傳染病學(xué)-細(xì)菌感染性腹瀉

1、什么是腹瀉？什么是腹瀉？v健康成年人每日解成形便一次，糞便量不超過(guò)200g。v腹瀉 指排便次數(shù)增多（3次天），糞便量增加（200g天），糞質(zhì)稀?。ê?5%）。v腹瀉超過(guò)3w或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉（chronic diarrhea）腹瀉分為兩大類(lèi)腹瀉分為兩大類(lèi)感染性腹瀉非感染性腹瀉：有其他疾病引起的 甲亢 糖尿病 小腸切除過(guò)多 類(lèi)癌綜合征 腸易激綜合征 潰瘍性結(jié)腸炎等v一、概述v二、病原學(xué)v三、流行病學(xué)v四、發(fā)病機(jī)制v五、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥v六、實(shí)驗(yàn)室檢查v七、診斷與鑒別診斷v八、治療與預(yù)防細(xì)菌感染性腹瀉細(xì)菌感染性腹瀉細(xì)菌感染性腹瀉l定義：在廣義是指各種細(xì)菌引起，以腹瀉為主要表現(xiàn)的一組常見(jiàn)腸

2、道傳染病。 本節(jié)是指除霍亂、菌痢、傷寒、副傷寒以外的細(xì)菌性腹瀉，屬于丙類(lèi)傳染病。急性表現(xiàn)，脫水和（或）電解質(zhì)紊亂。超過(guò)14天為遷延性腹瀉。l特點(diǎn)： 全球性，一般為散發(fā)，可爆發(fā)流行。多為自限性，少數(shù)可伴有嚴(yán)重病發(fā)癥，而導(dǎo)致死亡。病原學(xué)病原學(xué)v大腸埃希菌v耶爾森菌v變形桿菌v艱難梭菌v類(lèi)志賀鄰單胞菌v氣單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌 埃希菌屬，腸桿菌科，短桿革蘭氏陰性菌，無(wú)芽胞，運(yùn)動(dòng)活躍。 在15-46C均能生長(zhǎng)，最適宜溫度為37C，在水中可存活數(shù)周至數(shù)月，在冰箱中可長(zhǎng)期生存。 對(duì)酸有較強(qiáng)抵抗力，對(duì)高溫和化學(xué)消毒劑敏感，75C以上1分鐘死亡。 腸致病性大腸埃希菌、腸毒素性大腸埃希菌、腸侵襲性大腸埃希菌

3、、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、彌漫黏附性大腸埃希菌。耶爾森菌耶爾森菌為革蘭陰性短小桿菌，無(wú)芽胞，兼性厭氧。在3042C均可生存?？僧a(chǎn)生熱穩(wěn)定性腸毒素，121C經(jīng)30分鐘不被破壞，對(duì)酸、堿穩(wěn)定。廣泛存在于自然環(huán)境中。變形桿菌變形桿菌屬腸桿菌科，革蘭陰性菌，多形性，無(wú)芽胞和莢膜，有周鞭毛，運(yùn)動(dòng)活躍最適溫度為37C，能產(chǎn)生腸毒素。在魚(yú)、蟹及肉類(lèi)中變形桿菌污染率較高。艱難梭菌艱難梭菌為革蘭性桿菌，專(zhuān)性厭氧，有芽胞。能產(chǎn)生腸毒素，包括A和B兩種毒素，對(duì)酶作用有抵抗力，酶作用24小時(shí)后仍保留全部活性，B毒素較A毒素細(xì)胞毒性強(qiáng)。艱難梭菌原為人、畜腸道中的正常菌群，在嬰兒時(shí)帶菌率尤高。類(lèi)志賀鄰單

4、胞菌類(lèi)志賀鄰單胞菌革蘭陰性菌，單獨(dú)或成雙存在，可呈短鏈或長(zhǎng)絲狀，兼性厭氧，有動(dòng)力，無(wú)芽胞和莢膜。毒力比志賀菌低得多。不耐高鹽。存在于淡水、溫血及冷血?jiǎng)游矬w內(nèi)。氣單胞菌氣單胞菌v革蘭性桿菌，單鞭毛，無(wú)莢膜和芽胞。v廣泛存在于自然界，河水、海水、供水系統(tǒng)中均可檢測(cè)到本菌。v能產(chǎn)生溶血素、腸毒素和細(xì)胞毒素以及殺白細(xì)胞素、上皮細(xì)胞因子粘附、細(xì)胞原縮因子等毒力因子，還可產(chǎn)生多種胞外酶。流行病學(xué)流行病學(xué)v 一 . 傳染源v 患者、攜帶者。一些動(dòng)物可成為貯存宿主，在傳染病傳播中有重要意義。v 二 . 傳播途徑v 糞-口途徑，食用污染的食物、水而傳播，人與動(dòng)物的密切接觸也可傳播。v 三 . 人群易感性v 普遍

