肝癌成像機(jī)制

1、1Yang Xuan December, 2014uHCC發(fā)病率居惡性腫瘤第發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，約位，約70-80%發(fā)生于肝硬發(fā)生于肝硬化患者。化患者。uHCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：肝硬化的原因、肝硬化的發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：肝硬化的原因、肝硬化的程度、地域、性別、酗酒、肥胖、血色素沉著癥、黃程度、地域、性別、酗酒、肥胖、血色素沉著癥、黃曲霉毒素等。曲霉毒素等。uHCC的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的、多步驟的、復(fù)雜的去分化的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的、多步驟的、復(fù)雜的去分化過程，人為將其分為幾個(gè)離散的階段：硬化結(jié)節(jié)（也過程，人為將其分為幾個(gè)離散的階段：硬化結(jié)節(jié)（也稱再生結(jié)節(jié)）、低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、高級(jí)別發(fā)育不稱再生

2、結(jié)節(jié)）、低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌良結(jié)節(jié)、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌2u硬化結(jié)節(jié)（硬化結(jié)節(jié)（Cirrhotic nodules）肝硬化中無數(shù)類圓形邊界清楚的被瘢痕組織包繞的肝實(shí)質(zhì)，直徑1-15mm。硬化結(jié)節(jié)的細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)是正常的。但是在分子水平觀察，許多再生結(jié)節(jié)是由基因組異常的細(xì)胞克隆而來，因而它可以進(jìn)展為發(fā)育不良結(jié)節(jié)。u低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（Low-grade dysplastic nodules）發(fā)育不良結(jié)節(jié)是宏觀（大小、顏色、一致性）和微觀水平均與正常肝實(shí)質(zhì)不同的結(jié)節(jié)樣病灶，但尚不能診斷為HCC。低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)與硬化結(jié)節(jié)的主要區(qū)別在

3、于出現(xiàn)無伴動(dòng)脈及克隆樣細(xì)胞群（富含銅、鐵或脂肪的細(xì)胞集合）。低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)僅具有較低的惡變率。3u高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（High-grade dysplastic nodules）高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)類似于肝細(xì)胞癌同時(shí)具有細(xì)胞異型性及組織異型性，雖然尚不足以診斷為HCC。高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)具有較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)一些高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)內(nèi)可見高分化或中等分化的HCC，即所謂“結(jié)中結(jié)”結(jié)構(gòu)。u早期肝癌（早期肝癌（Early HCCs）典型早期肝癌直徑1-1.5cm，大體觀為沒有明確界限或包膜的模糊的結(jié)節(jié)。早期肝癌與高級(jí)別分化不良結(jié)節(jié)的關(guān)鍵區(qū)別在于基質(zhì)侵犯早期肝癌的生長方式主要是逐步取

4、代周圍肝實(shí)質(zhì)4u進(jìn)展期肝癌（進(jìn)展期肝癌（Progressed HCCs）進(jìn)展期肝癌是具有侵犯血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力的明顯的惡性病灶，其宏觀和微觀特征多種多樣。u多灶性肝癌（多灶性肝癌（Multifocal HCCs）在超過1/3的患者中，HCC是多灶性的，定義為腫瘤結(jié)節(jié)之間存在非腫瘤性肝實(shí)質(zhì)。其成因有2種：1）多個(gè)、獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)同步發(fā)生（multicentric hepatocarcinogenesis）2）原發(fā)腫瘤肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移（intrahepatic metastases）5肝癌發(fā)生過程中出現(xiàn)了許多病理改變，我們正是依靠這些改變診斷肝癌。u血管生成（血管生成（Angiogenesis）u靜

