肺癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房

1、肺癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房肺癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房成都大學(xué)附屬醫(yī)院成都大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科胸外科 黃佳黃佳內(nèi)容提要內(nèi)容提要 護(hù)理評估護(hù)理評估 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施 效果評價效果評價 健康教育健康教育護(hù)理評估護(hù)理評估 11床，廖國祥，男，床，廖國祥，男，54歲，因咳嗽咳痰歲，因咳嗽咳痰5月，心月，心累、氣促、乏力累、氣促、乏力2月，復(fù)發(fā)加重月，復(fù)發(fā)加重1周，于周，于2015年年6月月10日入院，步入病房，神志清楚，精神較好，日入院，步入病房，神志清楚，精神較好，測測T:36.5，P:78次次/分，分，R:20次次/分，分，BP:116/73mmhg 入院診斷：原發(fā)性支氣管肺癌（右肺低分化鱗癌）入院診

2、斷：原發(fā)性支氣管肺癌（右肺低分化鱗癌） 右肺支氣管擴(kuò)張伴感染右肺支氣管擴(kuò)張伴感染護(hù)理評估護(hù)理評估 相關(guān)輔助檢查：相關(guān)輔助檢查： CT示：示： 1、右肺下葉占位性病變，下葉中段支氣管狹、右肺下葉占位性病變，下葉中段支氣管狹窄伴痰栓，符合中央型肺癌表現(xiàn)，右肺下葉窄伴痰栓，符合中央型肺癌表現(xiàn)，右肺下葉支氣管輕度擴(kuò)張伴感染。右肺上葉后段及左支氣管輕度擴(kuò)張伴感染。右肺上葉后段及左肺下葉背段纖維灶。右肺下葉后基底段小結(jié)肺下葉背段纖維灶。右肺下葉后基底段小結(jié)節(jié)狀影及少許索條影，性質(zhì)待定，纖維灶？節(jié)狀影及少許索條影，性質(zhì)待定，纖維灶？護(hù)理評估護(hù)理評估 于于2015年年6月月15日日08：00在全麻下行右肺根治

3、術(shù)在全麻下行右肺根治術(shù)+胸胸膜粘連烙斷術(shù)膜粘連烙斷術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)畢于于16：20安返病房，麻醉清醒，呼吸平穩(wěn)，傷口敷安返病房，麻醉清醒，呼吸平穩(wěn)，傷口敷料清潔固定，右側(cè)胸管固定通暢，引流液為血性，料清潔固定，右側(cè)胸管固定通暢，引流液為血性，水柱波動明顯，尿管固定通暢，引流出黃色小便。水柱波動明顯，尿管固定通暢，引流出黃色小便。護(hù)理評估護(hù)理評估 給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，吸氧3L/3L/分，持續(xù)分，持續(xù)床旁心電監(jiān)測示：竇性心律，床旁心電監(jiān)測示：竇性心律，HR:7688HR:7688次次/ /分，分，R:1621R:

4、1621次次/ /分，分，BP:103131/6590mmhgBP:103131/6590mmhg，SP02:95%99%,T:36.43 6.9SP02:95%99%,T:36.43 6.9。C C 術(shù)后診斷：原發(fā)性支氣管肺癌（右肺低分化鱗癌）術(shù)后診斷：原發(fā)性支氣管肺癌（右肺低分化鱗癌）護(hù)理評估護(hù)理評估 6 6月月1616日（術(shù)后第一天）觀察胸腔閉式引流管通常日（術(shù)后第一天）觀察胸腔閉式引流管通常固定，引流液呈暗紅色還伴有氣體逸出，于固定，引流液呈暗紅色還伴有氣體逸出，于1919日病日病人出現(xiàn)肺不張，予以纖支鏡吸痰，于人出現(xiàn)肺不張，予以纖支鏡吸痰，于2222日（術(shù)后第日（術(shù)后第六天）拔出胸管

