DIC的診斷與治療指南

1、彌散性血管內凝血（彌散性血管內凝血（DIC）的診斷與治療的診斷與治療 一、一、彌散性血管內凝血（彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定義定義傳統(tǒng)定義傳統(tǒng)定義是一種發(fā)生在許多疾病基礎上，由致病因素激是一種發(fā)生在許多疾病基礎上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征 新定義新定義指不同原因所致局限性的血管內凝血系統(tǒng)激活為指不同原因所致局限性的血管內凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來

2、自或引起微血管體系損傷，如特征的獲得性綜癥，可以來自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（損傷嚴重，可導致多臟器功能衰竭（MODS） 強調了強調了微血管體系微血管體系，DIC即可由微血管體系即可由微血管體系損傷而引起，亦可導致微血管體系的損傷損傷而引起，亦可導致微血管體系的損傷 如何理解新的定義？如何理解新的定義？不同原因所致的不同原因所致的DIC終末損害為終末損害為MODS，DIC只只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié)是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個中間病理環(huán)節(jié) 未強調未強調纖溶纖溶為為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且性，且DIC早期多無纖溶現(xiàn)

3、象早期多無纖溶現(xiàn)象 二、二、DIC的分類的分類新的分類以體內穩(wěn)態(tài)調控功能的紊亂為準，分為新的分類以體內穩(wěn)態(tài)調控功能的紊亂為準，分為2 2類類 1 1 非顯性（非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于代償代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC（或或pre-DIC） 2 2 顯性（顯性（over）DIC：即止血功能處于即止血功能處于失代償失代償狀態(tài)的狀態(tài)的DIC 1 1） 可控顯性可控顯性DIC：系指微血管體系調節(jié)功能的壓抑為暫系指微血管體系調節(jié)功能的壓抑為暫時性，當原發(fā)病因迅速消除時，內皮調節(jié)網絡可立即恢復時性，當原發(fā)病因迅速消除時，內皮調節(jié)網絡可立即恢復 2 2） 非控制顯性非控制顯性D

4、IC：系指微血管體系調節(jié)功能除壓抑之系指微血管體系調節(jié)功能除壓抑之外，并有調節(jié)網絡的降解或破壞（如敗血癥、嚴重創(chuàng)傷）外，并有調節(jié)網絡的降解或破壞（如敗血癥、嚴重創(chuàng)傷） Pre-DIC( (DIC前狀態(tài)前狀態(tài)) ) 存在存在DIC的誘發(fā)因素和凝血的誘發(fā)因素和凝血- -纖溶異常纖溶異常, ,但尚未出現(xiàn)典但尚未出現(xiàn)典型的型的DIC癥狀或未達到癥狀或未達到DIC的確診標準的亞臨床狀態(tài)，其的確診標準的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補充, ,（又稱代償期（又稱代償期DIC） 病理特點血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及病理特點血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLTPLT并不

5、降低并不降低 臨床表現(xiàn)不突出臨床表現(xiàn)不突出, ,有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治有賴于實驗檢查協(xié)助診斷，及時診治對阻止對阻止DICDIC的病程進展、改善預后、降低死亡率極為重要的病程進展、改善預后、降低死亡率極為重要 醫(yī)源性醫(yī)源性疾病疾病手術及手術及創(chuàng)傷創(chuàng)傷惡性腫瘤惡性腫瘤嚴重感染嚴重感染三、三、DIC的主要病因的主要病因病理產科病理產科外傷外傷其它其它四、發(fā)病機制四、發(fā)病機制 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)廣泛血管內凝血廣泛血管內凝血 消耗凝血因子消耗凝血因子（I II VIII X XII ）凝血機制障礙凝血機制障礙 出血傾向出血傾向PLT粘粘附聚集附聚集PLT減減少消耗少消耗繼發(fā)性繼發(fā)性纖亢進