5、脈回流（靜脈回流（Venous Drainage）u腫瘤包膜或纖維分隔（腫瘤包膜或纖維分隔（Tumor Capsule and Fibrous Septa） u脂肪成分（脂肪成分（Fat Content）u鐵成分（鐵成分（Iron Conent）u有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATP）u多耐藥性相關(guān)蛋白（多耐藥性相關(guān)蛋白（MRPs）6u血管生成主要包括三個(gè)方面：血管生成主要包括三個(gè)方面：“無伴動(dòng)脈無伴動(dòng)脈”形成、肝形成、肝血竇毛細(xì)血管化、肝門束消失血竇毛細(xì)血管化、肝門束消失u“無伴動(dòng)脈無伴動(dòng)脈”形成形成“無伴動(dòng)脈”是在HCC發(fā)生過程中形成的無膽管或門靜脈伴隨的腫瘤動(dòng)脈。硬化結(jié)節(jié)內(nèi)無

6、“無伴動(dòng)脈”，一些低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)內(nèi)有少量“無伴動(dòng)脈”，高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌內(nèi)“無伴動(dòng)脈”數(shù)量和大小顯著增加。u肝血竇毛細(xì)血管化肝血竇毛細(xì)血管化u肝門束消失肝門束消失肝門束包括門靜脈和非腫瘤性肝動(dòng)脈硬化結(jié)節(jié)及低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)內(nèi)肝門束正常，高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌內(nèi)肝門束減少，進(jìn)展期肝癌內(nèi)肝門束基本消失。7u無伴動(dòng)脈形成與肝門束消失的總和效應(yīng)無伴動(dòng)脈形成與肝門束消失的總和效應(yīng)低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)動(dòng)脈及門脈血供與硬化結(jié)節(jié)相似，故各期增強(qiáng)程度與肝實(shí)質(zhì)類似。高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)及早期HCC動(dòng)脈、門靜脈血供均減少，故動(dòng)脈期、門脈期強(qiáng)化程度均減低。中分化進(jìn)展期HCC動(dòng)脈血流增加，門

7、靜脈血流減少，表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期廓清。8uFigure 1: Hemodynamic and OATP expression changes during multistep hepatocarcinogenesis. Schematic drawing illustrates typical changes in intranodular hemodynamics and OATP expression during multistep hepatocarcinogenesis. As shown, multistep hepatocarcinogenesis is cha

8、racterized by successive selection and expansion of less-differentiated subnodules within more well differentiatedparent nodules. The subnodules grow and eventually replace (blue arrows) the parent nodules. Progressed HCCs show expansile growth(red arrows) and characteristically are encapsulated wit

9、h fibrous septa. Earlier nodules lack these structures and show replacing growth. During hepatocarcinogenesis, the density of portal triads diminishes while the density of unpaired arteries increases. The net effect is that intranodular arterial supply diminishes initially and then increases (bottom

10、 graph); progressed HCCs typically show arterial hypervascularity compared with background liver, while earlier nodules typically do not. OATP expression usually diminishes progressively (top graph); progressed HCCs, early HCCs, many high-grade dysplastic nodules, and some low-grade dysplastic nodul

11、es show OATP underexpression ompared with background liver. The shaded area in each graph represents the window of opportunity to detect nodules at different stages of tumor development based on net arterial flow or OATP expression; window of opportunity is larger and begins at earlier stages for OA

12、TP expression. Note that illustrations and graphs reflect typical changes in hemodynamics and OATP expression. Not all nodules exhibit the illustrated characteristics. Also note that during tumor development some stages may be skipped and not allHCCs arise from histologically definable precursor les

13、ions. (Illustration by Matt Skalski, MD; copyright 2014, RSNA.) 910Christoph Johannes.Multislice-CT of the abdomen.SpringeruHCC發(fā)生過程中靜脈回流途徑的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了：肝靜脈發(fā)生過程中靜脈回流途徑的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了：肝靜脈（硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌）肝血竇（肝血竇（無無包膜的進(jìn)展期肝癌包膜的進(jìn)展期肝癌）門靜脈（門靜脈（有包膜的進(jìn)展期肝癌有包膜的進(jìn)展期肝癌）u靜脈回流的這種轉(zhuǎn)變解釋了靜脈回流的這種轉(zhuǎn)變解釋了HCC傾向于侵犯門靜脈而非肝靜脈由侵