5、后傷口敷料清潔固定，無滲血、無六天）拔出胸管后傷口敷料清潔固定，無滲血、無滲液，自訴無胸悶、氣緊等不適?，F(xiàn)病人神志清楚，滲液，自訴無胸悶、氣緊等不適。現(xiàn)病人神志清楚，精神好，食欲好，大小便正常，傷口愈合好，予以精神好，食欲好，大小便正常，傷口愈合好，予以飲食知道及相關(guān)健康宣教，于飲食知道及相關(guān)健康宣教，于20152015年年7 7月月3 3日痊愈出日痊愈出院。院。 現(xiàn)將病人住院期間的護(hù)理問題及護(hù)理措施總結(jié)如現(xiàn)將病人住院期間的護(hù)理問題及護(hù)理措施總結(jié)如下：下： 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 焦慮與恐懼：與肺癌確診以及預(yù)后生活質(zhì)量有關(guān)焦慮與恐懼：與肺癌確診以及預(yù)后生活質(zhì)量有關(guān) 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)疼痛：與手術(shù)切

6、口有關(guān) 氣體交換受損：與肺組織病變，手術(shù)，麻醉，傷口疼痛懼怕氣體交換受損：與肺組織病變，手術(shù)，麻醉，傷口疼痛懼怕咳嗽以及呼吸道分泌物儲留等因素有關(guān)咳嗽以及呼吸道分泌物儲留等因素有關(guān) 自理缺陷：與術(shù)后留置胸管、尿管及傷口疼痛有關(guān)自理缺陷：與術(shù)后留置胸管、尿管及傷口疼痛有關(guān) 活動無耐力：與術(shù)后體虛及置管活動有限有關(guān)活動無耐力：與術(shù)后體虛及置管活動有限有關(guān) 潛在并發(fā)癥：感染、肺不張、出血等潛在并發(fā)癥：感染、肺不張、出血等護(hù)理措施護(hù)理措施（一）焦慮與恐懼（一）焦慮與恐懼1、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識宣教。、做好入院宣教及疾病相關(guān)知識宣教。2、做好術(shù)前心理護(hù)理，講解手術(shù)的必要性與重要性，手術(shù)方、做好術(shù)前

7、心理護(hù)理，講解手術(shù)的必要性與重要性，手術(shù)方式及麻醉方式，術(shù)前飲食指導(dǎo)和相關(guān)手術(shù)健康宣教。式及麻醉方式，術(shù)前飲食指導(dǎo)和相關(guān)手術(shù)健康宣教。3、加強(qiáng)溝通，給予心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配、加強(qiáng)溝通，給予心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合檢查及治療。合檢查及治療。4、通過家人與朋友的積極鼓勵、支持，使其保持樂觀的情緒、通過家人與朋友的積極鼓勵、支持，使其保持樂觀的情緒對抗疾病。對抗疾病。5、合理休息，避免緊張，夜間入睡困難給予鎮(zhèn)靜藥物并觀察、合理休息，避免緊張，夜間入睡困難給予鎮(zhèn)靜藥物并觀察效果。效果。護(hù)理措施護(hù)理措施（二）疼痛（高危評估）（二）疼痛（高危評估）1、病人疼痛時，應(yīng)該評估其疼

8、痛的部位、性質(zhì)及強(qiáng)度，講解、病人疼痛時，應(yīng)該評估其疼痛的部位、性質(zhì)及強(qiáng)度，講解疼痛的原因。疼痛的原因。2、協(xié)助病人取舒適臥位。、協(xié)助病人取舒適臥位。3、做好胸腔引流管及尿管的護(hù)理。、做好胸腔引流管及尿管的護(hù)理。4、教會病人分散注意力（如看電視、聽音樂或者與家人交談、教會病人分散注意力（如看電視、聽音樂或者與家人交談等），以減少疼痛。等），以減少疼痛。4、術(shù)后給予持續(xù)靜脈止痛泵使用，疼痛劇烈者可給予止痛藥、術(shù)后給予持續(xù)靜脈止痛泵使用，疼痛劇烈者可給予止痛藥物，并觀察用藥效果。物，并觀察用藥效果。護(hù)理措施護(hù)理措施（三）氣體交換受損（三）氣體交換受損1、向病人及家屬說明有效咳嗽咳痰的意義，鼓勵病人主