5、易感，沒(méi)有交叉免疫。兒童、老年人、有免疫抑制或慢性疾病者為高危人群。v 四 . 流行特征v 1. 地區(qū)性 發(fā)展中國(guó)家以 志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、大腸埃希菌為主。我國(guó)沿海地區(qū)以沙門(mén)菌屬、副溶血性弧菌更常見(jiàn)。v 2. 季節(jié)性 好發(fā)于夏、秋季。耶爾森腸炎好發(fā)冬季v 3. 年齡分布 可侵犯各年齡組，最易感染的是抵抗力弱的兒童、年老體衰者。v 4. 可散發(fā)、暴發(fā)或流行 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 1. 分泌性腹瀉 2. 侵襲性腹瀉：膿血便為其特征表現(xiàn)，又稱(chēng)之為滲出性腹瀉發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v分泌性腹瀉 病原菌進(jìn)入腸道后，僅在小腸內(nèi)繁殖（并不侵入腸上皮細(xì)胞），粘附于腸粘膜，釋放腸毒素，與腸粘膜表面的受體結(jié)合，刺激腸粘膜分泌

6、過(guò)多的水和Na+到腸腔，當(dāng)分泌量超過(guò)吸收能力時(shí)可導(dǎo)致腹瀉。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v侵襲性腹瀉 細(xì)菌通過(guò)邊毛等直接侵入腸上皮細(xì)胞 ，導(dǎo)致細(xì)胞蛋白質(zhì)合成障礙，造成細(xì)胞的功能障礙和粘膜的壞死、潰瘍形成以及炎性滲出，腸內(nèi)滲透壓升高，從而使電解質(zhì)、溶質(zhì)和水的吸收發(fā)生障礙，并產(chǎn)生前列腺素，進(jìn)而刺激分泌，增加腸的動(dòng)力，引起腹瀉。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v潛伏期數(shù)小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周。多急性起病，少數(shù)起病較緩慢。臨床表現(xiàn)不一，胃腸道癥狀最突出，出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，可伴里急后重，腹瀉次數(shù)多至十幾次，二十多次甚至更多，呈水樣便、粘液便、膿血便，分泌性腹瀉一般不出現(xiàn)腹痛，侵襲性腹瀉常伴腹痛。常伴畏寒、發(fā)熱、乏力、頭

7、暈等，大量失水可有脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。 產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染臨床表現(xiàn)產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染臨床表現(xiàn)1.病前常有不潔飲食史。2.往往急性起病，典型者突起劇烈腹痛、水樣便，數(shù)天后可出現(xiàn)血性便，發(fā)生腹痛、腹瀉、低熱或不發(fā)熱，需與痢疾鑒別。3.嚴(yán)重者伴有劇烈腹痛、高熱、血便，感染一周后可合并溶血性尿毒綜合征（）、血栓性血小板減小性紫癜、腦神經(jīng)障礙等。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，死亡率達(dá)。耶爾森菌感染臨床表現(xiàn)耶爾森菌感染臨床表現(xiàn)v 本菌易低溫下生長(zhǎng)，故又稱(chēng)“冰箱病”，以散發(fā)為主。v 本病起病急，以發(fā)熱腹瀉腹痛為主要表現(xiàn)，熱程多為天，腹瀉一般天，重者達(dá)周，糞便多為水樣，帶黏液，可有膿血便，腹痛常見(jiàn)。可局

8、限于右下腹，伴腹肌緊張和反跳痛，易誤診為闌尾炎。v 注意：它感染常引發(fā)多種腸外疾病，如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、耶爾森肝炎等。變形桿菌感染臨床表現(xiàn)變形桿菌感染臨床表現(xiàn)v 此菌為條件致病菌，是醫(yī)院感染的常見(jiàn)機(jī)會(huì)致病菌，特別是在機(jī)體抵抗力下降時(shí)使用廣譜抗生素者。v 此菌感染后主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛部位在上腹和臍周，腹瀉輕者每日數(shù)次，重者2030次。醫(yī)院內(nèi)腹瀉臨床表現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)腹瀉臨床表現(xiàn) 多由艱難梭菌引起，又稱(chēng)為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉，即假膜性腸炎，是醫(yī)院感染性腹瀉的主要病因。 （1）輕者表現(xiàn)為水樣腹瀉、發(fā)熱、腹脹、下腹或全腹散在痙攣性疼痛。 （2）嚴(yán)重者也見(jiàn)粘液便，血便少見(jiàn)，嚴(yán)重的病發(fā)癥

