鼻咽癌化療進(jìn)展

1、鼻咽癌的化療進(jìn)展 鼻咽癌(NPC)是我國最常見的頭頸部腫瘤， 在病理學(xué)、流行病學(xué)、臨床特征和對放化療的敏感性等各方面均具有其獨(dú)特的表現(xiàn)。由于鼻咽的解剖部位深，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 病理主要為非角化型未分化癌以及易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在初診的患者中，、期鼻咽癌約占總病例的70左右，5年生存率較低 ，治療失敗的原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單純放療治療中晚期鼻咽癌效果不理想。鼻咽癌是對化療相對敏感的腫瘤，因此尋找有效的耐受性好的化療藥物以及放化療的結(jié)合方式是近年來的研究熱點。 目前對于放療治療鼻咽癌比較成熟，但是對化療藥物的選擇及組合和化療與放療結(jié)合的方式仍未達(dá)成共識。 鼻咽癌化療的指征(1)任何懷

2、疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)期患者以及期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者；(3)作為放療前增敏作用的化療；(4)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移，作放療前誘導(dǎo)性化療；(5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療。常用的化療方案 1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療）誘導(dǎo)化療 誘導(dǎo)化療又稱新輔助化療，是指放射治療前使用的化療，是對M0患者作為放射治療的一部分而運(yùn)用的根治手段。 目前NPC誘導(dǎo)化療的適應(yīng)癥主要為：(1)鼻咽癌導(dǎo)致局部癥狀嚴(yán)重者；(2)T3、T4患者；(3)頸部較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(4)各種原因造成放療不能及時進(jìn)行時。優(yōu)點 (1)未受放射治療的影響，腫瘤血供良好，化療藥物易于到達(dá)腫瘤部位而發(fā)揮作用；(2)可降低腫瘤負(fù)荷，改善血供，提

3、高放射敏感性； (3)患者身體狀況較好，易耐受正規(guī)強(qiáng)烈化療； (4)利于消滅遠(yuǎn)處器官的亞臨床病灶，減少轉(zhuǎn)移，提高生存率。誘導(dǎo)化療方案 1、DDP 20mg/m2，d1d5，5-FU 500mg/m2 ，d1d5，BLM 7mgm2 ， d1、d5，化療2、3周期。 2、DDP 100mg/m2，d1+5-FU 800mg/m2，d1d5， BLM 10mgm2 ， d1d5，化療2、3周期。 3、DDP (75mg/m2)+多西他賽(75mg/m2)， 每周期21d ， 共 3個周期 ，然后行放療。注意事項 1、誘導(dǎo)化療與放療間隔時間。放射生物研究表明，初次外照射 2-4 周后殘留腫瘤干細(xì)胞會

4、 發(fā)生加速增殖，化療會產(chǎn)生類似加速增殖，故誘導(dǎo)化療后應(yīng)盡早開始根治性放療至關(guān)重要?？s短化療與放療間隙、避免放療延遲，以免耐藥腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。 2、誘導(dǎo)化療的不足之處在于可造成放療延遲，化療后營養(yǎng)狀況下降，部分降低放療耐受性 ，加重放療副反應(yīng)，治療費(fèi)用相應(yīng)增加。 誘導(dǎo)化療 現(xiàn)有研究資料表明，NPC誘導(dǎo)化療可短時間內(nèi)使局部腫瘤及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小，從而使諸如鼻塞、涕血、頭痛、耳塞等癥狀明顯緩解，并提高放療后局部控制率。 但目前對其遠(yuǎn)期生存率的影響報道結(jié)果不一致。西方鼻咽癌低發(fā)地區(qū)的作者多報道誘導(dǎo)化療可提高局部晚期NPC無進(jìn)展生存期，無復(fù)發(fā)生存期和總的生存率。而我國廣東及香港等NPC高發(fā)地區(qū)的

