低血容量性休克指南解讀

1、定義：休克定義：休克區(qū)別：加入了有關氧代謝障礙的內容傳統(tǒng)概念有效循環(huán)血容量不足組織器官微循環(huán)障礙現(xiàn)代概念有效循環(huán)血容量不足組織器官微循環(huán)障礙細胞水平急性氧代謝障礙定義定義血容量丟失血容量外源性丟失血容量內源性丟失休克有效循環(huán)血容量減少組織灌注不足細胞代謝紊亂和功能受損低血容性休克低血容量休克致死的主要原因是組織低灌注及大出血、感染和再灌注損傷等原因導致的MODS推薦意見推薦意見1： 應重視臨床低血容量性休克及其危害（應重視臨床低血容量性休克及其危害（E級）級）創(chuàng)傷 目前1-40歲人群組的首要死亡原因創(chuàng)傷性失血是發(fā)生低血容量性休克最常見的原因創(chuàng)傷后死亡按時間分為三個高峰低血容量性休克死亡人數占創(chuàng)

2、傷總死亡的10-40%主要集中在創(chuàng)傷后的數小時內傳統(tǒng)的診斷標準傳統(tǒng)的診斷標準低灌注的表現(xiàn)CVP5mmHg/PAWP8mmHg尿量MAP2mmol/L）、堿缺失（-5mmol/L)是低血容量性休克早期診斷的重要指標早期診斷指標早期診斷指標推薦意見4：應當警惕低血容量性休克生命體征正常狀態(tài)的組織細胞缺氧（E級）交感-腎上腺軸興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮低血容量血壓下降表現(xiàn)相對遲鈍和不敏感對心、腦供血保護是以犧牲其他臟器血供為代價組織細胞缺氧是休克的本質早期診斷的意義早期診斷的意義推薦意見5：低血容量休克早期復蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送（C級）MODS血流動力學監(jiān)測血流動力

3、學監(jiān)測推薦意見6：低血容量性休克病人需要嚴密血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化（E級）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測實時、動態(tài)監(jiān)測影響因素較無創(chuàng)少，更加精確一般來說：有創(chuàng)血壓比無創(chuàng)高5-20mmHg低血容量性休克時，外周血管阻力增加，無創(chuàng)血壓誤差較大。有創(chuàng)血壓可靠且可連續(xù)監(jiān)測CVP和和PAWP影響因素操作技術水平體位機械通氣容量、心功能因素腹腔內壓力的影響CVP和PAWP單個測量價值不大，動態(tài)監(jiān)測變化有一定意義心排出量和每搏量心排出量和每搏量熱稀釋法：S/G導管，PICCO導管休克時，co與sv可有不同程度的降低連續(xù)監(jiān)測co、sv有助于動態(tài)判

4、斷容量復蘇效果與心 功能狀態(tài)氧輸送監(jiān)測氧輸送監(jiān)測間接指標：Svo2監(jiān)測部位：肺動脈影響因素：-co、Sao2、Hb、vo2意義：-反映機體組織水平的氧輸送及攝合平衡-60%氧輸送下降SVO2下降全身組織灌注監(jiān)測全身組織灌注監(jiān)測指南推薦8：低血容量性休克病人應監(jiān)測血乳酸及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）局部組織關注監(jiān)測局部組織關注監(jiān)測組織氧代謝黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2胃腸道的血流灌注情況和病理損害反映全身組織的氧合狀態(tài)實驗室監(jiān)測實驗室監(jiān)測血常規(guī)監(jiān)測RBC、HB、HCTHCT在4h內下降10%提示有活動性出血電解質監(jiān)測與腎功能監(jiān)測對了解病情變化和指導治療凝血功能監(jiān)測選擇適當

5、的容量復蘇方案及液體種類有重要意義PLT、PT、APTT、INR、D-二聚體治療治療治療病因治療病因治療推薦意見9:積極糾正低血容量性休克的病因是治療休克的基本措施（D級）推薦意見10：對出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血（D級）控制出血病因治療病因治療推薦意見11：應迅速利用包括超聲和CT手段在內的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人（D級）液體復蘇液體復蘇液體的選擇u晶體液-生理鹽水和乳酸林格氏液-約25%保留在血管內-大量輸注：高氯性代酸、血乳酸水平-高張鹽溶液-擴容效果優(yōu)與前者，對死亡率無影響液體復蘇液體復蘇膠體液-血漿和白蛋白：傳