6、纖亢進Fib降解降解FDP 低纖維蛋低纖維蛋白質血癥白質血癥血液低凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)抗凝作用抗凝作用促凝物質入血或其它因素促凝物質入血或其它因素 “外源性凝血途徑外源性凝血途徑”主導凝血系統(tǒng)的激活主導凝血系統(tǒng)的激活病因病因 組織、血管損傷、組織、血管損傷、WBCWBC激活激活 釋放大量組織釋放大量組織因子（凝血因子因子（凝血因子IIIIII）入血）入血 激活激活VII VII 因子因子 啟啟動外源性凝血途徑。動外源性凝血途徑。臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子臨床研究證實：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIaVIIa、基因重、基因重組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的組

7、組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內毒素引起的可完全抑制敗血癥或內毒素引起的DICDIC過程并降低死亡率。過程并降低死亡率。相反，給內毒素血癥注射內毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內源性凝血相反，給內毒素血癥注射內毒素后沒有接觸系統(tǒng)即內源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預防凝血的過程。途徑的活化，抑制接觸因子也不能預防凝血的過程。對對DIC發(fā)病機制的新認識發(fā)病機制的新認識 DICDIC啟動后，啟動后，內源性凝血途徑的激活內源性凝血途徑的激活使凝血酶得以使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導致持續(xù)生成，繼而導致內生性抗凝因子內生性抗凝因子的大量消耗的大量消耗 DICDIC的發(fā)展過

8、程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，的發(fā)展過程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉歸視其臨床表現(xiàn)和轉歸視凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀凝血和纖溶兩個系統(tǒng)的平衡狀況況 纖溶酶纖溶酶 表現(xiàn)為出血但無表現(xiàn)為出血但無MODSMODS 凝血酶凝血酶 局部缺血最終發(fā)展成局部缺血最終發(fā)展成MODSMODS對對DIC進展機制的新認識進展機制的新認識凝血與纖溶的平衡凝血與纖溶的平衡 DICDIC過程被啟動后，其所產生的凝血酶、過程被啟動后，其所產生的凝血酶、FDPFDP、D-D-二二聚體可誘導單核聚體可誘導單核- -巨噬細胞進一步釋放巨噬細胞進一步釋放IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFaTNFa、P

9、AI-1PAI-1等細胞因子，等細胞因子，促進了凝血過程及微血栓促進了凝血過程及微血栓形成形成 促炎因素與機體相互作用產生細胞因子和炎癥介質，促炎因素與機體相互作用產生細胞因子和炎癥介質，使炎癥反應加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥使炎癥反應加劇，稱系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥（SIRSSIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進，構成惡性）。炎癥與凝血相互作用及促進，構成惡性循環(huán)，循環(huán)，DICDIC是是SIRSSIRS整個過程的一部分，當發(fā)展到整個過程的一部分，當發(fā)展到SIRSSIRS或或MODSMODS時均可誘發(fā)時均可誘發(fā)DICDIC對對DIC進展機制的新認識進展機制的新認識多種細胞因子的參與多種細胞因子的參與

10、SIRS 人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島人類卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 癥狀與體征具有高度可變性癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀基本癥狀 出血（多部位性出血（多部位性 ） 低血壓或休克（不明性）低血壓或休克（不明性） 栓塞（廣泛性）栓塞（廣泛性） 溶血（微血管性）溶血（微血管性）DIC特殊體征特殊體征出血點出血點紫癜紫癜血泡血泡周圍性紫癜周圍性紫癜爆發(fā)性壞爆發(fā)性壞疽疽外科傷口出血外科傷口出血外傷傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血靜脈穿刺部位出血動脈滲血動脈滲血皮下血腫皮下血腫 DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚皮膚 7070肺肺 5050腎腎

11、5050垂體后葉垂體后葉 5050肝臟肝臟 3535腎上腺腎上腺 3030心臟心臟 2020 器官系統(tǒng)器官系統(tǒng) 發(fā)病率（發(fā)病率（% %）六、實驗室檢查六、實驗室檢查1 1、消耗性凝血障礙（、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子及凝血因子） 1 1）PLT 2 2）PT延長延長3 3）Fib 4 4）ATIII含量及活性含量及活性5 5）血漿因子血漿因子VIII:C活性活性2 2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進1 1）纖溶酶原含量及活性纖溶酶原含量及活性 2 2）纖維蛋白（原）降解產生纖維蛋白（原）降解產生FDP明顯明顯 3 3）3P實驗實驗+ + 4 4）乙醇膠實驗乙醇膠實驗+ +

