闌尾炎教學(xué)查房

1、解放軍第解放軍第184醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)培 外科基地教學(xué)組外科基地教學(xué)組1.了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型了解急性闌尾炎的病因、臨床病理分型2.掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法掌握臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療方法3.掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥掌握闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥4.熟悉特殊類型闌尾炎熟悉特殊類型闌尾炎闌尾的解剖特點(diǎn)1盲管狀，長(zhǎng)約68cm,直徑約0.60.8cm。2闌尾粘膜及粘膜下含豐富的淋巴組織。3闌尾動(dòng)脈為一終未動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)。4闌尾系膜較闌尾短，故闌尾易迂曲。闌尾解剖圖闌尾解剖圖闌尾的位置解剖闌尾的位置解剖二、急性闌尾炎二、急性闌尾炎（一）病因：（一）病因：解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管

2、、細(xì)菌寄居解剖學(xué)基礎(chǔ)：盲管、細(xì)菌寄居1 、管腔阻塞：、管腔阻塞：淋巴濾泡增生（淋巴濾泡增生（60），糞石（），糞石（35）2 、血運(yùn)障礙：、血運(yùn)障礙：扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂扭轉(zhuǎn)、腸道功能紊亂（二）臨床分型（二）臨床分型1、急性、急性單純性單純性闌尾炎闌尾炎2、急性、急性化膿性化膿性闌尾炎闌尾炎3、急性、急性壞疽及穿孔性壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾炎4、闌尾、闌尾周圍膿腫周圍膿腫 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)l癥狀癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：上腹或臍周上腹或臍周 右下腹部右下腹部（2）胃腸道癥狀：）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、休克等發(fā)熱、乏力、

3、休克等。 （可有可無(wú)，可輕可重）可有可無(wú)，可輕可重）l體征體征（1）右下腹壓痛）右下腹壓痛最常見(jiàn)、最主要體征最常見(jiàn)、最主要體征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊）右下腹包塊邊界不清，固定邊界不清，固定 考慮闌尾周圍膿腫?？紤]闌尾周圍膿腫。 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)l癥狀癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：）轉(zhuǎn)移性右下腹痛：始于上腹或臍周。始于上腹或臍周。（2）胃腸道癥狀：）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。惡心、嘔吐。（3）全身癥狀：）全身癥狀：發(fā)熱、乏力、心率加快等。發(fā)熱、乏力、心率加快等?？捎锌蔁o(wú)，可輕可重可有可無(wú)，可輕可重 視

4、臨床類型而定視臨床類型而定l體征體征（1）右下腹壓痛）右下腹壓痛最常見(jiàn)、最主要體征最常見(jiàn)、最主要體征（2）腹膜刺激征）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱或消失。（3）右下腹包塊）右下腹包塊邊界不清，固定?？紤]闌尾周圍膿腫。邊界不清，固定。考慮闌尾周圍膿腫。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)腰大肌征腰大肌征羅氏征羅氏征v血白細(xì)胞計(jì)數(shù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 增高，增高，1020109/Lv 中性粒細(xì)胞比例中性粒細(xì)胞比例 增高增高v 尿檢查尿檢查 陰性陰性v 尿鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞尿鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞 炎癥闌尾與輸尿管炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近或膀胱靠近v 單純性闌尾炎或老年病人單純性闌尾炎或老年

5、病人 白細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高計(jì)數(shù)可不高v 腹部平片腹部平片 盲腸擴(kuò)張和液氣平面，盲腸擴(kuò)張和液氣平面， 偶見(jiàn)鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。偶見(jiàn)鈣化的糞石或異物影；鑒別診斷。v B超超 腫大的闌尾、膿腫或糞石。腫大的闌尾、膿腫或糞石。v CT 有助于診斷闌尾周圍膿腫。有助于診斷闌尾周圍膿腫。l轉(zhuǎn)移性右下腹疼或右下腹疼l右下腹部固定點(diǎn)壓痛l白細(xì)胞升高 三個(gè)決定性因素（80%）消化道穿孔1、多有潰瘍病史2、突發(fā)上腹痛劇3、上腹部壓痛明顯1、病程反復(fù)2、右上腹為主3、Murphy陽(yáng)性急性膽囊炎輸尿管結(jié)石1、腰部酸痛或絞痛2、叩擊痛放射痛3、大量血尿急性胃腸炎1、不潔飲食2、嘔吐腹瀉多3、發(fā)熱腹痛輕急性腸

