惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥ppt課件

1、1惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥惡性腫瘤與靜脈血栓栓塞癥 首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北京呼吸疾病研討所北京呼吸疾病研討所王王 辰辰20192019年年1212月月2424日日2VTE: DVT+PTEn肺血栓栓塞癥肺栓塞是臨床多發(fā)病肺血栓栓塞癥肺栓塞是臨床多發(fā)病n深靜脈血栓構(gòu)成深靜脈血栓構(gòu)成(DVT)中中1/21/3發(fā)生肺栓塞發(fā)生肺栓塞n病情嚴(yán)重，假設(shè)不及時(shí)診治，病死率可達(dá)病情嚴(yán)重，假設(shè)不及時(shí)診治，病死率可達(dá)2530%肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)妨礙肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)妨礙DVT零落是肺栓塞主要緣由零落是肺栓塞主要緣由3VTE

2、的危險(xiǎn)要素的危險(xiǎn)要素p 遺傳性危險(xiǎn)要素遺傳性危險(xiǎn)要素p 繼發(fā)性危險(xiǎn)要素繼發(fā)性危險(xiǎn)要素n 手術(shù)手術(shù)n 創(chuàng)傷創(chuàng)傷n 惡性腫瘤惡性腫瘤n 腦卒中腦卒中n 充血性心力衰竭充血性心力衰竭n 長期臥床長期臥床n 妊娠妊娠/ /產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期n 高齡高齡n 肥胖肥胖n 靜脈曲張靜脈曲張n 中心靜脈置管中心靜脈置管n 口服避孕藥口服避孕藥n 既往既往VTEVTE史長途游覽史長途游覽n 4腫瘤患者發(fā)生腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)要素的危險(xiǎn)要素p 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE危險(xiǎn)要素分析危險(xiǎn)要素分析p 患者的根底情況：患者的根底情況：p 高齡、肥胖、根底疾病、能否臥床、既往高齡、肥胖、根底疾病、能否臥床、既往VTEVT

3、E病史病史p 惡性腫瘤的要素：惡性腫瘤的要素：p 腫瘤類型腫瘤類型p 腫瘤分期腫瘤分期p 腫瘤部位腫瘤部位p 治療相關(guān)的危險(xiǎn)要素治療相關(guān)的危險(xiǎn)要素p 手術(shù)手術(shù)p 化療或激素治療化療或激素治療p 中心靜脈置管中心靜脈置管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.5腫瘤患者腫瘤患者VTE發(fā)生情況發(fā)生情況p 普通人群普通人群DVTDVT與與PTEPTE發(fā)生率：發(fā)生率：0.1%0.1%和和0.05%0.05%p 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE患病率平均添加患病率平均添加4-74-7倍倍p 腫瘤部位腫瘤部位p 胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺

4、、卵巢胰腺、胃、腦、腎、子宮、肺、卵巢 p 有研討報(bào)道了不同腫瘤有研討報(bào)道了不同腫瘤VTEVTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1% 12.1% ；顱內(nèi)；顱內(nèi)腫瘤：腫瘤：9.5%9.5%；子宮癌：；子宮癌：9%9%； 腎癌：腎癌： 7.6% 7.6% ；胃癌：；胃癌：7.4%7.4%p 腫瘤類型：肺癌中：腺癌能夠高于鱗癌腫瘤類型：肺癌中：腺癌能夠高于鱗癌p 腫瘤分期：晚期腫瘤腫瘤分期：晚期腫瘤VTEVTE患病率添加患病率添加Prandoni P, et al. Lancet Oncol 2019; 6: 401106腫瘤患者腫瘤患者VTE發(fā)生情況發(fā)生情況p 腫瘤治療相關(guān)的腫瘤治療相關(guān)的VTE

