神經(jīng)精神科雜志編委會所訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,而國外按Asburg2的診斷標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)綜述如下。1.1運動障礙1.1.1肢體癱瘓首發(fā)病癥常是四肢遠(yuǎn)端對稱性無力,迅速向近端開展,或相反,或遠(yuǎn)近端同時受累,中間相對較輕,呈翹翹板樣。下肢重于上肢,癱瘓呈緩和性,早期無肌肉萎縮,嚴(yán)重時發(fā)生肌肉萎縮,以遠(yuǎn)端為重。1.1.2腦神經(jīng)損害約半數(shù)病例出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,以面神經(jīng)麻痹最常見,其次為舌咽、迷走神經(jīng)麻痹,三叉、動眼、滑車、外展神經(jīng)也可受累。1.1.3呼吸肌麻痹約1/3病例出現(xiàn)肋間肌、膈肌、腹肌麻痹,早期頭暈、頭痛、面紅、心率增加、血壓升高,進(jìn)一步開展出現(xiàn)發(fā)紺、吸氣三凹征,

15、甚至呼吸停止。1.2感覺障礙遠(yuǎn)較運動障礙為輕,主要表現(xiàn)為感覺異常,如肢體麻木、刺痛、灼熱、蟻走、蟲咬等不適,大多早期出現(xiàn),影響休息和睡眠,但客觀檢查體征輕微,即所謂“主觀重于客觀,為本病臨床特征之一。局部病例呈手套、襪套樣感覺障礙,約1 3病例有腓腸肌壓痛和神經(jīng)根牽拉試驗陽性。1.3反射障礙腱反射減退和消失,而腹壁反射、提睪反射大多不受累及,這種所謂“深淺反射別離為本病的又一特征。病理反射陰性,極少數(shù)病例巴彬斯基征陽性。1.4自主神經(jīng)功能障礙手足多汗、流涎、心動過速、直立性低血壓、或血壓升高。約5%9%病例有排尿費力或尿潴留,通常早期出現(xiàn),持續(xù)時間短(7天)。1.5實驗室檢查1.5.1腦脊液(

16、CSF)檢查壓力接近正常,細(xì)胞數(shù)不超過10106 L,偶可達(dá)40106 L;蛋白質(zhì)增高,80%病例可達(dá)0.81.2g L,通常在發(fā)病第24周達(dá)頂峰,這種腦脊液蛋白細(xì)胞別離現(xiàn)象為GBS的特征之一。多數(shù)病例CSF IgG合成率和CSF 血清清蛋白比值增高。1.5.2免疫學(xué)檢查血清中可溶性白細(xì)胞介素2受體濃度增高,抗GM1IgM抗體陽性,血清和CSF中腫瘤壞死因子濃度升高,均提示GBS時有細(xì)胞和體液免疫參與。1.5.3電生理檢查1.5.3.1肌電圖表現(xiàn):肌肉靜止時出現(xiàn)自發(fā)電活動,如纖顫波、正銳波;插入電位延長;肌肉輕度收縮時多相性運動單位電位增加,振幅增高,重度收縮時呈單純相或混合相;出現(xiàn)巨大電位。

17、1.5.3.2神經(jīng)傳導(dǎo)速度GBS時運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減低,常超過60%70%,波幅無明顯變化。2治療進(jìn)展2.1一般治療GBS是神經(jīng)科最常見的急性疾病之一,適當(dāng)?shù)闹С织煼ê妥o理,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。因此,應(yīng)加強呼吸道管理,保持呼吸暢通,定期測定肺活量,如果潮氣量1 000ml,應(yīng)及時氣管插管和輔助呼吸,防止呼吸道和泌尿道感染;心電監(jiān)護,及時糾正心律失常和保持大便通暢。2.2特殊治療2.2.1血漿替換法(PE)2.2.1.1機制PE治療GBS已廣泛應(yīng)用,機制3是:去除患者血漿循環(huán)中致病性抗體、淋巴因子、炎癥介質(zhì),使淋巴細(xì)胞功能恢復(fù),促進(jìn)免疫球蛋白的平衡,恢復(fù)吞噬細(xì)胞功能,減輕免疫反響及其損害作

