中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(多年實(shí)踐人員)醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

1、中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口家傳口跟師口自創(chuàng)口醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果本人簽字：日期：年月日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼1無(wú)1無(wú)推薦醫(yī)師意見日月W年O二推薦一醫(yī)師基本情況業(yè)專1無(wú)1無(wú)推薦醫(yī)師意見日月

2、W年O縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日填表說(shuō)明I. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2律鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 第1-2頁(yè)由申請(qǐng)人填寫，第3-4頁(yè)由推薦醫(yī)師填寫，第5頁(yè)由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5. 照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒(méi)有工作單位者，填無(wú)”。8. 醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9. 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。10. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。II. 醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。12. 個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。13. 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說(shuō)明等。14. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資