14、犯血管導(dǎo)致的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶分布于門靜脈引流區(qū)域“暈征”富血供進(jìn)展期肝癌，瘤體強(qiáng)化后數(shù)秒，臨近肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，由于流經(jīng)瘤體的對(duì)比劑進(jìn)入血竇及門脈引流區(qū)所致。11u腫瘤包膜作為進(jìn)展期腫瘤包膜作為進(jìn)展期HCC的特征性結(jié)構(gòu)，在約的特征性結(jié)構(gòu)，在約70%的的進(jìn)展期進(jìn)展期HCC中可以觀察到，在硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)中可以觀察到，在硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期節(jié)、早期HCC中均無腫瘤包膜。中均無腫瘤包膜。u腫瘤包膜包括兩層結(jié)構(gòu)腫瘤包膜包括兩層結(jié)構(gòu)內(nèi)層以緊密的纖維組織為主外層以疏松的纖維血管組織為主，內(nèi)含小的門靜脈、膽管及占大多數(shù)的血竇。瘤體向周圍組織的靜脈引流需要跨越包膜的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。u腫瘤包膜形成的結(jié)果腫瘤包膜

15、形成的結(jié)果有完整包膜的進(jìn)展期HCC手術(shù)切除或射頻治療后復(fù)發(fā)率明顯較無完整包膜的進(jìn)展期HCC低。腫瘤包膜的延遲強(qiáng)化12u在肝癌發(fā)生的早期，肝細(xì)胞可能會(huì)集聚脂肪。低級(jí)別在肝癌發(fā)生的早期，肝細(xì)胞可能會(huì)集聚脂肪。低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期發(fā)育不良結(jié)節(jié)、高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期HCC會(huì)出會(huì)出現(xiàn)局限性或彌漫性脂肪變。現(xiàn)局限性或彌漫性脂肪變。u肝細(xì)胞脂肪變程度的變化肝細(xì)胞脂肪變程度的變化早期同去分化程度呈正比，約在直徑1.5cm的早期HCC中，彌漫性脂肪變達(dá)到峰值。隨后隨著腫瘤體積和級(jí)別的進(jìn)展，脂肪變逐漸減輕。在3cm的進(jìn)展期肝癌和低分化肝癌中脂肪變基本消失。u腫瘤發(fā)生過程中脂肪集聚的機(jī)制

16、腫瘤發(fā)生過程中脂肪集聚的機(jī)制腫瘤發(fā)生過程中一段時(shí)間血供減少，肝細(xì)胞處于缺血/缺氧環(huán)境，處理脂肪能力降低隨著無伴動(dòng)脈的形成，缺血/缺氧環(huán)境改善，細(xì)胞脂肪變減輕。13uOATP是一組表達(dá)于肝細(xì)胞血竇面的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其作用是一組表達(dá)于肝細(xì)胞血竇面的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其作用為轉(zhuǎn)運(yùn)膽鹽（為轉(zhuǎn)運(yùn)膽鹽（bile salts）。）。uOATP8是轉(zhuǎn)運(yùn)人肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓賽酸二鈉（是轉(zhuǎn)運(yùn)人肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓賽酸二鈉（gadoxetate disodium）和釓貝葡胺的特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。）和釓貝葡胺的特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。uOATP8在在HCC腫瘤發(fā)生過程中逐漸消失腫瘤發(fā)生過程中逐漸消失在硬化結(jié)節(jié)、低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)表達(dá)水平較