5、VTE高危要素高危要素p 化療：研討闡明，接納化療的腫瘤患者與不化療相比，化療：研討闡明，接納化療的腫瘤患者與不化療相比，VTEVTE風(fēng)險(xiǎn)明顯添加，風(fēng)險(xiǎn)明顯添加，OROR比值比：比值比：2.0-6.22.0-6.2p 手術(shù)：常見的手術(shù)：常見的VTEVTE高危要素高危要素p 中心靜脈置管中心靜脈置管p 研討報(bào)道：有病癥的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率：研討報(bào)道：有病癥的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率：0.3-0.3-27%27%Imberti D, et al. Thrombosis Research.2021, (124) e32e407腫瘤合并腫瘤合并VTEVTE對患者生存期的影響對患者生存期的影響

6、201510500102030405060708090100Survival (% of patients)腫瘤合并腫瘤合并 VTE VTE單純腫瘤單純腫瘤yearsLevitan, et al. Medicine (Baltimore) 2019;78:28591.8VTE的診斷的診斷p 臨床適用的診斷戰(zhàn)略：疑診、確診、求因臨床適用的診斷戰(zhàn)略：疑診、確診、求因p 疑診疑診p 危險(xiǎn)要素的分析危險(xiǎn)要素的分析p 病癥：病癥：p PTEPTE的病癥：可以無明顯病癥，最常見的病癥：呼吸困難的病癥：可以無明顯病癥，最常見的病癥：呼吸困難88.6%88.6%，咳嗽、胸痛、咯血、暈厥，咳嗽、胸痛、咯血、暈厥

7、p DVTDVT的病癥：可以無病癥，下肢腫痛的病癥：可以無病癥，下肢腫痛p 體征：體征：p PTEPTE的體征：可以無任何陽性體征，可表現(xiàn)為：心動過速、的體征：可以無任何陽性體征，可表現(xiàn)為：心動過速、呼吸頻率添加、發(fā)紺、呼吸頻率添加、發(fā)紺、P2P2加強(qiáng)等加強(qiáng)等p DVTDVT的體征：的體征： 可以無任何體征，雙側(cè)肢體不對稱腫脹有一可以無任何體征，雙側(cè)肢體不對稱腫脹有一定提示價(jià)值定提示價(jià)值9VTE的診斷的診斷p 疑診疑診p 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aO2PaO2降低，降低，PaCO2PaCO2降低降低p D-D-二聚體：敏感性高，特異性差，二聚體：敏感性高，特異性差，500g/L (ELISA50

8、0g/L (ELISA方法方法) )對急性對急性PTEPTE具有排除價(jià)值具有排除價(jià)值p 心電圖：也缺乏特異性，有一定提示價(jià)值，須動態(tài)察看心電圖：也缺乏特異性，有一定提示價(jià)值，須動態(tài)察看p 最常見表現(xiàn)包括：竇性心動過速，最常見表現(xiàn)包括：竇性心動過速，ST-TST-T改動尤其是改動尤其是V1-V1-V3V3導(dǎo)聯(lián)常見導(dǎo)聯(lián)常見p 其他表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等其他表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯等10VTE的診斷的診斷急性急性PTEPTE患者患者11VTE的診斷的診斷p 胸片：胸片：p 多數(shù)多數(shù)PTEPTE患者存在患者存在異常表現(xiàn)異常表現(xiàn)p 無特異性無特異性p 需求仔細(xì)閱片

9、需求仔細(xì)閱片p 如：區(qū)域性肺血管如：區(qū)域性肺血管紋理稀疏；胸腔積紋理稀疏；胸腔積液等液等12VTEVTE的診斷的診斷同一患者的同一患者的CTPACTPA表現(xiàn)表現(xiàn)13VTE的診斷的診斷p 確診確診輔助檢查操作的規(guī)范化輔助檢查操作的規(guī)范化p 超聲檢查：超聲檢查：p 血管加壓超聲：血管加壓超聲：p 心臟超聲檢查：右心形狀、功能，肺動脈心臟超聲檢查：右心形狀、功能，肺動脈p CTPACTPA或結(jié)合或結(jié)合CTVCTVp V/QV/Q掃描掃描p 血管造影肺動脈造影、肢體靜脈造影血管造影肺動脈造影、肢體靜脈造影14腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的診斷問題的診斷問題p 與其他與其他VTEVTE的診斷方案一樣。的診斷方