6、播血源性疾病-羥乙基淀粉：腎功能及凝血系統(tǒng)的影響-明膠：過敏反應推薦意見12：應用人工膠體復蘇時，注意不同人工膠體的安全性問題（C級）推薦意見13：目前，尚無足夠的證據表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異（C級）液體復蘇液體復蘇推薦意見14：為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路（E級）輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注-必須迅速建立至少兩條大靜脈通路-在緊急容量復蘇時應該不首先選擇放置中心靜脈導管液體復蘇液體復蘇容量符合試驗：選擇1000ml晶體或500ml膠體在30分鐘內輸入目的：量化輸液時心血管反應，快速糾正容量缺失，盡可能減少容

7、量負荷過多的風險。每每10分鐘測定分鐘測定CVPu CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液繼續(xù)快速補液u CVP 2 5 mmHg暫停快速補液暫?？焖傺a液, 等待等待10分鐘后再次評估分鐘后再次評估u CVP 5 mmHg停止快速補液停止快速補液每每10分鐘測定分鐘測定PAWPu PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液繼續(xù)快速補液u PAWP 3 7mmHg暫?？焖傺a液暫?？焖傺a液, 等待等待10分鐘后再次評估分鐘后再次評估u PAWP 7 mmHg停止快速補液停止快速補液輸血治療輸血治療濃縮紅細胞-保證組織的氧供血小板：計數50109/L,或確定PLT功能低下，考慮輸注新鮮冰凍血漿：大量失血時輸注紅細

8、胞的同時補充冷沉淀：凝血因子、纖維蛋白原等；縮短凝血時間、糾正凝血異常推薦意見15：血紅蛋白10ugkgmin 增加腎血流量和鈉的排除增加腎血流量和鈉的排除 增加心肌收縮力和心率增加心肌收縮力和心率 外周阻力增加血壓升高外周阻力增加血壓升高 多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺興奮1和2受體低血容量性休克充分液體復蘇后仍存在低心排，應使用多巴酚丁胺縮血管藥物縮血管藥物腎上腺素去甲腎上腺素新福林增加外周阻力來提高血壓不同程度的收縮冠脈加重心肌缺血僅用于難治性休克糾正酸中毒糾正酸中毒推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（D級）代酸的處理應著眼于病因處理、容

9、量復蘇等干預治療過度血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或糾正低體溫糾正低體溫推薦意見19:嚴重低血容量性休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常（D級）血小板功能纖維蛋白形成嚴重低血容量性休克常伴有頑固性低體溫、嚴重酸中毒、凝血功能障礙失血性休克酸中毒頑固性低體溫腸黏膜屏障功能的保護腸黏膜屏障功能的保護復蘇終點復蘇終點一般指標-HR60mmHg-神志改善-尿量 50-85%達到上述指標的低血容量休克患者仍存在組織低灌注推薦意見20：傳統(tǒng)臨床指標對指導低血容量休克治療有一定臨床意義，但不能作為復蘇終點目標（D級）復蘇終點復蘇終點推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常

10、的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標（C級）復蘇終點復蘇終點血乳酸-濃度正常2mmol/L為標準持續(xù)血高水平的血乳酸（4mmol/L)預示患者的預后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好的反映患者的預后動脈血乳酸濃度原始水平及恢復正常的時間與預后密切相關，復蘇時應24h內將血乳酸降至正常水平復蘇終點復蘇終點堿缺失-輕度：-2-5mmol/L-中度： -6-14mmol/L-重度：-15mmol/L堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液和血液補充量相關堿缺失加重與進行性出血有關推薦意見22:堿缺失的水平與預后密切相關，在復蘇時應動態(tài)監(jiān)測（B級）控制性液體復蘇控制性液體復蘇推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血出血控制后再積極容量復蘇（D級）控制性液體復蘇-在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內維持重要臟器的灌注和氧供-避免早期積極復蘇帶來的副作用控制性液體復蘇控制性液體復蘇-控制出血時失血性休克時