12、 5 5）D- -二聚體二聚體 如何正確分析實驗結果？如何正確分析實驗結果？ 急性急性DIC時，有時，有85-100%85-100%病人病人FDP升高，但升高，但 僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC 3 3P P實驗實驗可有假陽性及假陰性，為非特異性可有假陽性及假陰性，為非特異性診斷實驗（診斷實驗（+ +有幫助，有幫助，- -不能排除）不能排除） 乙醇實驗乙醇實驗陽性率較低，但特異性較陽性率較低，但特異性較3 3P P實驗強實驗強 抗凝血酶抗凝血酶III實驗實驗已成為診斷和監(jiān)測急慢性已成為診斷和監(jiān)測急慢性DIC患者療效的關鍵實驗患者療效的關鍵實驗DIC常規(guī)實

13、驗診斷項目的評價常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自引自Mujun Yu,et al）項目項目n 敏感性（敏感性（%） 特異性（特異性（%） 診斷效率（診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051DIC常規(guī)實驗診斷項目的評價常規(guī)實驗診斷項目的評價（引自引自Mujun Yu,et al）項目項目n敏感性敏感性 特異性特異性 診斷效率診斷效率 PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919

14、111100719451658695七、重要的分子標記物水平的測定七、重要的分子標記物水平的測定1 1、反映血管內皮細胞損傷的分子標記物、反映血管內皮細胞損傷的分子標記物內皮素內皮素-1（ET-1） 凝血酶調節(jié)蛋白（凝血酶調節(jié)蛋白（TM） 七、重要的分子標記物水平的測定七、重要的分子標記物水平的測定2 2、反映血小板激活的分子標記物、反映血小板激活的分子標記物 -血小板球蛋白血小板球蛋白PLT因子因子-4血小板顆粒膜糖蛋白血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋白凝血酶敏感蛋白 3 3、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物、反映凝血系統(tǒng)激活的標記物七、重要的分子標記物水平的測定七、重要的分

15、子標記物水平的測定組織因子（組織因子（TF） 凝血酶原片斷凝血酶原片斷1+2（F1+2） 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A （FPA） 可溶性纖維蛋白單體復合物（可溶性纖維蛋白單體復合物（SFM） 纖維蛋白單體（纖維蛋白單體（ FM） 4、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標記物七、重要的分子標記物水平的測定七、重要的分子標記物水平的測定凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶III 復合物（復合物（TAT）蛋白蛋白C C活化肽活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（TFP1）七、重要的分子標記物水平的測定七、重要的分子標記物水平的測定5 5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標記物、反映

16、纖溶系統(tǒng)活化的分子標記物纖維蛋白降解產物纖維蛋白降解產物（FDP）D-D-二聚體二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、）、纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶纖溶酶- -抗纖溶酶復合物抗纖溶酶復合物（PIC/PAP） 凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D 纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC 抑制因子消耗的證據(jù)：抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白、蛋白C或或S 器官損傷或衰竭的證據(jù)：器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、PH、Pa2DIC實驗室實驗室診斷的新理念診斷的新理

17、念八、八、DIC診斷標準診斷標準第六屆全國血栓與止血學術會議制訂標準第六屆全國血栓與止血學術會議制訂標準 存在易致存在易致DIC的基礎疾病的基礎疾病，如感染、惡性，如感染、惡性 腫瘤、病腫瘤、病 理產科、大型手術及創(chuàng)傷理產科、大型手術及創(chuàng)傷等等 有下列有下列2 2項以上臨床表現(xiàn)項以上臨床表現(xiàn) 實驗室檢查符合下列條件實驗室檢查符合下列條件1 1）嚴重或多發(fā)性出血傾向）嚴重或多發(fā)性出血傾向2 2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3 3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰 瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等