6、系膜淋巴結(jié)炎1、多發(fā)于兒童及青少年2、上感或腸道感染病史3、右下腹壓痛點(diǎn)不固定異位妊娠1、停經(jīng)史、貧血2、陰道不規(guī)則流血3、促絨毛膜性腺激素陽(yáng)性卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1、突發(fā)絞痛2、腹部腫塊黃體破裂濾泡破裂1、月經(jīng)中期2、癥狀和宮 外孕類似l炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎炎癥消退：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、慢性闌尾炎l炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎炎癥局限：急性化膿、壞疽性闌尾炎 闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺闌尾周圍膿腫、內(nèi)外瘺l炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、門 靜脈炎、感染性休克靜脈炎、感染性休克l非手術(shù)治療l手術(shù)治療：切除、引流l內(nèi)鏡治療：嚴(yán)格適應(yīng)癥絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確

7、后均應(yīng)行手術(shù)治療！絕大多數(shù)闌尾炎診斷明確后均應(yīng)行手術(shù)治療！闌尾手術(shù)適應(yīng)證1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法、闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法3個(gè)個(gè)月治愈的可做手術(shù)。月治愈的可做手術(shù)。特 殊 準(zhǔn) 備l妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮妊娠期闌尾炎須肌注黃體酮，減少宮縮，預(yù)防

8、流產(chǎn)或早產(chǎn)?？s，預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。l疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。疑有穿孔、壞疽等情況，禁止灌腸。 結(jié)扎血管結(jié)扎血管 切斷闌尾系膜切斷闌尾系膜 結(jié)扎闌尾結(jié)扎闌尾 荷包縫合荷包縫合 切除闌尾切除闌尾 包埋闌尾殘端包埋闌尾殘端l切口感染切口感染l出血出血l腸瘺腸瘺l殘株炎殘株炎l腸梗阻腸梗阻l闌尾壁變薄腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎闌尾壁變薄腔變細(xì)，血管硬化，網(wǎng)膜萎縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散；縮，易穿孔、壞死、擴(kuò)散；l臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診臨床癥狀輕而病理改變重，容易延誤診斷和治療；斷和治療；l常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；等，使病情

9、更趨復(fù)雜嚴(yán)重；l治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注治療原則：一旦診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。v盲腸和闌尾被增大的子宮推向右盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移；上腹，壓痛部位上移；v大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限；易局限；v腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕；v手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮；v盡量不放腹腔引流管。盡量不放腹腔引流管。l闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿闌尾壁薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，極易穿孔、不易局限，死亡率較高孔、不易局限，死亡率較高l病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高病

10、情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；熱，嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀；l右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不右下腹壓痛范圍大，體征不明顯、不典型，少有肌緊張典型，少有肌緊張 女性患者，女性患者，28歲，已婚，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，歲，已婚，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開(kāi)始為臍周陣發(fā)性痛，約開(kāi)始為臍周陣發(fā)性痛，約6小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。小時(shí)后轉(zhuǎn)為右下腹持續(xù)痛。伴發(fā)熱，伴發(fā)熱，T 38.6 。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊。查體：右下腹壓痛，局限性肌緊張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：張，反跳痛明顯。輔助檢查：血常規(guī)：12.0109/L，中性粒細(xì)胞比中性粒細(xì)胞比86%；尿常規(guī)正常。；尿常規(guī)正常。 問(wèn)：?jiǎn)枺?、最可能的診斷；診斷依據(jù)？最可能的診斷；診斷依據(jù)？ 2、為明確診斷，還應(yīng)追問(wèn)哪些病史和檢查？為明確診斷，還應(yīng)追問(wèn)