18、用;空腸彎曲菌感染及其毒素作用是GBS發(fā)病的常見原因,通過輸注新鮮血漿可增強機體的免疫功能,進(jìn)而抑制殺滅細(xì)菌;血漿中含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)是一種較好的支持療法。2.2.1.2方法每次做血漿替換時按每公斤體重取出血漿55ml,代以5%的蛋白、生理鹽水或血漿,危重者可每周進(jìn)行24次,以后改為每周12次,一般510次為一療程。2.2.1.3療效國內(nèi)談友芬等4用血漿替換法治療GBS 35例有效率到達(dá)93.8%。由于血漿替換需輸注清蛋白或庫存血漿,費用昂貴,操作繁瑣。近年來,李紹英等5采用血液置換治療重癥GBS取得了顯著療效,并且價格廉價,城鄉(xiāng)均可開展。2.2.1.4副作用有輸血后肝炎、輸液反響、電解質(zhì)紊亂

19、、局部感染及過敏反響等。2.2.1.5禁忌證有以下情況者慎用或禁用:嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂伴心律失常,需保持一定糾正電解質(zhì)紊亂血液濃度的藥物治療;出血;低血壓(補液后未恢復(fù)者);新近(6個月內(nèi))有心肌梗死或疑有心肌梗死;嚴(yán)重肝腎衰竭者。2.2.2免疫球蛋白療法2.2.2.1機制尚未清楚,可能是通過免疫調(diào)節(jié)作用,阻斷單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),激活抑制性T細(xì)胞和殺傷T細(xì)胞,降低自身抗體的合成。推測與自然殺傷細(xì)胞的非特異性效應(yīng)或加強抑制T細(xì)胞活性等免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)。2.2.2.2方法免疫球蛋白0.4kg d靜脈滴注,共用57天。2.2.2.3療效國外Van Der6,國內(nèi)吳曉燕等7、舒仁榮等8用免疫球蛋白治療GBS

20、獲得良好效果,并具方法簡便、平安、價格較低等優(yōu)點。2.2.2.4副作用偶有輕度反響,如低血壓、局部潮紅、頭痛、痛性痙攣、發(fā)熱、惡心等,很少發(fā)生過敏反響。2.2.3激素療法2.2.3.1機制激素作為一種免疫抑制劑,對GBS治療的機制可能是:對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生強烈的抑制;作用于細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu),促進(jìn)膜的穩(wěn)定性;減輕脫髓鞘程度,改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能,減輕炎癥和水腫。2.2.3.2方法9氫化可的松100300mg d或地塞米松1020mg d靜脈滴注,1014天為1療程,待病情穩(wěn)定,逐步減量至口服維持。亦可用沖擊療法,采用甲基強的松龍1g加10%葡萄糖250ml中靜脈滴注,每日1次,3次為1療程,每月1療程,

21、連用3個月。2.2.3.3療效近10年來,使用大劑量激素治療GBS的報道,有周盛年等10、朱德明等11,均使用甲基強的松龍1g參加5%葡萄糖液中靜脈滴注,35天1療程,后改用強的松3060mg d,口服,逐漸減量至停藥,獲得較好效果,并且見效快、效果好、副作用少、平安可靠,并能迅速改善神經(jīng)系統(tǒng)的臨床病癥,如根性疼痛,呼吸肌無力。2.2.3.4爭議在70年代,認(rèn)為激素治療GBS弊多益少,其理由是:激素類藥物可抑制患者的免疫功能,阻礙病毒的排除而延長病程,呼吸衰竭患者易合并感染,激素并可導(dǎo)致致病性微生物擴散,而激素還可引起胃腸出血等并發(fā)癥。Koski12回憶性研究,提示GBS應(yīng)用皮質(zhì)激素后反而延長

