路易體癡呆臨床診斷與鑒別

1、路易體癡呆路易體癡呆臨床診斷及臨床診斷及鑒別鑒別 首都醫(yī)科大學 宣武醫(yī)院神內文獻復習路易體癡呆以女性多見，5085歲之間，平均病程約為6年。Frederich H Lewy 1912年發(fā)現(xiàn)細胞內包涵體Tretiakoff 1919 年將路易體與PD的臨床癥狀及黑質神經元變性聯(lián)系在一起。Okazaki 1961首次報道兩個癡呆病人的腦干及新皮層彌漫性路易體存在。目前認為路易體癡呆是癡呆常見原因之一。發(fā)病機制基底節(jié)多巴胺、殼核的酪氨酸羥化酶水平等大大減低，多巴胺受體異常，殼核5-HT、去甲腎上腺素濃度也明顯減低.由于DLB病人存在紋狀體內單胺能神經遞質減少及多巴胺受體異常等特點，所以對有多巴胺阻滯

2、作用的藥物如抗精神病藥可使病情加重。路易體癡呆w 神經病理： “單純”的路易體癡呆，在皮層及皮層下結構均可以看見路易體；“普通”的路易體癡呆，除了路易體之外還存在有神經纖維纏結及老年斑。w 臨床表現(xiàn)：普通型，癡呆是主要的特點單純型，最初帕金森樣癥狀更為突出一些。神經心理學異常。精神異常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)波動性認知功能損害波動性認知功能損害w DLB的認知功能障礙呈波動性，w 輕時注意力、記憶力、警覺程度輕度減退，w 重時對外界環(huán)境的警覺性下降，甚至會出現(xiàn)短暫意識模糊。w 認知功能障礙的特點是以注意力、視空間、結構能力、詞語流暢性等方面差較為突出。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)帕金森病樣表現(xiàn)帕金森病樣表現(xiàn)w

3、有錐體外系癥狀，但一般較輕，表現(xiàn)為僵硬、運動遲緩等，震顫則較少。其錐體外系癥狀與智能障礙出現(xiàn)的先后可不同，年齡較大者幾乎同時出現(xiàn)。w 以錐體外系癥狀起病的病人，在錐體外系癥狀出現(xiàn)的12個月內發(fā)生癡呆則應首先考慮可能是DLB，如出現(xiàn)其它DLB的核心癥狀則更支持。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀以視幻覺為突出表現(xiàn)的精神癥狀w 精神癥狀，如幻覺、妄想、異常行為等，其中視幻覺是最常見的。DLB病人能詳細、生動、系統(tǒng)地描述視覺幻象，而AD、VD病人常因遺忘、虛構使幻覺描述不能詳細。也可出現(xiàn)嗅幻覺、聽幻覺、觸幻覺、妄想、抑郁等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)對抗精神病藥的反應對抗精神病藥的反應w 臨床上常應

4、用抗精神病藥的DLB病人表現(xiàn)為更普遍、更嚴重的反應，包括嗜睡、錐體外系癥狀加重、認知功能迅速下降、譫妄等，w 副作用的發(fā)生與使用的抗精神病藥劑量、種類無關，與病人的性別、年齡、疾病嚴重也無關。w 副作用的發(fā)生多在用藥后2周內，而AD病人的副作用多在用藥612個月后出現(xiàn)，且程度較輕。DLB的臨床診斷標準的臨床診斷標準(1)進行性認知功能下降 影響正常的社會和職業(yè)活動是診斷DLB的核心特征。雖然記憶力障礙在發(fā)病早期不是必需的，但如果呈進行性加重則是DLB的證據(jù)。注意力、額葉皮層下技能、視空間能力減退尤其明顯。 (2)同時具備以下核心特征的兩個則為很可能DLB，只具備個為可能DLB：a)認知功能如注

5、意力、警覺程度等下降呈波動性.b)反復出現(xiàn)典型視幻覺。c)具有帕金森病樣運動障礙特征。(3)有以下特征則支持本診斷：a)反復跌倒。 b)暈厥。c)短暫意識障礙。 d)對抗精神病藥過度敏感。e)妄想。 f)其它形式的幻覺。(4)存在以下情況不支持本診斷： a)卒中，有局灶性神經癥狀或影像學證據(jù)。b)有能夠解釋這些臨床特點的其它疾病。Dementia with Lewy Bodies CriteriaProgressive cognitive decline (affect function) frontal subcortial or visual dysfunction may be prom

6、inentCore features (probable (2 of 3); possible (1 of 3) fluctuations in cognition: attention and alertness visual hallucations: recurrent, well-formed, detailed Parkinsonism: spontaneous motoric featuresSupportive features falling, syncope, LOC, neuroleptic sensitivity, delusions, hallucinatory exp

7、eriences. Exclusionary features strokes (clinical or imaged) other brain disordersw 腦電圖基本節(jié)律慢化較AD更重，可有短暫的顳葉、額葉爆發(fā)活動。睡眠腦電圖快速眼動期異常w PET表現(xiàn)為顳頂枕聯(lián)合皮質的低代謝，枕部代謝減低程度遠遠重于AD。(DLB的視空間障礙、視幻覺可能與顳、頂、枕葉功能障礙有關。）w CT、核磁共振(MRl)可見有廣泛性腦萎縮輔輔 助助 檢檢 查查鑒別診斷w 其它帕金森疊加綜合征：進行性核上性麻痹皮層底節(jié)變性多系統(tǒng)萎縮帕金森癡呆肌萎縮側索硬化綜合征w 特點w 運動遲緩、肌強直、震顫、步態(tài)異常，