18、重要臟器功能衰竭瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4 4）抗凝治療有效）抗凝治療有效1 1）PLT100109/L（白血病、肝病白血病、肝病505010109 9/L/L）或進行或進行性性或下列或下列2 2項以上項以上PLT活化分子標志物血漿水平活化分子標志物血漿水平TG PF4 TXB2 GMP-140 2 2）Fib 1.5 g/L或進行性或進行性（腫瘤腫瘤1.8；肝病肝病4 4.0）3 3）3P+/FDP20mg/L（肝病肝病6060）/ /D-D-二聚體二聚體正常正常4 4倍倍4 4）PT/3S（肝?。ǜ尾? 5S S）；）；APTT/10S5 5）AT-III活性活性60

19、%或蛋白或蛋白C C活性活性（不適用于肝病）（不適用于肝?。? 6）血漿纖溶酶原抗原（）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7 7）因子）因子VIII：C80ng/L/ /凝血酶調節(jié)蛋白（凝血酶調節(jié)蛋白（TM）正常正常2 2倍倍1 1 同時有下列同時有下列3 3項以上實驗異常項以上實驗異常2 2 疑難或特殊病例應有下列疑難或特殊病例應有下列2 2項以上異常項以上異常1 1） 血漿凝血酶原碎片血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶 復合物（復合物（TAT）或纖維蛋白肽或纖維蛋白肽A A（FPA）水平水平2 2） 血漿可溶性纖維蛋白單體（血漿可溶性纖維蛋白

20、單體（SFM）水平水平3 3） 血漿纖溶酶血漿纖溶酶- -纖溶酶抑制物復合物（纖溶酶抑制物復合物（PIC）水平水平4 4） 血漿組織因子（血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因水平增高（陽性）或組織因 子途徑抑制物（子途徑抑制物（TFPI）水平水平Pre-DIC診斷參考標準診斷參考標準1 1、存在易致、存在易致DIC的基礎疾病的基礎疾病2 2、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：、有下列一項以上臨床表現(xiàn)：1 1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2 2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/ /皮膚蒼白皮膚蒼白/ /濕冷濕冷/ /紫紺

21、等紫紺等3 3） 不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4 4） 抗凝治療有效抗凝治療有效3 3、有下列三項以上實驗指標異常有下列三項以上實驗指標異常1 1）正常操作采集血標本易凝固，或正常操作采集血標本易凝固，或PTPT33S S或或APTTAPTT55S S2 2）血漿血小板活化分子標志物含量血漿血小板活化分子標志物含量TG PF4 TXB2 GMP-140 3 3）凝血激活分子標志物含量凝血激活分子標志物含量F1+2 TAT TAT FPAFPA SFM SFM 4 4）抗凝活性抗凝活性 AT-III活性活性 PC活性活性5 5）血管

22、內皮細胞受損分子標志物血管內皮細胞受損分子標志物 ET-1 TM 可溶性纖維蛋白單體復合物（可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMCSFMC） 凝血酶凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶IIIIII復合物（復合物（TATTAT） D-D-二聚體（二聚體（D-DD-D） 纖溶酶纖溶酶- -抗纖溶酶復合物（抗纖溶酶復合物（PICPIC）目前認為對目前認為對Pre-DIC最具價最具價值的分子標志物值的分子標志物結合醫(yī)院實際情況，結合醫(yī)院實際情況，推薦較為實用的實驗室檢查（推薦較為實用的實驗室檢查（3 3h h內）內） PLT計數(shù)計數(shù)需動態(tài)觀察，需動態(tài)觀察， 1515萬可排除萬可排除DIC PT較正常對照延長較正常

23、對照延長3 3秒秒以上有價值以上有價值 Fib定量定量產婦產婦DIC早期早期Fib減少可不明顯減少可不明顯 3P實驗實驗早期陽性率達早期陽性率達90%90%，需排除假需排除假+ +與假與假- - + +對診斷有幫助，對診斷有幫助，- -不能排除不能排除 D- -二聚體實驗二聚體實驗 + +對診斷有幫助對診斷有幫助 紅細胞碎片紅細胞碎片10%10%有幫助有幫助DIC診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng)診斷專業(yè)委員會制定全球化記分系統(tǒng) 表表1 1 可能伴顯性可能伴顯性DIC的臨床情況的臨床情況膿毒血癥膿毒血癥/ /嚴重感染（任何微生物）嚴重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經損傷，脂肪栓塞創(chuàng)傷（多