22、患者住院時間和出現(xiàn)更多的病死率和殘廢率。故國外已不再積極推薦皮質(zhì)激素治療GBS。但近10年來,國內(nèi)使用大劑量激素治療GBS有效。故我們認(rèn)為:激素不作為常規(guī)用藥,但對危重者可以使用,急性進(jìn)展期的GBS,在大劑量激素治療中,假設(shè)能阻止病情開展,可繼續(xù)使用,否那么盡早停用。2.2.4免疫抑制劑療法當(dāng)應(yīng)用激素治療效果不佳時,可選用環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等治療。近年來,用免疫抑制劑治療GBS有很多報道,朱保佳等13以環(huán)磷酰胺為主治療重癥GBS 106例獲得良好效果,總有效率90.6%,但使用過程中應(yīng)注意骨髓抑制及肝功能損害,要經(jīng)常檢測血常規(guī)及肝功能。2.2.5其他療法由于本病病因、發(fā)病機制尚未完全明了,臨床

23、治療未達(dá)理想效果。有很多學(xué)者欲尋求一種新的治療方法,并做了各種嘗試。黃新民14用紫外線輻射充氧自血回輸治療GBS 96例,痊愈率、痊愈加顯著進(jìn)步率明顯高于對照組,取得良效,治療組能迅速改善病癥,較快地恢復(fù)四肢肌、呼吸肌等肌力,明顯縮短病程。機制可能是局部紫外線短波有較強的殺菌,殺病毒及消炎作用,并能增強吞噬細(xì)胞功能。而張旭等15使用雷公藤多甙治療GBS研究取得良好效果。2.3并發(fā)癥的治療2.3.1急性呼吸衰竭搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵是維持呼吸功能,應(yīng)充分認(rèn)識呼吸衰竭時缺O(jiān)2和CO2潴留的早期病癥,正確掌握氣管切開和機械呼吸機的使用指征,保持呼吸道通暢,保證O2的攝入及正常的通氣功能。當(dāng)肺活量下降至正

24、常的25%30%時,咳嗽無力、呼吸道分泌物排出困難時應(yīng)及時氣管切開,我們認(rèn)為:應(yīng)先行氣管插管然后根據(jù)需要再作氣管切開為宜。對患者的呼吸功能應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察,除注意呼吸頻率、胸廓動度等臨床表現(xiàn)外,倘肺活量降至潮氣量的2倍,最大吸氣壓力60mmHg(1mmHg=0.133kPa)時應(yīng)及時予以機械通氣。呼吸功能的有效維持,可降低GBS的病死率。2.3.2肺部感染嚴(yán)重GBS患者的咳嗽反射和去除呼吸道分泌物的功能均減弱,分泌物不易排出,從而導(dǎo)致細(xì)菌在呼吸道內(nèi)繁殖,有的肺部感染可能與氣管切開有關(guān)。肺部感染常為GBS患者的致死原因之一。因此,防治肺部感染極為重要,一旦發(fā)現(xiàn)患者的肺部有感染征象,應(yīng)及時根據(jù)病原學(xué)

25、診斷選擇有效的抗生素療法。2.3.3心律失常嚴(yán)重GBS患者?？沙霈F(xiàn)心律失常,且多由機械通氣、代謝、酸堿和電解質(zhì)紊亂、肺炎、血栓和自主神經(jīng)功能障礙等引起。處理這類心律失常,首先針對引起心律失常的病因,再酌情給予不同的抗心律失常藥。用藥仍不能逆轉(zhuǎn)的室性心動過速可考慮直流電復(fù)律,對心跳停搏者,應(yīng)及時安放心臟起搏器。2.3.4自主神經(jīng)功能障礙常由交感和(或)副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或低下所引起。交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為血壓一時性升高,或易于波動,發(fā)作性易怒,瞳孔散大,心動過速,發(fā)作性出汗及周圍血管收縮。最常見的交感神經(jīng)功能低下表現(xiàn)為體位性低血壓。副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)可表現(xiàn)為發(fā)作顏面潮紅,心動過緩及心電圖異常;