10、案一樣。p 需求留意：需求留意：p 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE危險(xiǎn)要素添加，提高認(rèn)識危險(xiǎn)要素添加，提高認(rèn)識p 腫瘤與血栓的關(guān)系：腫瘤與血栓的關(guān)系：p 腫瘤可以導(dǎo)致血栓構(gòu)成腫瘤可以導(dǎo)致血栓構(gòu)成p 血栓構(gòu)成能夠是腫瘤的前驅(qū)信號血栓構(gòu)成能夠是腫瘤的前驅(qū)信號p 特發(fā)性特發(fā)性VTEVTE患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率添加患者，一年內(nèi)惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率添加2-32-3倍，以胰腺癌、大倍，以胰腺癌、大腸癌、前列腺癌和肺癌多見腸癌、前列腺癌和肺癌多見Mandala M, et al. Eur J Cancer.2021, (4 5): 6 5 7 315VTE的治療的治療p 抗凝治療抗凝治療p 溶栓治療溶栓治療

11、p 手術(shù)治療手術(shù)治療p 介入治療介入治療p 對對VTEVTE尤其是尤其是PTEPTE患者，診斷后，應(yīng)盡快進(jìn)展病情評價(jià)，以決議處患者，診斷后，應(yīng)盡快進(jìn)展病情評價(jià)，以決議處置方案：置方案：l 大面積肺栓塞大面積肺栓塞l 次大面積肺栓塞次大面積肺栓塞l 非大面積肺栓塞非大面積肺栓塞l 高危組高危組l 中危組中危組l 低危險(xiǎn)組低危險(xiǎn)組 溶栓治療溶栓治療 溶栓或抗凝溶栓或抗凝 抗凝治療抗凝治療16VTE的治療的治療p 抗凝治療抗凝治療p VTEVTE最根本的治療方法最根本的治療方法p 藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林p 方案的選擇：方案的選擇：

12、p 對于確診的對于確診的VTEVTE患者，初始治療可運(yùn)用皮下注射患者，初始治療可運(yùn)用皮下注射LMWHLMWH、靜、靜脈輸入脈輸入U(xiǎn)FHUFH、皮下注射、皮下注射UFHUFH、或者皮下注射磺達(dá)肝癸鈉，至、或者皮下注射磺達(dá)肝癸鈉，至少少5 5天；天；p 對于確診的對于確診的VTEVTE患者，引薦在運(yùn)用肝素或低分子肝素的患者，引薦在運(yùn)用肝素或低分子肝素的24h24h內(nèi)運(yùn)用華法林，監(jiān)測內(nèi)運(yùn)用華法林，監(jiān)測INRINR，當(dāng)延續(xù)兩天，當(dāng)延續(xù)兩天INRINR達(dá)達(dá)2.0-3.02.0-3.0時(shí)，可時(shí)，可停用肝素類抗凝藥；停用肝素類抗凝藥；p 對于臨床高度疑似對于臨床高度疑似VTEVTE的患者，只需無抗凝忌諱證，

13、在等待的患者，只需無抗凝忌諱證，在等待檢查結(jié)果的同時(shí)，即應(yīng)進(jìn)展抗凝治療檢查結(jié)果的同時(shí)，即應(yīng)進(jìn)展抗凝治療p 治療療程：根據(jù)患者再發(fā)血栓與出血危險(xiǎn)的評價(jià)，個(gè)體化，治療療程：根據(jù)患者再發(fā)血栓與出血危險(xiǎn)的評價(jià)，個(gè)體化，3 3個(gè)月個(gè)月- -終生終生17VTE的治療的治療p溶栓治療溶栓治療p順應(yīng)證：急性大面積肺栓塞，某些急性次大面積肺順應(yīng)證：急性大面積肺栓塞，某些急性次大面積肺栓塞患者栓塞患者p國內(nèi)常用藥物：尿激酶、國內(nèi)常用藥物：尿激酶、rt-PArt-PAp溶栓治療的用藥方案：溶栓治療的用藥方案：pACCPACCP和和ESCESC引薦的溶栓治療方案：引薦的溶栓治療方案：p尿激酶尿激酶300300萬萬U/