17、高；在高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期HCC、進(jìn)展期HCC表達(dá)水平較低OATP8表達(dá)水平與HCC級(jí)別呈負(fù)相關(guān)u矛盾的是，在矛盾的是，在5-12%的中等分化的中等分化HCC和一些高分化和一些高分化HCC中中OATP8表達(dá)水平升高。表達(dá)水平升高。14u多耐藥性相關(guān)蛋白（多耐藥性相關(guān)蛋白（MRPs）是表達(dá)于肝細(xì)）是表達(dá)于肝細(xì)胞膽小管面的一組蛋胞膽小管面的一組蛋白質(zhì)，將釓賽酸二鈉白質(zhì)，將釓賽酸二鈉排泄到膽小管。排泄到膽小管。u肝硬化時(shí)肝硬化時(shí)MRPs表達(dá)水表達(dá)水平升高。平升高。uHCC腫瘤發(fā)生過程中腫瘤發(fā)生過程中MRPs表達(dá)水平的變化表達(dá)水平的變化尚不清楚。尚不清楚。151617uHCC的診斷主要通過影像學(xué)檢

18、查，而非活檢的診斷主要通過影像學(xué)檢查，而非活檢在肝癌高危人群，通過影像學(xué)特征診斷HCC的正確率幾乎100%，影像學(xué)屬于無創(chuàng)檢查活檢有多種局限性，活檢假陰性率較高，不適用于多灶性HCC，有腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)uHCC的影像診斷方式包括的影像診斷方式包括1）細(xì)胞外對(duì)比劑細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查，經(jīng)過充分證實(shí)，現(xiàn)行大多數(shù)指南推薦的一線診斷方式2)肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查，最敏感的發(fā)現(xiàn)HCC和癌前病變的檢查方式，可靠性需要進(jìn)一步證實(shí)18u細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查實(shí)現(xiàn)了通過對(duì)細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查實(shí)現(xiàn)了通過對(duì)病灶血供病灶血供的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)來對(duì)來對(duì)HCC進(jìn)行診斷和分期。進(jìn)行診斷和分期。u由于由于CT和和M

19、R細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查原理相似，故一細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查原理相似，故一并討論。并討論。u細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查需要獲得三個(gè)期相：動(dòng)脈晚期細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查需要獲得三個(gè)期相：動(dòng)脈晚期期、門脈期、延遲期期、門脈期、延遲期uHCC的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期廓清動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化，門脈期或延遲期廓清19u動(dòng)脈晚期肝動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化達(dá)到頂峰，門靜脈出現(xiàn)動(dòng)脈晚期肝動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化達(dá)到頂峰，門靜脈出現(xiàn)強(qiáng)化，肝靜脈無強(qiáng)化。強(qiáng)化，肝靜脈無強(qiáng)化。uHCC動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化或動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化或“富血供富血供”定義為瘤體強(qiáng)化程定義為瘤體強(qiáng)化程度確切地高于周圍肝實(shí)質(zhì)。度確切地高于周

20、圍肝實(shí)質(zhì)。u肝門束的逐步消失與無伴動(dòng)脈形成的凈效應(yīng)構(gòu)成了動(dòng)肝門束的逐步消失與無伴動(dòng)脈形成的凈效應(yīng)構(gòu)成了動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。脈期明顯強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。u多數(shù)硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)或早期多數(shù)硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)或早期HCC動(dòng)脈期呈低動(dòng)脈期呈低或等強(qiáng)化；多數(shù)進(jìn)展期或等強(qiáng)化；多數(shù)進(jìn)展期HCC表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。u動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化是動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化是HCC的特征性表現(xiàn)，但并非特異性的特征性表現(xiàn)，但并非特異性表現(xiàn)表現(xiàn)小的ICCs、富血供轉(zhuǎn)移瘤、小血管瘤等亦可出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化20u“廓清效應(yīng)廓清效應(yīng)”定義為門脈期或延遲期視覺可見的瘤體定義為門脈期或延遲期視覺可見的瘤體強(qiáng)化程度較肝實(shí)質(zhì)低。強(qiáng)化