26、低下可表現(xiàn)為心動過速,頸動脈竇反響遲鈍以及括約肌功能障礙。GBS的自主神經(jīng)功能障礙可由于腦干或其交感、副交感神經(jīng)通路上的損害所致。由此所導(dǎo)致的高血壓和心動過速,可為此類患者致死的危險因素之一,因此,應(yīng)把自主神經(jīng)功能障礙患者按臨床危象處理,以降低其病死率。對高血壓,可用-腎上腺能阻斷劑,將血壓控制在正常范圍。用抗膽堿藥物(如阿托品)控制心動過緩、體位性低血壓、或血壓的突然下降。同時還應(yīng)加強護理和進(jìn)行心電監(jiān)護。另外,尚要注意防治肺栓塞。總之,GBS病因未明,國內(nèi)外分別延用了1990年、1993年的診斷標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)尚沒有特異性的治療手段,靜脈注射大劑量免疫球蛋白和采用雷公藤多甙治療GBS研究取得有意義的

27、結(jié)果。激素治療雖然仍有爭議,但至今不失為早期可用的治療方法,特別是對遷延型病例大劑量強的松龍沖擊治療,已取得良好的療效。血漿交換,免疫球蛋白及其他免疫抑制劑,中藥雷公藤多甙等治療,均為可選用的治療方法。當(dāng)然,在臨床治療中,對重癥GBS伴呼吸肌麻痹患者,在ICU監(jiān)護下采取綜合治療(包括抗感染、營養(yǎng)支持和護理等),仍然是搶救及降低病死率的重要途徑。吉蘭-巴雷綜合征循證治療進(jìn)展 目前吉蘭-巴雷綜合征治療方法很多,文獻(xiàn)報道治療效果不一致,循證醫(yī)學(xué)的推廣,為評價各種治療措施提供了很好的方法學(xué)依據(jù),借此,作者對吉蘭-巴雷綜合征的循證治療作一簡要的綜述。1定義及流行病學(xué)吉蘭-巴雷綜合征即急性炎癥性脫髓鞘性多

28、發(fā)性神經(jīng)病(),是可能與感染有關(guān)和免疫機制參與的急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。該病類型可分為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病:占所有病例的85%90%;急性運動軸索型神經(jīng)病:占10%15%;急性運動感覺軸索型神經(jīng)病:較少見;綜合征:表現(xiàn)為眼外肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失,腦干腦炎是其特異性類型,表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損害和意識障礙。各年齡組均可發(fā)病,1535歲和5075歲多發(fā),呈雙峰現(xiàn)象。發(fā)病率相對較低,美國一項研究報告每年發(fā)病率在13/10萬,男性為1.45/10萬,女性為1.22/10萬,發(fā)病頂峰年齡男性6574歲,女性7584歲1。2病因/危險因素/發(fā)病機理可發(fā)生于上呼吸道或胃腸道感染后,狂犬疫苗、

29、流感疫苗接種后,外科處理或外傷后,也可無明顯誘因。主要是細(xì)胞免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)脫髓鞘疾病。3臨床表現(xiàn)/輔助檢查多數(shù)患者病前14周有胃腸道或呼吸道感染病癥以及疫苗接種史,急性或亞急性起病,出現(xiàn)肢體對稱性緩慢性癱瘓,腱反射減低或消失;感覺主訴不如運動病癥明顯,手套襪套樣感覺缺失,30%患者有肌肉痛;少數(shù)患者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹,常見面神經(jīng)癱,其次為球麻痹;自主神經(jīng)功能紊亂病癥較明顯。腰穿檢查示腦脊液蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常;肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)或軸索變性的證據(jù);神經(jīng)活檢可發(fā)現(xiàn)水腫、節(jié)段性脫髓鞘和血管周圍淋巴細(xì)胞性浸潤。4治療4.1病因治療4.1.1血漿置換4.1.1.1原理采用連續(xù)流動血細(xì)