5、作者的報道顯示誘導(dǎo)化療未能改善NPC的生存率。 誘導(dǎo)化療亦增加了放射的毒性反應(yīng)。常用的化療方案 1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療） 2、同步放化療同步放化療 是指在鼻咽癌放射治療的同時使用化療。其理論基礎(chǔ)是： ( 1 ) 化療藥物的細(xì)胞毒作用可以使腫瘤縮小， 改善血供及腫瘤乏氧情況，提高放療敏感性 ； ( 2 ) 許多抗癌藥物如( DDP、5-Fu 、BLM等) 作用于細(xì)胞DNA合成期，使腫瘤細(xì)胞同步化而起放療增敏作用； ( 3 ) 化療藥物干擾或抑制腫瘤細(xì)胞放療后亞致死性損傷及潛在致死性損傷的修復(fù)，與放療起協(xié)同作用； ( 4 ) 化療有消滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶的優(yōu)勢。 同步放化療 其優(yōu)點在于：更有利于化療對

6、乏氧細(xì)胞、放療后DNA損傷修復(fù)、細(xì)胞凋亡和放射敏感性等方面產(chǎn)生協(xié)同作用，同時亦有助于消滅遠(yuǎn)處的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，且無延誤放射治療開始的時間。 不利之處是毒性反應(yīng)明顯比單純放療或單純化療重，處理不當(dāng)可能中斷放療，從而影響治療的增益。同步放化療方案 1、CbF組卡鉑50 mgm2第1-5天，5-氟尿嘧啶750 mgm2第15天； PF組，順鉑20 mgm2 第15天，5-氟尿嘧啶750 msm2 第15天，均為每3周重復(fù)，共3個周期。（海南醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所） 2、在放療第1、5 周聯(lián)合PF 方案化療，DDP 70 mgm2，d1，靜脈滴入；5-FU 500 mgm2，d2 起96 h靜脈灌注，共2個周

7、期。（華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室、中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科） 3、吉西他濱800 mgm2，d1，d8；奈達(dá)鉑70 mgm2 ，d1。 4、5-氟尿嘧啶500 mgm2 ，d1-d5；順鉑80 mgm2 ，d1，均是靜脈滴入，在放療第1，5周給予，一共2周期。(湖南省腫瘤醫(yī)院） 5、每周給予順鉑(DDP)40mg，常規(guī)止吐處理，共57周。（安徽省立醫(yī)院） 6、采用順鉑20mg次，第1、3、5天靜脈注射，連用2周休息1周共2個周期。（有報道） 值得注意的是，在放療的基礎(chǔ)上同期加用化療，會增加近期和遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)的發(fā)生，主要毒副作用為：急性放射性皮膚黏膜炎、骨髓抑制等，故如何選擇最為有效的化療方案、

8、與放療相匹配的化療療程、用藥方式以及二者結(jié)合的時機(jī)等方面，需要進(jìn)一步探討。 同時期放化療可以提高中、晚期NPC的局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但對生存率的報道不一。國外的報道多顯示同時期放化療能提高NPC的生存率。而國內(nèi)報道同時期放化療不能明顯提高生存率或僅對N期病例的生存率有改善。常用的化療方案 1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療） 2、同步放化療 3、輔助化療輔助化療 對于局部晚期鼻咽癌 ，輔助化療一直不是研究的主流，單純的輔助化療的研究較少。鼻咽癌的輔助化療 NPC的輔助化療是指放射治療后使用的化療。目的是消滅放射區(qū)域殘留的腫瘤細(xì)胞及全身亞臨床轉(zhuǎn)移灶，以達(dá)到提高局部控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高長期生存率

9、的目的。方案 1、化療采用DDP 20mg/m2+5-FU 200mg/m2+CF 120mgm2 24h滴注，放療后每周一次，共9次。 2、(DDP 100 mg/m2，第1天+5-Fu 1000 mg(m2d)，第14d)3個周期。輔助化療 現(xiàn)有的研究表明輔助化療無明顯治療增益，加之患者放療后血運(yùn)和淋巴循環(huán)的破壞使局部藥物濃度下降，全身毒性增加。同時放療后患者的營養(yǎng)狀態(tài)和心理素質(zhì)較差，難以堅持完成輔助化療。 目前臨床已基本放棄放療 + 輔助化療方法治療局部晚期鼻咽癌。 常用的化療方案 1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療） 2、同步放化療 3、輔助化療 4、姑息化療 姑息化療 文獻(xiàn)報道少。 主要用于全