21、程度較肝實(shí)質(zhì)低。u廓清效應(yīng)可能在延遲期比門脈期更明顯；在部分病灶廓清效應(yīng)可能在延遲期比門脈期更明顯；在部分病灶，廓清效應(yīng)只在延遲期顯現(xiàn)。，廓清效應(yīng)只在延遲期顯現(xiàn)。uHCC廓清效應(yīng)的機(jī)制尚不明確，可能由一些并存的因廓清效應(yīng)的機(jī)制尚不明確，可能由一些并存的因素共同導(dǎo)致素共同導(dǎo)致1) 病灶內(nèi)對(duì)比劑隨靜脈迅速回流2) 肝實(shí)質(zhì)的逐漸強(qiáng)化3）病灶內(nèi)門脈血供的減少4）結(jié)節(jié)固有的低密度/低信號(hào)u廓清效應(yīng)是廓清效應(yīng)是HCC的特征性表現(xiàn)，但并非特異性表現(xiàn)的特征性表現(xiàn)，但并非特異性表現(xiàn) 硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)等也可出現(xiàn)廓清21uFigure 2: Images in a 51-year-old man with H

22、CC and hepatitis Brelated cirrhosis: multiphasic CT technique. (a) There is no discernible lesion on precontrast CT image. (b) Late hepatic arterial phase image shows heterogeneously hyperenhancing mass with mosaic architecture in segment VIII. Notice enhancement of hepatic artery and portal vein br

23、anches in late hepatic arterial phase. Hepatic veins are not enhanced. (c, d) Relative to liver, mass de-enhances on (c) portal venous and (d) 3-minute delayed phase images to become isoattenuating with background parenchyma. Mass has capsule appearance in venous phases, shown to best advantage in d

24、elayed phase. Notice that hepatic veins are enhanced in portal venous and delayed phases. (e) Gross pathology photograph of resected specimen confirms progressed, encapsulated HCC with expansile growth pattern. Histologic examination showed moderately differentiated tumor (Edmondson grade II). As il

25、lustrated inthis case, delayed phase may show capsule appearance more clearly than portal venous phase.22u雖然雖然“動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化”和和“廓清效應(yīng)廓清效應(yīng)”都不具有都不具有HCC診斷特異性，但二者組合在診斷特異性，但二者組合在HCC高危人群中卻具高危人群中卻具有極高的特異性。有極高的特異性。 20mm的HCC中，二者組合診斷正確率約為100% 10-19mm的HCC中，二者組合診斷正確率約為90%u鑒于二者結(jié)合的極高特異性，主流臨床指南均將其作鑒于二者結(jié)合的極高特異性，主流臨

26、床指南均將其作為一線檢查方式。為一線檢查方式。u值得注意的是，在非肝癌高危人群中，二者組合并非值得注意的是，在非肝癌高危人群中，二者組合并非HCC的特異性表現(xiàn)，鑒別診斷包括：轉(zhuǎn)移瘤、肝細(xì)胞的特異性表現(xiàn)，鑒別診斷包括：轉(zhuǎn)移瘤、肝細(xì)胞腺瘤等。腺瘤等。u極少數(shù)極少數(shù)ICC也可出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化也可出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化+廓清效應(yīng)。廓清效應(yīng)。23u包膜征是指門脈期或延遲期瘤體周圍光滑的明顯強(qiáng)化包膜征是指門脈期或延遲期瘤體周圍光滑的明顯強(qiáng)化的邊，其強(qiáng)化程度往往隨著時(shí)間延長而增加，在延遲的邊，其強(qiáng)化程度往往隨著時(shí)間延長而增加，在延遲期較門脈期更易識(shí)別。期較門脈期更易識(shí)別。u回顧性研究證實(shí)，多數(shù)包膜征與病理檢查