30、胞別離機,雙靜脈穿刺,將患者血漿從全血中別離并棄去,從中把血漿中的異常蛋白質(zhì)(不利的抗體)過濾掉,再把血球連同正常的血漿(新鮮冰凍血漿或白蛋白及林格氏液)輸回體內(nèi),每次置換出血漿量在13002300不等。4.1.1.2療效與風(fēng)險證據(jù)一項系統(tǒng)評價2納入了6項隨機對照試驗(共649名患者),以評價血漿置換與支持治療的差異,結(jié)果顯示血漿置換治療組相對于支持治療組(對照組)恢復(fù)行走的時間較短(31對44,0.01),運動功能開始恢復(fù)的時間縮短(6對10,0.001);發(fā)病4周后功能改善1級以上患者治療組為176/294,對照組為110/312,無輔助下恢復(fù)行走的患者治療組為35/172,對照組為21/

31、177;治療過程中需給予人工通氣的患者治療組為44/308,對照組85/315,且治療組通氣持續(xù)時間縮短,加權(quán)均差;發(fā)病后一年肌力恢復(fù)的患者治療組為135/199,對照組為112/205(1.24,95%1.07,1.45);一年后病死率治療組為15/321,對照組為18/328(0.85,95%0.42,1.45),且治療組后遺癥發(fā)生率降低(0.65,95%0.44,0.96),并發(fā)感染(0.91,95%0.73,1.13)和心律失常(0.75,95%0.56,1.00)發(fā)生率也相對較低。通過亞組分析還觀察到發(fā)病7內(nèi)進(jìn)行血漿置換效果最好,發(fā)病30內(nèi)應(yīng)用該療法仍能取得較好療效,置換液用白蛋白優(yōu)

32、于新鮮血漿,連續(xù)流動的置換機優(yōu)于間斷流動的置換機。對缺乏12歲的兒童患者的療效還不確定,置換次數(shù)多少對患者有利也不確定。4.1.1.3推薦意見基于臨床研究的證據(jù)(級證據(jù):高質(zhì)量的隨機對照研究;級:前瞻性對照研究,或隨機、分配隱藏、盲法評定不充分,存在失訪、結(jié)果測量偏倚的隨機對照研究;級:疾病自然開展過程的觀察研究; :非對照試驗,病例報告,專家意見)血漿置換治療優(yōu)于支持治療,對發(fā)病4周內(nèi)不能行走的病人級(確定有效、無效或有害的治療方法)推薦(級證據(jù)),發(fā)病2周內(nèi)能夠走動的病人級(很可能有效、無效或有害的治療方法)推薦(級證據(jù)),對于12歲以下兒童患者的治療價值需進(jìn)一步研究3。4.1.2靜脈滴注

33、免疫球蛋白(IVIG)4.1.2.1療效與風(fēng)險證據(jù)一項系統(tǒng)評價4納入了6個隨機對照試驗,以比擬靜脈滴注免疫球蛋白與血漿置換的療效,并對其中5個試驗中536名患者的資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示免疫球蛋白組(273例)癱瘓程度的改善與血漿置換組(263例)相比差異無顯著性(-0.02,95%-0.25,0.20),其他指標(biāo)(無輔助下行走時間、病后1年無輔助下行走能力、治療后病癥復(fù)發(fā)率、病死率、不良反響發(fā)生率)二者相比差異亦無顯著性。一項試驗納入249例患者,以比擬靜脈滴注免疫球蛋白聯(lián)合血漿置換與單用血漿置換治療的療效,治療4周后癱瘓改善程度、由癱瘓恢復(fù)至無輔助下行走所持續(xù)的時間、1年后病死率、殘疾率等指

34、標(biāo)二者相比差異均無顯著性。一項試驗觀察治療后給予免疫吸附法與單用免疫吸附法的療效比擬,結(jié)果顯示前者殘疾程度改善明顯(1.10,95%0.36,1.84)。一項試驗觀察與單用免疫吸附法的療效比擬,治療4周后癱瘓程度改善一級以上的患者例數(shù)二者相比差異無顯著性(1.60,95%0.91,2.82)。一項試驗(39例)比擬大劑量(0.4/,連續(xù)治療6)與小劑量(0.4/,連續(xù)治療3)免疫球蛋白治療的療效,結(jié)果顯示似乎大劑量組療效優(yōu)于小劑量組。另一項試驗(51例)的兩個觀察組均給予標(biāo)準(zhǔn)總劑量的(2.0/),僅應(yīng)用時間長短不同(一組給予IVIG每日1.0/,共2;另一組給予IVIG每日0.4/,共5),二