10、身轉(zhuǎn)移晚期鼻咽癌治療。 方案：順鉑100mg/m2和氟尿嘧啶 1000mgm2持續(xù)滴注35d總緩解率達(dá)6678 ，中位生存期為11個月，已成為轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。常用的化療方案 1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療） 2、同步放化療 3、輔助化療 4、姑息化療 5、組合化療組合化療方案 1、同步放化療 +輔助化療 2、誘導(dǎo)化療 +同步放化療 3、誘導(dǎo)化療+放療+輔助化療 4、誘導(dǎo)化療+同步放化療+輔助化療 目前研究較多的是 同期放化療聯(lián)合輔助化療是NCCN推薦的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。方案 1、在放療期間同時給予DDP 40mgm2 ， d1 ，1次周，連續(xù)7次，放療結(jié)束后1個月開始輔助

11、化療 ，采用DDP 80mgm2，d1，5-FU 800mgm2 ，d1 d5 ，1次4周，共3個周期。 2、化療采用同期化療( DDP 100mgm2，d1,d22,d43) ，放療后加輔助化療( DDP 80 mgm2 ，d1+ 5-Fu 1000mgm2 ， 第 1 天 4天， 每4周重復(fù)一次) 共 3個療程。（北美地區(qū)治療局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)方案） 3、化療采用同期化療( DDP 25mg m2，d1-4， 第 1、4 、7周) ，放療后序貫輔助化療 ( DDP 20mgm2，d1-4+5-Fu 1000 mgm2，d1-4， 每 4周重復(fù)一次) 共 3個療程。（新加坡Wee 等） 但

12、同步放化療 +輔助化療方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)模棱兩可， 尤其同步放化療后是否還需要進(jìn)行輔助化療目前仍未明確， 不過高發(fā)地區(qū)的鼻咽癌患者未普遍采用此方案。新輔助化療+同期放化療 新輔助化療耐受性遠(yuǎn)比輔助化療好，序貫聯(lián)合新輔助化療和同步放化療在理論上可能使患者更大獲益。方案1、卡鉑50mgm2或順鉑20mgm2靜脈滴注第 15天，5-氟尿嘧啶750mg m2靜脈滴注第15天；每3周重復(fù)，共3個周期。按化療計劃第 1周先誘導(dǎo)化療1個周期后同期聯(lián)合放療2個周期。2、 (DDP 100mgm2 + EPI 70 mgm2 d1，21 ) 誘導(dǎo)化療后序貫3個療程同期放化療( DDP 25mgm2，d42 ，d

13、63，d84） 3、TPF方案為：“ 多西他賽75mg/m2 第1天；順鉑75mg/m2第1天；5-Fu 500mg/m2第1天至第5天”， 所有患者在化療前1天均給予預(yù)處理，預(yù)防過敏。 4、PF方案為：“ 順鉑75mg/m2第1天，5-Fu 500mg/m2第1天至第5天” ，化療結(jié)束后一周開始放療，放療第1天同時行化療，兩組均為：DDP75mg/m2第1天,每3周重復(fù)，共2個周期 采用誘導(dǎo)化療+同期放化療的序貫治療模式是在同期放化療提高局控率的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用誘導(dǎo)化療，殺滅可能己發(fā)生的微小轉(zhuǎn)移灶，提高總生存率?？偨Y(jié) 許多試驗研究結(jié)果均顯示，局部晚期鼻咽癌的治療以綜合治療為主，以同期放化療的方式治療局部晚期鼻咽癌對提高生存率最為肯定，其對總生存率及無進(jìn)展生存率的顯著提高得到了公認(rèn)。新輔助化療的作用效果不肯定，而含新的化療藥物如紫杉醇、多西他賽等的新輔助化療方案取得較好的臨床療效，使新輔助化療再次獲得關(guān)注。盡管輔助化療在總生存率、無進(jìn)展生存率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的提高上并未顯示出統(tǒng)計學(xué)意義，但輔助化療似乎可以降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生?？偨Y(jié) 1、鼻咽癌的分期 2、治療方案統(tǒng)一 3、對鼻咽癌病人建立隨訪檔案常用的化療方案 1、新輔助化療（誘導(dǎo)化療） 2、同步放化療 6、采用順鉑20mg次，第1、3、5天靜脈注射，