8、w 與原發(fā)性帕金森病相比，進展較快，w 對抗帕金森病藥物治療反應不良。進行性核上性麻痹 w 患病率1.38/100，000。男性多于女性。多起病于50-60歲之間。w 核上性眼肌麻痹是特征性臨床表現(xiàn)之一；w 頸肌過伸、向后跌倒是重要體征；w 多數(shù)病人有精神障礙、癡呆；可有錐體束征、假性球麻痹或人格改變，言語重復。w 預后w 多種神經遞質包括膽堿能、腎上腺素能及多巴胺系統(tǒng)均受累。w 主要病理變化：黑質、下丘腦、蒼白球、頂蓋前區(qū), 上丘等神經元脫失、膠質增生、神經纖維纏結形成。多系統(tǒng)萎縮w 1900年Dejerine與Thomas首先報道進行性小腦功能異常，同時有帕金森樣癥狀，OPCA。w 196

9、0年Eecken, Adams, Bogaert報道黑質尾狀核及殼核變性的病人為紋狀體變性SND。w 1960年Shy及Drager報道SDS，表現(xiàn)為體位性低血壓、帕金森樣癥狀的表現(xiàn)。w 1969年, Graham及Oppenheimer提出了多系統(tǒng)萎縮的概念MSA。 多系統(tǒng)萎縮w 臨床表現(xiàn)：MSAP，MSAC隱襲起病，緩慢進展，男性多見。小腦功能異常小腦功能異常自主神經異常自主神經異常帕金森樣癥狀帕金森樣癥狀錐體束損害錐體束損害對左旋多巴及多巴胺激動劑反應不佳，認知功能的損害比起其它帕金森疊加綜合征少見。w 神經影像：表現(xiàn)為小腦、腦干、殼核、尾狀核的萎縮。w 病理變化：不同的亞型表現(xiàn)為不同程

10、度的錐體外系、脊髓小腦系統(tǒng)、錐體系統(tǒng)、自主神經系統(tǒng)。w 預后：病程0.524年。 紋狀體黑質變性Striatonigral Degeneration，SNDw 中年以上、 40-50歲好發(fā)，緩慢發(fā)病，逐漸進展，病程較帕金森病短；w 黑質、藍斑，紋狀體特別是雙側殼核神經細胞變性、脫失。w 肌強直明顯，震顫輕或無；可有小腦及植物神經受損癥狀和錐體束征；w 影像學檢查示雙側殼核、蒼白球、紅核、黑質、小腦、腦干輕度萎縮和異常信號w 左旋多巴治療無效；w 排除其他類似疾病。皮層底節(jié)變性Corticobasal Degeneration，CBD w 臨床表現(xiàn)：多60歲以后發(fā)病，局灶性或不對稱性強直、運動遲

11、緩、姿勢性及運動性震顫、明顯的肌張力障礙，皮層性的感覺障礙（alien limb phenomenon）、失用、失語，。w 除錐體外系損害之外還有額頂葉的皮層萎縮為特征。w 病理：額葉頂葉的皮質萎縮。黑質的色素脫失。沒有路易體存在。也是一種額葉癡呆w 治療：左旋多巴可能有效。肉毒素可以控制肌張力障礙。w 預后：整個過程大約10年。帕金森-癡呆-肌萎縮側索硬化綜合征PDALS蘇鐵素和BMAA；錳和鋁中毒w 病理變化：黑質的色素脫失，嗜堿性包含體、細胞脫失、神經纖維纏結形成，沒有老年斑。 w 臨床表現(xiàn)：年輕患者表現(xiàn)為運動神經元病，老年患者趨向于表現(xiàn)為帕金森及癡呆。兩組人群， 查莫羅人易表現(xiàn)為肌萎縮

12、側索硬化， 菲律賓人易表現(xiàn)為帕金森癡呆。w 治療：對左旋多巴反應不良。w 預后：一般多在10內死亡。提示帕金森疊加綜合征的表現(xiàn)疾病早期對抗帕金森氏病藥物治療缺乏反應早期出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)早期出現(xiàn)的幻覺或其它精神癥狀。早期出現(xiàn)的癡呆錐體束征但缺乏中風或脊髓損害的病史眼球運動異常，自主神經功能異常，明顯的失用。缺乏結構上改變的病因學基礎治療w 增強膽堿能藥（加蘭他敏，哈伯因，安理申 ）對DLB有效。w 多巴胺類藥物可用于DLB治療，效果不如PD。w 護理Frontotemporal Dementia: Criteriaw prominent/early language impairment ，pri

13、mary progressive aphasia echolalia模仿言語, stereotypy重復刻板, progressive reduction of speech.w prominent/early behavioral (frontal) deficits loss of drive and intrests, mental rigidity, social withdrawal. social improperity, disinhibition, impulsivity, distractibility.w hyperorality,性欲亢進, stereotyped beh

14、aviors刻板行為(verbal, ritual, motoric).w early affective symptoms精神癥狀 depression, anxiety, somatization, indifference.w relative preservation of praxis and visuospatial skills運用和視空間技能保留w relative preservation of memory w It is not uncommon for people with frontotemporal dementia, who ultimately develop a very evident dementing course, to first be diagnosed with pure