35、者療效差異無顯著性。三項研究(共有75名兒童)與支持治療相比,提示免疫球蛋白可加速病情恢復(fù)5。4.1.2.2推薦意見神經(jīng)病癥出現(xiàn)后2周內(nèi)需輔助行走的病人應(yīng)用免疫球蛋白級推薦(級證據(jù)),4周內(nèi)病人級推薦(級證據(jù))。和治療是等效的,不主張治療后再用(級推薦,級證據(jù)),對嚴(yán)重的兒童患者可選擇應(yīng)用或(級推薦,級證據(jù))3。一項系統(tǒng)評價6沒有納入適宜的已完成的隨機對照試驗或?qū)⒁M(jìn)行的隨機對照試驗,尚不能對免疫調(diào)節(jié)治療綜合征的療效作出評價。4.1.3皮質(zhì)激素4.1.3.1療效與風(fēng)險證據(jù)一項系統(tǒng)評價7納入6個隨機對照試驗(587名患者),結(jié)果顯示治療4周后,皮質(zhì)激素治療組與對照組在殘疾程度改善上無差異(0.3

36、6,95%-0.16,0.88);口服激素組與對照組相比(4個試驗120名患者),前者不如對照組改善明顯(0.82,95%0.17,1.47)。兩項試驗(467名患者)觀察靜脈應(yīng)用甲基強的松龍與對照組的療效,甲基強的松龍組殘疾程度有改善的趨勢,但差異無顯著性(-0.17,95%-0.39,0.06),在恢復(fù)獨立行走所需時間、中止人工通氣時間、死亡例數(shù)、半年及一年后傷殘改善程度、復(fù)發(fā)等方面激素治療組與對照組比擬差異均無顯著性,而激素組不良反響(消化性潰瘍和出血、繼發(fā)感染、糖尿病、高血壓等)的發(fā)生率較高。一項臨床試驗(233例)8觀察治療5后再給予甲基強的松龍(500/)治療5,4周后殘疾程度改善

37、1級以上的比率提高(68%比56%),但差異無顯著性,8周后獨立行走的比例、發(fā)病后612月殘疾評分差異亦無顯著性。4.1.3.2推薦意見鑒于臨床試驗證據(jù),不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素治療(級推薦,、級證據(jù))3。4.2對癥支持治療和預(yù)防并發(fā)癥4.2.1金剛烷胺(級證據(jù))一項包含80名患者的臨床隨機對照試驗9,觀察金剛烷胺與撫慰劑療效,在無力、焦慮、抑郁、殘疾和生活質(zhì)量等方面的改善上無顯著性差異。4.2.2重癥病例應(yīng)給予心電監(jiān)護;調(diào)整血壓;預(yù)防深靜脈血栓形成;預(yù)防感染;預(yù)防褥瘡;保持大小便通暢;止痛及抗焦慮藥物應(yīng)用;肢體康復(fù)訓(xùn)練等。4.3外科治療對氣管支氣管不能有效通氣或需要延長機械通氣時間的患者可考慮選擇

38、性氣管切開術(shù)。4.4輔助呼吸呼吸肌麻痹是的主要危險,當(dāng)患者出現(xiàn)氣短,肺活量降至1以下,或動脈氧分壓低于70時可行輔助呼吸,先行氣管插管,1以上不好轉(zhuǎn)應(yīng)氣管切開并插管,接呼吸器。5小結(jié)發(fā)病2周至4周的患者可應(yīng)用、治療,和治療是等效的,不主張后連續(xù)應(yīng)用,也不主張應(yīng)用皮質(zhì)激素治療,對嚴(yán)重的兒童患者可選擇性給予或,沒有充分證據(jù)支持免疫吸附法用于臨床治療。 吉蘭-巴雷綜合征的研究進(jìn)展吉蘭-巴雷綜合征主要損害多數(shù)脊神經(jīng)根和周圍神經(jīng)，也常累及腦神經(jīng)，病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤與巨噬細(xì)胞浸潤以及神經(jīng)纖維的脫髓鞘，嚴(yán)重可出現(xiàn)繼發(fā)性軸突變性。臨床上呈急性或亞急性起病，腱反射消失、四肢癱瘓、蛋白

