下肢深靜脈血栓治課件

1、濮陽市人民醫(yī)院介入科陳廣禮郵箱：PYSCGL163.COM電話深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT） 是臨床常見疾病，占血管外科發(fā)病率的1%。 血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重時可致殘。血栓脫落引起肺栓塞。 靜脈血流滯緩a；長時間絕對臥床，缺乏下肢肌肉對靜脈的擠壓作用。b；脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，流速減慢，麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能。C；2/3人群的左髂總靜脈前方被右髂總動脈跨越壓迫，后方又

2、受第3腰椎椎體擠壓而血流不暢。 靜脈壁的損傷a：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液導致靜脈炎和靜脈血栓形成。b：靜脈局部損傷，血小板粘附聚集，形成血小板血栓，常見于骨盆骨折、股骨頸骨折和盆腔手術。 血液高凝狀態(tài)各種大型手術是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因a；術中和術后組織損傷引起血小板凝聚力增強。b；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶抑制劑水平升高，纖維蛋白增高。c；長期口服避孕藥，降低抗凝血酶的水平。 靜脈回流障礙，血栓遠側(cè)出現(xiàn)靜脈壓力升高，靜脈處于淤血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時可伴有一定程度的動脈痙攣，引起輕度疼痛

3、。 血栓溶解和機化，使靜脈再管化和再內(nèi)膜化，在一定程度恢復通暢。在此過程中靜脈瓣遭受破壞甚至消失，導致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即形成了靜脈血栓形成后綜合征。 靜脈血栓以紅血栓或者稱凝固血栓最常見。 患肢腫脹急性期患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫。皮膚泛紅，皮溫較健側(cè)高。腫脹嚴重時，皮膚可出現(xiàn)水泡。髂-股靜脈血栓，早期出現(xiàn)大腿腫脹。小腿靜脈叢血栓腫脹僅局限在小腿。腫脹1-3天最重，逐漸消退，消退時先表現(xiàn)為組織張力減弱，呈凹陷性水腫。 疼痛、壓痛和發(fā)熱血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；血栓阻塞靜脈，回流受阻，患肢脹痛，直立明顯。小腿靜脈叢血栓Homans征和Neuhof征陽性。 淺靜脈曲張

4、 主干靜脈堵塞后，下肢靜脈通過淺靜脈回流，淺靜脈代償性擴張。 股青腫 整個下肢靜脈系統(tǒng)回流受阻時，組織張力極度增高，致使下肢動脈痙攣，肢體缺血甚至壞死，是靜脈血栓最嚴重的一種情況。 表現(xiàn)為患肢皮膚發(fā)亮，伴有水泡或血泡，皮膚呈青紫色，皮膚冷，足背動脈、脛后動脈不能捫及搏動。 彩色多普勒超聲 下肢靜脈造影 放射性核素檢查（測定肺通氣/血流比值） 血液檢查（D-二聚體） 肺動脈CTA 抗凝治療 低分子肝素、維生素拮抗劑（華法林）、直接a因子抑制劑（阿加曲班）、a因子抑制劑（磺達肝葵鈉）。 血栓清除術 a；外科取栓 b；機械性血栓清除 c；導管接觸性溶栓（catheter-directed throm

5、bolysis，CDT） 急性髂股靜脈血栓形成 急性股腘靜脈血栓形成 病程14天的DVT DVT的臨床分期：急性期指病史14天；亞急性期病史15-30天；慢性期病史30天 使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者 近3個月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動性出血史或腦梗塞史 近四周內(nèi)有嚴重外傷史或接受過大手術者 妊娠 難以控制的高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg） 細菌性心內(nèi)膜炎 有凝血功能障礙者 下腔靜脈濾器置入 路徑：股靜脈和頸內(nèi)靜脈 溶栓導管置入 順行入路 ：小隱靜脈置管；大隱靜脈置管；腘靜脈置管。 逆行入路：頸靜脈置管；股靜脈置管。 臨時性下腔靜脈濾器 永久性下腔靜脈濾器 可取出下

6、腔靜脈濾器（臨時、永久兩用下腔靜脈濾器） 放置于雙腎靜脈下方。 絕對適應癥 1、肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者： 禁忌抗凝治療；出現(xiàn)抗凝治療的并發(fā)癥；抗凝治療失敗。 2、肺動脈栓塞，同時出現(xiàn)存在下肢靜脈血栓形成者； 3、髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離的血栓或大量血栓 4、嚴重心肺疾?。ǚ涡牟『喜⒎蝿用}高壓）合并下肢深靜脈血栓形成者 5、急性下肢深靜脈血栓形成，欲行介入性溶栓和血栓清除者 相對適應癥 1、嚴重創(chuàng)傷、伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者 2、臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成者 3、慢性肺動脈高壓伴高凝狀態(tài) 4、老齡、長期臥床伴有高凝狀態(tài)者 絕對禁忌癥

7、 完全的、慢性的下腔靜脈血酸，下腔靜脈重度狹窄者（13mm） 相對禁忌癥 廣泛或嚴重的肺栓塞，病情兇險。 伴有不能糾正的凝血障礙 伴有菌血癥或毒血癥 患者臥床，患肢抬高15-30度，利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 放置下腔靜脈濾器后先行導管碎栓處理。 置管溶栓后48小時行深靜脈造影復查，透視下及時調(diào)整溶栓導管位置，使血栓充分完全溶解。 髂靜脈內(nèi)血栓不能完全溶解時，可行取栓治療,放置內(nèi)徑較粗的導引導管抽吸血栓。 溶栓導管留置一般不超過7天。 低分子肝素鈣 皮下注射，q12h，7天。 成人體重50kg，4100u； 50-70kg，6150u； 70kg，9200u。 尿激酶 微量泵泵注，q12h，

8、100ml/h（200ml生理鹽水+尿激酶25萬u）。 肝素鈉 微量泵泵注，q12h，50ml/h（生理鹽水500ml+肝素鈉5000u）。維持溶栓導管持續(xù)抗凝狀態(tài)。 華法林 濾器置入后口服華法林，首次加倍，與低分子肝素鈣重疊至少三天，抗凝指標達到要求后可停用低分子肝素鈣。 髂靜脈狹窄多發(fā)生在左髂靜脈，且多由于左髂靜脈解剖異常所致，左下肢DVT病例中，其髂靜脈病變發(fā)生率高達65%-73%，病變部位多在左髂靜脈匯入IVC處。 治療 導管溶栓指南推薦：股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)患肢髂靜脈存在狹窄，對髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入自膨式支架（球囊直徑10-12mm，支架直徑12-16m

9、m）。 抗凝治療時監(jiān)測 凝血時間延長2-3倍，既20-30min。 活化部分凝血酶時間（APTT）延長1.5-2.5倍。 溶栓治療時監(jiān)測 凝血酶原時間：正常值為11-13s，超過25s為異常。 血漿纖維蛋白原測定：血漿纖維蛋白原水平1.5g/L需減少尿激酶用量，1.0g/L立即停用（正常值為2-4g/L）。 凝血酶時間：溶栓期間不宜超過正常值3-4倍，60s較為理想（正常值16-18s）。 口服華法林3-6個月 監(jiān)測標準:凝血酶原時間延長50%以上（正常值為12-14s），國際標準化比值（INR）在2.0-2.5之間。 需長期抗凝患者 1、伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作的DVT; 2、無明顯誘因的首次發(fā)作DVT; 3、首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復發(fā)危險行為增高有關的基因和預后標志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）； 4、反復多次發(fā)作的DVT