24、發(fā)性損傷，神經損傷，脂肪栓塞 ）器官毀壞（嚴重胰腺炎）器官毀壞（嚴重胰腺炎）惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖惡性腫瘤（實體瘤，骨髓增殖/ /淋巴增殖，惡性疾?。┝馨驮鲋常瑦盒约膊。┊a科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）產科不幸（羊水栓塞、胎盤早剝）血管異常（血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）綜合征、大血管瘤）嚴重肝衰竭嚴重肝衰竭嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物嚴重中毒或免疫反應（蛇咬傷、藥物/ /輸血反應、輸血反應、GVHD）表表2 2 顯性顯性DIC記分診斷方案記分診斷方案1.1.危險估算：患者有無導致顯性危險估算：患者有無導致顯性DICDIC的基礎疾病的基礎疾病 2.2.進行進行

25、GCTsGCTs（BPCBPC，PTPT，F(xiàn)ibFib，sFbsFb，F(xiàn)DPsFDPs） ? 3.3.記分記分 * * BPC BPC（ 100=0100=0，100=1100=1，50=250=2） ? * * Fb Fb相關產物標記物（相關產物標記物（sFb/FDPssFb/FDPs） * * PT PT延長（延長（3s33s6s=1s66s=2s=2） ? * * Fib Fib水平（水平（1.01.0g/Lg/L=0=0，1.0g/L=122 100=0 100=0 100=1 + 100=1 + 升高升高=-=-1 1 穩(wěn)定穩(wěn)定=0 =0 下降下降=1 =1 ?PT 3sPT 3=0

26、 3s=1 s=1 ?sFb/FDPs sFb/FDPs 正常正常=0 =0 升高升高=1 =1 ?* *3.3.特殊標準特殊標準 AT AT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 蛋白蛋白C C（PCPC） 正常正常=-1 =-1 降低降低=1=1 ?TAT TAT 正常正常=-1 =-1 降低降低=1 =1 4.4.總分總分 ?九、鑒別診斷九、鑒別診斷臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別DIC重癥肝病重癥肝病原發(fā)性纖溶癥原發(fā)性纖溶癥易見易見 多見多見 罕見罕見 發(fā)生率發(fā)生率 PLT計數(shù)計數(shù) RBC形態(tài)形態(tài) 出血時間出血時間

27、3P實驗實驗 優(yōu)球蛋白優(yōu)球蛋白溶解時間溶解時間 正?；蛘；蛘Ｕ＜瑺?、芒刺、碎片棘狀、芒刺、碎片 正常正常正常正常延長延長正?；蜓娱L正常或延長正常正常+ +- -+ +輕度縮短輕度縮短正常正常明顯縮短明顯縮短VIII :C 減少減少正?；蛘；蛘ＵＪ?、治療原則（顯性十、治療原則（顯性DIC）1 1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓原發(fā)病治療、抗感染、休克、補充血容量、維持血壓2 2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)抗血小板聚集及疏通微循環(huán) 3 3、抗凝治療抗凝治療 8 8、其它非抗凝療法其它非抗凝療法 4 4、凝血因子補充凝血因子補充 6 6、促纖溶藥物（溶栓劑）應用促纖溶藥物（

28、溶栓劑）應用 5、抗纖溶治療抗纖溶治療7 7、皮質激素的應用皮質激素的應用肝素應用指征肝素應用指征1 1、病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用病因能及時去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用. . 2 2、擬手術去除病因、防術中擬手術去除病因、防術中/ /后促凝物質入血，可短期用后促凝物質入血，可短期用 3 3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無效常規(guī)治療無效 4 4、擬抗纖溶或補充凝血物質前擬抗纖溶或補充凝血物質前5 5、亞急性亞急性/ /慢性較安全，急性慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用伴血管破損或新創(chuàng)慎