9、動、向病人及家屬說明有效咳嗽咳痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止肺部感染及肺不張?？人?、咳痰，防止肺部感染及肺不張。2、指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。、指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。3、給予霧化吸入，每日三次，每次、給予霧化吸入，每日三次，每次1015分鐘，以稀釋痰液，分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排除，必要時增加霧化吸入次數(shù)。促進(jìn)痰液排除，必要時增加霧化吸入次數(shù)。4、氧氣吸入、氧氣吸入34L/分，機(jī)械震動排痰每日兩次均在霧化后執(zhí)分，機(jī)械震動排痰每日兩次均在霧化后執(zhí)行。行。5、每、每2小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰，必要時行鼻導(dǎo)管吸小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰，必要時行鼻導(dǎo)管吸痰痰6

10、、給予胸帶外固定，以減輕傷口的疼痛，必要時使用止痛、給予胸帶外固定，以減輕傷口的疼痛，必要時使用止痛劑。劑。7、嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音，呼吸困難及紫、嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音，呼吸困難及紫紺等表現(xiàn)。紺等表現(xiàn)。護(hù)理措施護(hù)理措施（四）自理缺陷（四）自理缺陷1、關(guān)心體貼病人，做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。、關(guān)心體貼病人，做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。2、指導(dǎo)病人活動，教會其活動時管道的保護(hù)方法及注意事項(xiàng)。、指導(dǎo)病人活動，教會其活動時管道的保護(hù)方法及注意事項(xiàng)。3、協(xié)助病人取舒適臥位，防止管道脫出或牽拉導(dǎo)致的疼痛。、協(xié)助病人取舒適臥位，防止管道脫出或牽拉導(dǎo)致的疼痛。4、將病人的日常生活用品放在

11、其伸手可及之處，并教會其床、將病人的日常生活用品放在其伸手可及之處，并教會其床頭呼叫器的使用方法，當(dāng)病人有需要時我們及時給予幫助。頭呼叫器的使用方法，當(dāng)病人有需要時我們及時給予幫助。5、定時給予翻身拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。、定時給予翻身拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6、術(shù)后一日生命體征平穩(wěn)，指導(dǎo)病人在床上活動，以后根據(jù)、術(shù)后一日生命體征平穩(wěn)，指導(dǎo)病人在床上活動，以后根據(jù)病情進(jìn)行鍛煉。病情允許的情況下鼓勵其早期下床活動，以利病情進(jìn)行鍛煉。病情允許的情況下鼓勵其早期下床活動，以利于恢復(fù)。于恢復(fù)。護(hù)理措施護(hù)理措施（五）活動無耐力（五）活動無耐力1、評估其活動能力，合理安排活動計劃，觀察其活動后的反應(yīng)。、評估其

12、活動能力，合理安排活動計劃，觀察其活動后的反應(yīng)。2、注意安全，防跌倒、墜床的發(fā)生。、注意安全，防跌倒、墜床的發(fā)生。3、鼓勵病人逐漸完成自理活動。、鼓勵病人逐漸完成自理活動。4、鼓勵病人早期床上活動。、鼓勵病人早期床上活動。5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、粗纖維豐富、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、粗纖維豐富易消化的飲食。易消化的飲食。護(hù)理措施護(hù)理措施（六）潛在并發(fā)癥：感染、出血、肺不張等（六）潛在并發(fā)癥：感染、出血、肺不張等1 1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征。、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征。2 2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防胸腔感染。、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，預(yù)防胸腔感染。

