中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(多年實踐人員)醫(yī)師資格考核申請表

1、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實踐地點醫(yī)術(shù)實踐時間年月至年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務人數(shù)學習途徑自學口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個人學習經(jīng)歷回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）醫(yī)術(shù)實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果本人簽字：日期：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼1無1無推薦醫(yī)師意見日月W年O二推薦一醫(yī)師基本情況業(yè)專1無1無推薦醫(yī)師意見日月

2、W年O縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明I. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2律鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體真實，字跡要端正清楚。3. 第1-2頁由申請人填寫，第3-4頁由推薦醫(yī)師填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填無”。8. 醫(yī)術(shù)實踐地點：應具體到XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9. 醫(yī)術(shù)專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。10. 近五年服務人數(shù)：是指近五年內(nèi)應用醫(yī)術(shù)專長服務的人數(shù)。II. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。12. 個人學習經(jīng)歷：包括文化學習和醫(yī)術(shù)學習經(jīng)歷。13. 醫(yī)術(shù)專長綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。14. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資