27、中的腫瘤包回顧性研究證實(shí)，多數(shù)包膜征與病理檢查中的腫瘤包膜是對(duì)應(yīng)關(guān)系。膜是對(duì)應(yīng)關(guān)系。u包膜的漸進(jìn)性強(qiáng)化是由于包膜血管內(nèi)血流緩慢，對(duì)比包膜的漸進(jìn)性強(qiáng)化是由于包膜血管內(nèi)血流緩慢，對(duì)比劑在血管外結(jié)締組織內(nèi)滯留。劑在血管外結(jié)締組織內(nèi)滯留。u包膜征的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示包膜征的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示HCC的診斷，有的指南規(guī)定只的診斷，有的指南規(guī)定只要出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化和包膜征，即使沒有觀察到廓要出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化和包膜征，即使沒有觀察到廓清效應(yīng)仍然可以診斷為清效應(yīng)仍然可以診斷為HCC。u值得注意的是，約值得注意的是，約1/4出現(xiàn)包膜征的結(jié)節(jié)并沒有病理學(xué)出現(xiàn)包膜征的結(jié)節(jié)并沒有病理學(xué)的包膜，而是纖維組織和擴(kuò)大的血竇組成的假包

28、膜。的包膜，而是纖維組織和擴(kuò)大的血竇組成的假包膜。24Figure 1: Images in a 69-year-old man with encapsulated progressed HCC. (a) T1-weighted three-dimensional (3D) gradient-echo (GRE) MR image with fat suppression (repetition time msec/ echo time msec, 3.0/1.4; 10 flip angle) obtained in late hepatic arterial phase after adm

29、inistration of gadolinium-based contrast agent shows hyperenhancing mass (arrow) with mosaic architecture in segment VII. (b) Mass is isointense on portal venous phase image with a capsule appearance (arrow). Mosaic architecture and capsule appearance permit confident diagnosis of HCC, even though m

30、ass does not appear to wash out to hypointensity relative to liver in portal venous phase. (c) Photograph of gross pathologic specimen confirms progressed HCC with fibrous capsule.2526u最大的缺點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性比較低。最大的缺點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性比較低。u只有具有豐富新生血管，表現(xiàn)出動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、廓只有具有豐富新生血管，表現(xiàn)出動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、廓清效應(yīng)或包膜征的病灶可以被確切地診斷為清效應(yīng)或包膜征的病灶可以被

31、確切地診斷為HCC。u接近接近40%的的HCC無動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，無動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，40%-60%較小的較小的HCC不表現(xiàn)出廓清效應(yīng)或包膜征。不表現(xiàn)出廓清效應(yīng)或包膜征。2728普美顯普美顯莫迪司莫迪司肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了通過觀察肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了通過觀察肝膽期信號(hào)強(qiáng)度評(píng)價(jià)肝細(xì)胞功能。肝膽期信號(hào)強(qiáng)度評(píng)價(jià)肝細(xì)胞功能。u投入臨床的肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑包括投入臨床的肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑包括釓賽酸二鈉釓賽酸二鈉和和釓釓貝葡胺貝葡胺u二者都是由二者都是由OATP8攝取入肝細(xì)胞，由攝取入肝細(xì)胞，由MRP2排泄入膽排泄入膽小管，由小管，由MRP3排泄入肝血竇，故肝細(xì)胞和膽道系統(tǒng)排泄入肝

32、血竇，故肝細(xì)胞和膽道系統(tǒng)均可顯影。均可顯影。u二者的主要區(qū)別在于肝細(xì)胞攝取率的不同：釓賽酸二二者的主要區(qū)別在于肝細(xì)胞攝取率的不同：釓賽酸二鈉（鈉（50%）VS 釓貝葡胺（釓貝葡胺（5%），造成：），造成：注射釓賽酸二鈉后肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間更早（釓賽酸二鈉20min vs 釓貝葡胺1?3h），強(qiáng)度更高由于釓貝葡胺獲得肝膽期圖像所需時(shí)間過長，故除特殊原因外一般選用釓賽酸二鈉檢查。29u肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑最重要的優(yōu)勢即是更早發(fā)現(xiàn)、診肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑最重要的優(yōu)勢即是更早發(fā)現(xiàn)、診斷早期斷早期HCC。早期HCC沒有完成血管生成過程，通常表現(xiàn)為等或低強(qiáng)化，難以通過細(xì)胞外對(duì)比劑檢查診斷。如前所述，HC