13、3 3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。4 4、嚴(yán)密觀察病人呼吸、咳嗽、咳痰、體溫及胸痛的變化，、嚴(yán)密觀察病人呼吸、咳嗽、咳痰、體溫及胸痛的變化，如果突然胸痛、呼吸急促、劇烈咳嗽、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及如果突然胸痛、呼吸急促、劇烈咳嗽、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生并積極配合醫(yī)生協(xié)助處理。時通知醫(yī)生并積極配合醫(yī)生協(xié)助處理。5 5、控制輸液量及速度，預(yù)防肺部感染。、控制輸液量及速度，預(yù)防肺部感染。護(hù)理措施護(hù)理措施6、胸腔引流液管的觀察及護(hù)理胸腔引流液管的觀察及護(hù)理（1）維持胸腔引流通暢，密切觀察胸腔引流的量、顏色及）維持胸腔引流通暢，密切觀察胸腔引流的量、顏色及性質(zhì)，當(dāng)每

14、小時引流量大于性質(zhì)，當(dāng)每小時引流量大于100200ml,顏色鮮紅，性質(zhì)粘顏色鮮紅，性質(zhì)粘稠有血塊時，應(yīng)考慮有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生。稠有血塊時，應(yīng)考慮有活動性出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生。（2）對病人及家屬進(jìn)行健康宣教，不要隨意牽拉胸腔引流）對病人及家屬進(jìn)行健康宣教，不要隨意牽拉胸腔引流管，下床活動時應(yīng)妥善固定引流管，保持胸腔引流瓶在胸管，下床活動時應(yīng)妥善固定引流管，保持胸腔引流瓶在胸腔下腔下60100cm。(3)傷口護(hù)理：檢查敷料是否干燥固定，有無滲血滲液，發(fā)現(xiàn)傷口護(hù)理：檢查敷料是否干燥固定，有無滲血滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。異常及時通知醫(yī)生。護(hù)理措施護(hù)理措施7、指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、

15、高維生、指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化飲食，戒煙、酒，調(diào)整食物種類，素易消化飲食，戒煙、酒，調(diào)整食物種類，鼓勵病人加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。鼓勵病人加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。效果評價效果評價 已解決的護(hù)理問題已解決的護(hù)理問題 焦慮焦慮 氣體交換受損氣體交換受損 自理缺陷自理缺陷 活動無耐力活動無耐力 病人未發(fā)生感染、出血等病人未發(fā)生感染、出血等健康教育健康教育 1、功能鍛煉、功能鍛煉 練習(xí)腹式呼吸，深呼吸及有效咳嗽，可以減輕疼痛，促進(jìn)肺練習(xí)腹式呼吸，深呼吸及有效咳嗽，可以減輕疼痛，促進(jìn)肺復(fù)張，增加肺通氣量。使用呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行復(fù)張，增加肺通氣量。使用呼吸訓(xùn)練器，促進(jìn)肺復(fù)張

16、。進(jìn)行抬肩，抬臂，手達(dá)到對側(cè)肩部。舉手過頭，可預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)抬肩，抬臂，手達(dá)到對側(cè)肩部。舉手過頭，可預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直，有利于血液循環(huán)，防止血栓形成。節(jié)強(qiáng)直，有利于血液循環(huán)，防止血栓形成。 2、有效排痰、有效排痰 鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，霧化吸入后，鼓勵病人拍背、咳鼓勵病人有效咳嗽、咳痰，霧化吸入后，鼓勵病人拍背、咳嗽、咳痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈空杯狀，以脊柱嗽、咳痰，協(xié)助病人取坐位，五指并攏，呈空杯狀，以脊柱為中線，避開脊柱與傷口，自下而上，由外向內(nèi)拍擊背部為中線，避開脊柱與傷口，自下而上，由外向內(nèi)拍擊背部35次，通過震動作用，使痰液排除，咳嗽時幫助病人按壓次，通過震動作用，使痰液排除，咳嗽時幫助病人按壓固定傷口，以減輕傷口的疼痛，囑病人先深呼吸固定傷口，以減