14、2hU/2hprt-PA100mg/2hrt-PA100mg/2hp關(guān)于溶栓治療時(shí)間：研討闡明，關(guān)于溶栓治療時(shí)間：研討闡明，2h2h較較12h12h或或24h24h方案，方案，血栓溶解更迅速，出血發(fā)生率更低血栓溶解更迅速，出血發(fā)生率更低p關(guān)于藥物劑量：源于對急性冠脈綜合征的溶栓治療關(guān)于藥物劑量：源于對急性冠脈綜合征的溶栓治療方案，短少研討方案，短少研討18nACCP和和ESC指南引薦指南引薦 rt-PA 溶栓方案劑量為溶栓方案劑量為100mg n基于臨床，提出基于臨床，提出50mg溶栓方案假說溶栓方案假說n進(jìn)展全國臨床多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證進(jìn)展全國臨床多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證n有效性：有

15、效性：50mg方案與傳統(tǒng)方案與傳統(tǒng)100mg方案一樣方案一樣n平安性：平安性：50mg方案出血副作用小方案出血副作用小n 明確明確50mg溶栓方案為臨床適用方案溶栓方案為臨床適用方案國內(nèi)研討：提出國內(nèi)研討：提出50 mg rt-PA50 mg rt-PA溶栓新方案溶栓新方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)19CHEST reviewers major comments:“This is an excellently reported and executed test of a clinically us

16、eful and important hypothesis. “ 這項(xiàng)研討出色地報(bào)道與驗(yàn)證了臨床上這項(xiàng)研討出色地報(bào)道與驗(yàn)證了臨床上 一個(gè)適用與重要的假說。一個(gè)適用與重要的假說?！癟his information would be genera- lizable outside China to the world and could change practice. “ 該研討結(jié)論不僅對中國，而且對世界該研討結(jié)論不僅對中國，而且對世界 具有普遍適用性具有普遍適用性,并會就此改動臨床治并會就此改動臨床治 療實(shí)際。療實(shí)際。該研討對于肺栓塞治療具有重要的實(shí)踐意義該研討對于肺栓塞治療具有重要的實(shí)踐意義

17、20VTE的治療的治療p 國內(nèi)關(guān)于尿激酶溶栓治療方案的研討國內(nèi)關(guān)于尿激酶溶栓治療方案的研討p 研討方案：研討方案：p UK12hUK12h組：組：4400U/kg4400U/kg尿激酶靜脈注射尿激酶靜脈注射1010分鐘，分鐘，p 繼以繼以2200U/(kgh)2200U/(kgh)繼續(xù)靜點(diǎn)繼續(xù)靜點(diǎn)1212小時(shí)；小時(shí)；p UK2hUK2h組：組：20000U/kg20000U/kg尿激酶繼續(xù)靜點(diǎn)尿激酶繼續(xù)靜點(diǎn)2 2小時(shí)。小時(shí)。p 結(jié)果：結(jié)果：UK12hUK12h與與UK2hUK2h方案療效相仿方案療效相仿p 二者均可作為國人規(guī)范治療方案二者均可作為國人規(guī)范治療方案21腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的治療

18、的治療p 腫瘤合并腫瘤合并VTEVTE患者的特點(diǎn)患者的特點(diǎn)p 腫瘤患者腫瘤患者VTEVTE復(fù)發(fā)的幾率較非腫瘤患者明顯添加復(fù)發(fā)的幾率較非腫瘤患者明顯添加p 某些腫瘤患者，出血的風(fēng)險(xiǎn)添加某些腫瘤患者，出血的風(fēng)險(xiǎn)添加p 抗栓治療方案的適當(dāng)調(diào)整抗栓治療方案的適當(dāng)調(diào)整p 抗凝治療：抗凝治療：p 初始抗凝治療方案：與非腫瘤患者一樣初始抗凝治療方案：與非腫瘤患者一樣p 長期抗凝治療療程：對合并惡性腫瘤的長期抗凝治療療程：對合并惡性腫瘤的VTEVTE患者，由于患者，由于VTEVTE復(fù)發(fā)的幾復(fù)發(fā)的幾率明顯添加，引薦長期運(yùn)用抗凝治療除非腫瘤已被切除，引薦在率明顯添加，引薦長期運(yùn)用抗凝治療除非腫瘤已被切除，引薦在最