39、細(xì)胞別離為其主要特征。GBS無明顯的季節(jié)性，以青壯年和兒童多見，病情進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者可恢復(fù)。現(xiàn)主要針對GBS的病理生理、診斷和治療進(jìn)行簡要綜述。1 GBS的流行病學(xué)人口對照研究中，GBS在歐洲的發(fā)病率是1.2/10萬1.9/10萬，在全世界是0.6/10萬4/10萬。非典型代表(Fisher綜合征) 的發(fā)病率更低，只有0.1/10萬，男女比例為1.5:1發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，30歲以下的發(fā)病率是1/10萬75歲以上人群的發(fā)病率是4/10萬。在中國，成年人的發(fā)病率為0.66/10萬。即使經(jīng)過積極治療，仍有高達(dá)20%的患者有嚴(yán)重殘疾，5%的患者死亡。2 GBS的誘發(fā)因素GBS的誘因主要是

40、呼吸道感染和(或)胃腸道感染，常見的感染源有人類皰疹病毒病毒、肺炎支原體、空腸彎曲桿菌、巨細(xì)胞病毒，其中最常見的為空腸彎曲菌。等的系統(tǒng)評價統(tǒng)計，30%的感染由空腸彎曲菌引起，10%由巨細(xì)胞病毒引起。最新報道中由空腸彎曲菌引起的GBS的發(fā)病率為，巨細(xì)胞病毒引起的為。中國的北方GBS患者中空腸彎曲菌感染引起的占，在西方只占。前驅(qū)感染的類型在某種程度上決定GBS的亞型:空腸彎曲菌感染很有可能開展為軸索型; M6 病毒的感染很有可能開展為輕型; 巨細(xì)胞病毒感染很可能延遲早期恢復(fù)，并可能導(dǎo)致腦神經(jīng)、呼吸肌、嚴(yán)重的感覺損傷。曾有報道顯示，疫苗接種后可引起 6Z，但隨后的研究中發(fā)現(xiàn) GBS與疫苗接種的相關(guān)風(fēng)

41、險性不大-,$。Q15 等、#曾報道 GBS可繼發(fā)于外傷或頭部腫瘤，但是這兩者關(guān)系尚未明確。3 GBS的病理生理GBS為繼發(fā)感染的免疫介導(dǎo)疾病，其開展過程與細(xì)胞和體液免疫密切相關(guān)。大多數(shù)患者起病前數(shù)周內(nèi)曾有感染誘因，分布在周圍神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)苷脂，如單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂 和雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷酯可以用來鑒別感染原，它們可以誘發(fā)產(chǎn)生抗體破壞神經(jīng)組織并產(chǎn)生病癥。大多數(shù)抗原是通過黏膜或上皮細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致 6Z。固有的免疫應(yīng)答通過不成熟的抗原呈遞細(xì)胞導(dǎo)致了病原體的攝取進(jìn)入，然后遷移到淋巴結(jié)內(nèi)成熟的、已分化的抗原呈遞細(xì)胞，進(jìn)而呈遞到主要組織相容性復(fù)合體.類分子的多肽上，激活 9P亞群 H 淋巴細(xì)胞，從而可

42、在感染原中識別出抗原; 6 淋巴細(xì)胞也能被新的已經(jīng)激活的輔助性 H 細(xì)胞型所激活。這就產(chǎn)生了細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫2 的 GBS患者與細(xì)菌和病毒的前驅(qū)感染有關(guān)。在空腸彎曲菌感染的病例中，抗體的產(chǎn)生導(dǎo)致了補體成分的激活和細(xì)菌吞噬作用的發(fā)生。在少數(shù)病例中，由空腸彎曲菌產(chǎn)生的抗體也會與神經(jīng)組織的神經(jīng)節(jié)苷脂黏附在一起，促使補體激活和吞噬細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致周圍神經(jīng)組織的破壞，從而使得髓鞘的脫失和軸索的損害。分子模擬學(xué)說是最常見及公認(rèn)的自身免疫性疾病的發(fā)病機制，它指的是病原體和宿主具有同源性，即具有相同的氨基酸序列或者宿主 6 淋巴細(xì)胞受體和 H 淋巴細(xì)胞受體，能識別非同源性的多肽類，進(jìn)而能共享相同的抗原，發(fā)生