29、用. .6 6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用 1 1、既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等既往有嚴重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥肝素治療禁忌癥 2 2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病 3 3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等 4 4、手術后短期內或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者手術后短期內或有巨大的出血創(chuàng)面未完全止血者 5 5、嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者嚴重肝病，多種凝血因子合成障礙者肝素治療幾點原則肝素治療幾點原則1

30、 1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥嚴格掌握適應癥和禁忌癥2 2、經常查血經常查血PH，及時糾正酸中毒。補充葉酸及及時糾正酸中毒。補充葉酸及VitK3 3、嚴密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）嚴密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4 4、監(jiān)測肝素血中濃度監(jiān)測肝素血中濃度, ,劑量盡量個體化劑量盡量個體化 5 5、臨床常以臨床常以APTT( (正常值正常值405S) )和和CT為監(jiān)護指標為監(jiān)護指標, ,以以使前者延長使前者延長60-100%,60-100%,后者后者30 300mg/d 500mg/d肝素的用法與用量肝素的用法與用量小劑量肝素應用（小劑量肝素應用（12.5萬萬U/d）是當前

31、是當前DIC治療新觀點治療新觀點50100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點可間歇靜脈給藥或靜點可較長時間給藥可較長時間給藥可防止輸液過多和出血的副作用可防止輸液過多和出血的副作用不需實驗室監(jiān)測不需實驗室監(jiān)測對內外科疾病并發(fā)的對內外科疾病并發(fā)的DIC效果好效果好近年有人采用近年有人采用微量肝素微量肝素治療治療DIC取得較好療效，方法：取得較好療效，方法：250750U，q6h，試管法凝血時間試管法凝血時間 20分則停藥分則停藥 有作者主張采用皮下注射有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（小劑量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可減少出血危險性，無反應時仍可大劑量安全有效，可減少出血危險性，無反應時

32、仍可大劑量低分子量肝素低分子量肝素（ 分子量分子量 400mg/L較治療前較治療前 50 109/L較治療前較治療前 1/41/4較治療前較治療前縮短縮短5 5S S以上以上轉為正常轉為正?；厣厣?停用肝素指征停用肝素指征誘發(fā)誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解的原發(fā)病已控制或緩解臨床上明顯好轉臨床上明顯好轉PT縮短接近正?？s短接近正常,Fib升至升至1.5g/L以上以上,PLT逐漸回升逐漸回升 凝血時間超過肝素治療前凝血時間超過肝素治療前2倍以上或超過倍以上或超過30分鐘分鐘 出現(xiàn)肝素過量的癥狀出現(xiàn)肝素過量的癥狀體征及實驗室檢查異常體征及實驗室檢查異常 如何判斷肝素過量？如何判斷肝素過量？2h內

33、內iv 100mg，觀察觀察4h，經補充凝血因子，出血無改，經補充凝血因子，出血無改善或加重，試管法善或加重，試管法CT3030 緊急情況下測定緊急情況下測定APTT 100s非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及非緊急情況下監(jiān)測血中肝素水平及試管法凝血時間試管法凝血時間肝素過量如何處理？肝素過量如何處理？輕度過量輕度過量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過量明顯過量，用魚精蛋白中和（，用魚精蛋白中和（1 1mgmg中和中和1 1mgmg）原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療肝素治療DIC無效的可能原因？無效的可能原

34、因？病人出血表現(xiàn)明顯，已進入病人出血表現(xiàn)明顯，已進入DIC后期后期DIC實驗室指標不敏感，未早期確診實驗室指標不敏感，未早期確診/確診時病情嚴重確診時病情嚴重DIC進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)進入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)PLT大量破壞，大量破壞，PF4大量釋放，大量釋放，PF4可中和肝素可中和肝素 DIC時患者血中時患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱消耗太多，肝素作用減弱某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素無作用肝素無作用合并出血或有并發(fā)癥危險或須進行侵襲性操作的合并出血或有并發(fā)癥危險或須進行侵襲性操作的DICFib 0.8g