9、有脫水、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、腸麻痹和腸穿孔。旅游者腹瀉臨床表現(xiàn)旅游者腹瀉臨床表現(xiàn) 1.本病是旅行者中最主要的感染性疾病。 2.致病菌包括產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸集聚性大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、彎曲菌屬、耶爾森菌、氣單胞菌及非霍亂性弧菌等。 3.起病較急，約40%癥狀較輕，重者出現(xiàn)明顯的腹瀉癥狀，伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱等癥狀。并發(fā)癥并發(fā)癥v脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂v菌血癥v溶血性尿毒綜合征v吉蘭-巴雷綜合征v反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和虹膜炎v感染后腸易激綜合征v其他試驗(yàn)室檢查試驗(yàn)室檢查v血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高或正常，中性粒細(xì)胞增多。v糞常規(guī)：不同細(xì)菌感染后糞便性狀不同。v糞培養(yǎng)：提高陽(yáng)性率的

10、方法包括：（1）.應(yīng)用抗生素之前取材；（2）.取新鮮糞便的粘液膿血部分；（3）.標(biāo)本保溫及時(shí)送檢；（4）.連續(xù)多次培養(yǎng)；（5）.結(jié)腸鏡檢時(shí)取材；（6).除采用雙流與血液瓊脂培養(yǎng)基外，應(yīng)根據(jù)可疑致病菌選用相應(yīng)的培養(yǎng)基與培養(yǎng)條件。v免疫學(xué)檢查：主要用于糞便中細(xì)菌和毒素，血清中特異性抗原抗體的檢測(cè)。v核酸檢查：檢測(cè)病原菌特異性基因片段。診斷診斷v流行病學(xué)資料。（發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、不潔飲食史、集體發(fā)病史、動(dòng)物接觸史、疫水接觸史、抗生素應(yīng)用史、手術(shù)史）v癥狀、體征、病程、腹瀉次數(shù)、性狀等考慮可能的病原菌。v確診：糞培養(yǎng)及特異性檢查。鑒別診斷鑒別診斷v其他感染性腹瀉：病毒、真菌、寄生蟲(chóng)。v非感染性腹瀉

11、：潰結(jié)、克羅恩病、腫瘤及功能性腹瀉。預(yù)后預(yù)后v 多為自限性疾病，預(yù)后良好。但老年人、兒童、免疫缺陷或合并其他疾病者病死率稍高。治療治療1 一般及對(duì)癥治療v補(bǔ)充水和電解質(zhì)v抗菌治療v微生態(tài)療法一般及對(duì)癥治療一般及對(duì)癥治療 （1）.腹瀉時(shí)一般不禁食，可進(jìn)流食或半流食，為避免引起高滲性腹瀉應(yīng)停飲牛奶及其他乳制品。腹瀉頻繁并伴有嚴(yán)重感染中毒癥狀者應(yīng)臥床休息，禁食，并鼓勵(lì)多飲水。 （2）.腹瀉伴有嘔吐或腹痛劇烈者，可予阿托品類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛治療，但慎用或禁用阿片類(lèi)制劑以免加重中毒或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。另外恩密達(dá)、黃連素對(duì)細(xì)菌性腹瀉具有一定的作用。補(bǔ)充水和電解質(zhì)補(bǔ)充水和電解質(zhì) 1.口服補(bǔ)液療法：適用于急性腹瀉輕、

12、中度脫水的輔助治療。 2.靜脈補(bǔ)液療法：重癥腹瀉伴脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒或休克者推薦用乳酸林格氏液進(jìn)行補(bǔ)液，繼發(fā)酸中毒者靜脈給予5碳酸氫鈉或乳酸鈉用量可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果先給予半量，視具體情況再?zèng)Q定，注意補(bǔ)鉀、鈣糾正電解質(zhì)平衡。當(dāng)脫水糾正、嘔吐好轉(zhuǎn)后即可改為口服補(bǔ)液。 3.補(bǔ)鋅 世界衛(wèi)生組織建議，一發(fā)生腹瀉就補(bǔ)鋅，可以降低病程和嚴(yán)重程度?？咕委熆咕委?1. 耶爾森菌感染的輕癥患者多為自限性，不必應(yīng)用抗菌藥物治療。 2. 耶爾森菌感染的重癥或并發(fā)敗血癥者可選用氨基糖苷類(lèi)抗生素、氯霉素、磺胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)藥物。 3. 侵襲性、致病性或產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌引起的故些一般選用磺胺類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物口服，療程為35天。 4.艱難梭菌相關(guān)性腹瀉輕癥患者若停用抗菌藥后腹瀉持續(xù)48小時(shí)或72小時(shí)以上，應(yīng)考慮選用抗菌藥。95以上的艱難梭菌對(duì)甲硝唑和萬(wàn)古霉素敏感。 5. AIDS相關(guān)性腹瀉治療應(yīng)該及時(shí)早期足量應(yīng)用抗菌藥物，如頭孢菌素及喹諾酮類(lèi)藥物。對(duì)較重病情的腹瀉患者可聯(lián)合用藥或根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗菌藥物治療。微生態(tài)療法微生態(tài)療法v恢復(fù)腸道正常菌群，重建腸道生物屏障，拮抗病原菌定制侵襲。v常用制劑有益生菌和益生元。v益生菌：雙歧桿菌、乳酸菌、糞球菌等。v