33、C腫瘤發(fā)生過程中OATP8逐漸減少，且發(fā)生于血管生成之前，故HCC于肝膽期通常較早表現(xiàn)為低信號(hào)。有研究證實(shí)，許多動(dòng)脈期等或低強(qiáng)化、肝膽期低信號(hào)結(jié)節(jié)12個(gè)月后進(jìn)展為富血供HCC，1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)展的幾率更高。動(dòng)脈期等或低強(qiáng)化、肝膽期低信號(hào)結(jié)節(jié)需要與高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、少數(shù)低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)等鑒別，DWI高信號(hào)是有效手段。3031早期早期HCC的診斷的診斷abcdeImages in a 59-year-old man with early HCC and hepatitis Brelated cirrhosis. (a) Gadoxetate disodiumenhanced T1-weighte

34、d 3D GRE MR image (2.5/0.9; 11 flip angle) obtained in late hepatic arterial phase shows no definite early enhancement. (b) Transitional phase image obtained at 3 minutes depicts hypointense nodule (arrow). (c) Nodule is not clearly delineated on T2-weighted fat-saturated turbo spin-echo image (3413

35、/88). (d) Nodule (arrow) is hypointense on hepatobiliary phase image acquired 20 minutes after injection. (e) Gross pathologic evaluation of resected specimen reveals small, vaguely nodular HCC (arrow). Histologic examination confirmed well-differentiated early HCC. Early HCCs frequently are isoenha

36、ncing relative to liver in arterial phase (incomplete neoarterialization) but seen clearly as hypointense nodules in the hepatobiliary phase (underexpression of OATP transporters). Note motion artifact in the arterial phase.u如前所述，在如前所述，在5-12%的的HCC中中OATP8表達(dá)水平升高，表達(dá)水平升高，這些這些HCC肝膽期表現(xiàn)為高信號(hào)。病理上，這些肝膽期表現(xiàn)為高信號(hào)

37、。病理上，這些HCC多多為中等分化，少數(shù)為高分化。為中等分化，少數(shù)為高分化。u肝膽期高信號(hào)肝膽期高信號(hào)HCC其他支持肝癌診斷的征象有其他支持肝癌診斷的征象有 局部區(qū)域無對(duì)比劑攝取，表現(xiàn)為低信號(hào)邊 缺乏FNH的結(jié)構(gòu)特征（中心瘢痕和放射狀纖維分隔）3233a b c d MR images in a 70-year-old man with HCC show hyperintensity in the hepatobiliary phase. (a)Gadoxetate disodiumenhanced T1-weighted 3D GRE image (2.5/0.9; 11 flip angl

38、e) in late hepatic arterial phase shows hyperenhancing mass (arrow) in right posterior liver. (b, c) Relative to liver, mass is slightly hyperintense in (b) portal venous phase and mildly hypointense in (c) transitional phase. (d) In the hepatobiliary phase, mass is hyperintense with hypointense rim

39、, likely representing tumor capsule (arrow). Presence of hypointense rim permits confident diagnosis of HCC despite hyperintensity of lesion. Note motion artifact on arterial phase image (arrowheads).u釓賽酸釓賽酸MR檢查通常獲得檢查通常獲得4期圖像：動(dòng)脈期、門脈期、期圖像：動(dòng)脈期、門脈期、過渡期、肝膽期過渡期、肝膽期u釓賽酸由于攝取率高，故注射劑量較小，動(dòng)脈期、門釓賽酸由于攝取率高，故注射劑量較小，動(dòng)脈期、門脈期時(shí)間窗較短，增加檢查難度。脈期時(shí)間窗較短，增加檢查難度。u同樣由于注射劑量較低，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的程度及出同樣