35、/L，PLT 300300% %正常血漿正常血漿AT-III水平）可減少水平）可減少DICDIC死亡率及多臟器衰竭死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶抗凝血酶III （AT-III） 用法：用法：1500-2000U/d1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，持續(xù)靜滴，57d 當當AT-III水平水平 正常正常80%時，則應用肝素時，則應用肝素有效；有效； 30%肝素治療失效肝素治療失效 無無AT-III可用新鮮血漿或全血替代，可用新鮮血漿或全血替代，1U相當于相當于12mL新鮮血漿中新鮮血漿中AT-III含量含量抗凝血酶抗凝血酶III （AT-III） 其他抗凝藥物的應用其他抗凝藥物的應用組織因子途徑抑制

36、物（組織因子途徑抑制物（TFPI）：與與TF/FVIIa/Fxa復合物復合物結合，抑制結合，抑制TF活性，與內毒素結合，減少活性，與內毒素結合，減少IL-6產生，不易產生，不易引起出血，引起出血， II期臨床正在進行，與期臨床正在進行，與AT-III有協(xié)同作用有協(xié)同作用C1抑制物（抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治療，有希望用于感染方面的治療，以對抗感染性休克病人以對抗感染性休克病人FXII明顯活化及明顯活化及C1抑制物下降抑制物下降重組重組a1-抗凝蛋白酶抗凝蛋白酶：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，F(xiàn)XIa、FXIIa、激肽釋放酶，未進入臨床實驗激肽

37、釋放酶，未進入臨床實驗己酮可可堿己酮可可堿：抑制：抑制TNF、IL-6、TF相關基因的早期活化相關基因的早期活化二巰基氨基甲酸酯二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子：打斷核因子-kB基因轉錄調控作用基因轉錄調控作用而抑制而抑制TF基因轉錄?；蜣D錄。 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）拮抗劑拮抗劑：抑制內毒素誘導：抑制內毒素誘導的的TNF產生產生鏈激酶及鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌所致腦膜炎球菌所致DIC作用有限，易出血作用有限，易出血抑肽酶抑肽酶：通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，通過抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，易致血栓，需與適量肝素合用易致血栓，需與適量肝素合用脈酸酯（加貝酸）脈

38、酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：對凝血、纖溶、激肽補體系統(tǒng)有多價抑制作用：用法：10003000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對產科疾患可與肝素合用，對產科疾患如羊水栓塞所致如羊水栓塞所致DIC療效達療效達80%MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐屬抗凝血酶藥物，不依耐AT- III，多用于血管手術后、血液透析、腦血栓急性多用于血管手術后、血液透析、腦血栓急性期和期和DIC的抗凝治療，用量的抗凝治療，用量25-30mg/d, ,vd 硫酸皮膚素（硫酸皮膚素（DS）：

39、用于治療急性白血病用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg .h,連續(xù)連續(xù)vd蛋白蛋白C（PC）濃縮物濃縮物：Levi首先報道首先報道PC濃縮物成功治濃縮物成功治療療DIC，Colvin及及Rintala等提倡腦膜炎球菌引起等提倡腦膜炎球菌引起DIC或爆或爆發(fā)性紫癜使用發(fā)性紫癜使用PC濃縮物（濃縮物（100U/kg，Q6h）合并合并AT-III 而活化蛋白而活化蛋白C能抑制凝血酶的產生及加速纖溶活性，有報能抑制凝血酶的產生及加速纖溶活性，有報道道APC（500010000U/d，共共2d）治療胎盤早剝引起的治療胎盤早剝引起的急性急性DIC安全有效安全有效 重組水蛭素重組水蛭素：不依耐不依耐AT-III 就能抑制凝血酶，動物實驗就能抑制凝血酶，動物實驗對繼發(fā)于血液腫瘤的對繼發(fā)于血液腫瘤的DIC有效，臨床對照研究在進行有效，臨床對照研究在進行重組線蟲抗凝蛋白（重組線蟲抗凝蛋白（rNAPc2）：從線蟲抗凝蛋白從線蟲抗凝蛋白家族分離而得，是一種強有利的特異家族分離而得，是一種強有利的特異TF/FVIIa/Fxa復合物抑制劑，目前正進行復合物抑制劑，目前正進行II III 期臨床研究期臨床研究抗抗TF單克隆