19、初最初3636月運(yùn)用月運(yùn)用LMWHLMWH治療治療p 溶栓治療：腫瘤并非溶栓治療的忌諱證溶栓治療：腫瘤并非溶栓治療的忌諱證Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.22腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的治療的治療p顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)腫瘤合并VTEVTE的治療問題的治療問題p幾項(xiàng)小樣本研討顯示：幾項(xiàng)小樣本研討顯示：p顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并顱內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤合并VTEVTE患者，經(jīng)抗凝治患者，經(jīng)抗凝治療，療，VTEVTE復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率0-12%0-12%，顱內(nèi)出血發(fā)生率，顱內(nèi)出血發(fā)生率0-7%0-7%p仔細(xì)權(quán)衡抗栓治療與出血的利弊仔細(xì)權(quán)衡

20、抗栓治療與出血的利弊Schmidt F, et al. J Neurol. 2019;249:140912.Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.23腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的治療的治療p 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓的治療p 抗凝治療：同其他抗凝治療：同其他VTEVTEp 溶栓治療：如血栓導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管堵塞，可中心靜脈導(dǎo)溶栓治療：如血栓導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管堵塞，可中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)滴注溶栓藥物管內(nèi)滴注溶栓藥物p 有隨機(jī)對照研討顯示：運(yùn)用有隨機(jī)對照研討顯示：運(yùn)用rt-PA2-4mgrt-PA2-4mg者，者，8

21、9%89%25/2825/28的患者中心靜脈導(dǎo)管再通，運(yùn)用尿激酶的患者中心靜脈導(dǎo)管再通，運(yùn)用尿激酶1 1萬萬U U者，者，59%59%13/2213/22的患者再通的患者再通p 拔出導(dǎo)管：拔出導(dǎo)管：p 合并血栓后，能否需求立刻拔出中心靜脈導(dǎo)管，存在爭議；合并血栓后，能否需求立刻拔出中心靜脈導(dǎo)管，存在爭議；p 立刻拔出導(dǎo)管，能否引起血栓零落？立刻拔出導(dǎo)管，能否引起血栓零落？p 合并導(dǎo)管相關(guān)感染者，須立刻拔出中心靜脈導(dǎo)管合并導(dǎo)管相關(guān)感染者，須立刻拔出中心靜脈導(dǎo)管Mandala M, et al. Crit Rev Oncol Hematol.2019;59:194204.24VTE的預(yù)防的預(yù)防p

22、VTEVTE的預(yù)防的預(yù)防p VTEVTE是醫(yī)院內(nèi)最常見的、具有潛在危險(xiǎn)性的、可預(yù)防的疾病是醫(yī)院內(nèi)最常見的、具有潛在危險(xiǎn)性的、可預(yù)防的疾病 p 研討證明：對研討證明：對VTEVTE高?；颊卟扇∫患夘A(yù)防措施可減少高?；颊卟扇∫患夘A(yù)防措施可減少DVTDVT、PEPE以及致以及致死性死性PEPE的發(fā)生率，且并未添加出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，且并未添加出血風(fēng)險(xiǎn) p 哪些人群需求預(yù)防哪些人群需求預(yù)防VTEVTE？p 常見的需求采取血栓預(yù)防措施的血栓高危人群：各種手術(shù)、外傷、骨常見的需求采取血栓預(yù)防措施的血栓高危人群：各種手術(shù)、外傷、骨折患者、癌癥、多種內(nèi)科疾病住院患者、重癥監(jiān)護(hù)治療患者等折患者、癌癥、多種內(nèi)科疾病住院患者、重癥監(jiān)護(hù)治療患者等p 預(yù)防性治療的方法預(yù)防性治療的方法p 抗凝藥物抗凝藥物p 機(jī)械性預(yù)防措施機(jī)械性預(yù)防措施25腫瘤相關(guān)腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防的預(yù)防p