43、交叉反響，從而引發(fā)了抗體的產(chǎn)生和 H 細(xì)胞免疫反響?？漳c彎曲菌菌株的研究支持分子模擬學(xué)說?？漳c彎曲菌感染后攜帶著與 T、 或 P、 相似的脂低聚糖，從而誘發(fā)了抗 T、或抗 P、 抗體產(chǎn)生，這些抗體與表達(dá)在肢體運動神經(jīng)上的 T、 或 P、 黏附在一起，發(fā)生免疫反響，神經(jīng)遭到損傷，從而導(dǎo)致了運動軸索型的 6Z。4 GBS的診斷和鑒別診斷乏力是GBS患者的首發(fā)病癥，主要特點是雙側(cè)對稱性、進(jìn)行性肢體乏力，肢體乏力會在 至到達(dá)頂峰。GBS的患者還可以出現(xiàn)麻木、肢體疼痛等其他病癥，典型的體征是腱反射減弱或者消失。的患者的腱反射可以是正?；蛘呤强哼M(jìn)的，因此當(dāng)患者的腱反射正?；蛘呖哼M(jìn)時，其余特征都支持，但也不

44、應(yīng)該排除GBS的診斷。假設(shè)末梢出現(xiàn)感覺異常那么更支持 GBS的診斷，但仍需排除多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、電解質(zhì)紊亂、肉毒中毒、急性肌病等疾病。低鉀血癥與 GBS的一些特征相似，但在鑒別診斷上常常被忽略。如果癱瘓開展很迅速且尿便障礙很明顯，應(yīng)該做脊髓磁共振成像檢查以排除脊髓病變。神經(jīng)傳導(dǎo)速度可幫助確定 GBS是否存在，以及其類型和嚴(yán)重程度，但是它對于目前的 6A1ED=05 診斷標(biāo)準(zhǔn)并不是必須的，因為該標(biāo)準(zhǔn)在貧困環(huán)境下使用開展而來的。一旦急性周圍神經(jīng)病診斷明確，大多數(shù)患者診斷 GBS的可能性就很大。臨床醫(yī)師還應(yīng)該考慮其他可能的原因，如血管炎、腳氣病、卟啉病、中毒性神經(jīng)病、萊姆病、白喉等。腰穿檢查

45、是診斷為 GBS時的必須檢查工程，同時也可用于排除感染性疾病( 如萊姆病) 以及其他惡性疾病等。雖然蛋白細(xì)胞別離是 GBS的典型特征，但是這與腰穿距離發(fā)病時間、是否伴有其他感染有關(guān)，發(fā)病的第 、 周，蛋白細(xì)胞別離出現(xiàn)率%(#S，而在發(fā)病的第 周出現(xiàn)率為 &(S、(。而伴有免疫缺陷病毒感染的 GBS患者細(xì)胞數(shù)會增多。GBS一般都是單相病程，典型的病例不會復(fù)發(fā)，但是 71=KA/ 等、+發(fā)現(xiàn)有大約 &S 的患者會復(fù)發(fā)，且平均復(fù)發(fā)時間為 & 年。當(dāng)使用免疫療法時，病癥開始改善或者穩(wěn)定后病癥突然加重說明治療暫時有效或者可能是慢性 6Z、&。B HQ。 的臨床分型結(jié)合電生理和病理學(xué)的特點 GBS可以分為兩大類: 脫髓鞘和軸索變性，即急性炎癥性脫髓鞘多發(fā)性周圍神經(jīng)病和急性運動軸索型神經(jīng)病。GBS還有一些不常見的亞型，包括 T1?:A,R14D:A 綜合征和急性運