炎癥性腸病的臨床藥物治療

1、關于炎癥性腸病的臨床藥物治療第一頁，共56頁幻燈片 定定 義義 炎癥性腸病炎癥性腸病 (Inflammatory bowel diseases,IBD ) 專指病因未明的一組炎癥性腸病專指病因未明的一組炎癥性腸病 潰瘍性結腸炎（潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC ） 克羅恩病（克羅恩?。–rohns disease，CD）指南：炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見指南：炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見第二頁，共56頁幻燈片第三頁，共56頁幻燈片l一、環(huán)境因素一、環(huán)境因素 發(fā)病率逐年發(fā)病率逐年 社會經濟高度發(fā)達社會經濟高度發(fā)達:歐美歐美 現(xiàn)象現(xiàn)象 /環(huán)境微妙關系環(huán)境微妙關系飲食

2、、吸煙、暴露飲食、吸煙、暴露l二、遺傳二、遺傳 一級親屬一級親屬顯著普通人群，配偶正常顯著普通人群，配偶正常 單卵雙胞單卵雙胞顯著雙卵雙胞顯著雙卵雙胞 多基因疾病、遺傳易感多基因疾病、遺傳易感第四頁，共56頁幻燈片l三、感染因素、免疫因素三、感染因素、免疫因素l有微生物感染，無恒定關系有微生物感染，無恒定關系l腸道黏膜免疫系統(tǒng)功能異常腸道黏膜免疫系統(tǒng)功能異常 對自身正常腸道菌叢對自身正常腸道菌叢異常免疫反應異常免疫反應 大腸桿菌大腸桿菌O14O14與人結腸上皮之間有共同抗原與人結腸上皮之間有共同抗原 細菌感染腸黏膜細菌感染腸黏膜誘導產生自身抗體誘導產生自身抗體 抗生素、微生態(tài)制劑抗生素、微生態(tài)

3、制劑部分有效部分有效 第五頁，共56頁幻燈片排便次數(shù)增多排便次數(shù)增多(3(3次次/ /日日) ) 糞便量增加糞便量增加(200g/d)(200g/d) 糞質稀薄糞質稀薄( (含水量含水量85%)85%)第六頁，共56頁幻燈片第七頁，共56頁幻燈片l2、腹痛、腹痛：l規(guī)律規(guī)律腹痛腹痛便意便意便后緩解便后緩解 ,伴伴里急后重里急后重 部位部位多數(shù)：左、下、全多數(shù)：左、下、全 克羅恩?。河蚁赂箍肆_恩?。河蚁赂?性質性質無、腹部不適無、腹部不適/輕、中腹痛輕、中腹痛 并發(fā)癥、中毒巨、炎癥波及腹膜并發(fā)癥、中毒巨、炎癥波及腹膜劇痛劇痛 第八頁，共56頁幻燈片l3、發(fā)熱：活動期可有發(fā)熱，、發(fā)熱：活動期可有發(fā)

4、熱， 少數(shù)克羅恩病僅有發(fā)熱，而無其他任少數(shù)克羅恩病僅有發(fā)熱，而無其他任何腸道癥狀何腸道癥狀l4、其他：貧血、右下腹包塊、其他：貧血、右下腹包塊 腹脹、食欲腹脹、食欲、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐第九頁，共56頁幻燈片5、腸外表現(xiàn)：、腸外表現(xiàn)： 國內少見國內少見 、克羅恩病多見、克羅恩病多見 可緩解可緩解/恢復：口腔復發(fā)性潰瘍恢復：口腔復發(fā)性潰瘍 外周關節(jié)炎外周關節(jié)炎 結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病壞疽性膿皮病 鞏膜外層炎鞏膜外層炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 第十頁，共56頁幻燈片共存共存/無變化：骶髂關節(jié)炎無變化：骶髂關節(jié)炎 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎 淀粉樣變性

5、淀粉樣變性 急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病 （Sweet syndrome）第十一頁，共56頁幻燈片l一、一、糞便檢查糞便檢查l1、常規(guī)：、常規(guī)：肉眼：黏液、膿、血便肉眼：黏液、膿、血便 鏡下：紅鏡下：紅C C、膿、膿C C、巨噬、巨噬C Cl2、隱血、隱血l3、脂肪滴、脂肪滴第十二頁，共56頁幻燈片二、結腸鏡檢查二、結腸鏡檢查 診斷與鑒別診斷重要手段之一診斷與鑒別診斷重要手段之一 直接觀察、確定范圍、鉗取活檢直接觀察、確定范圍、鉗取活檢1 1、潰瘍性結腸炎、潰瘍性結腸炎 左半結腸左半結腸 病變連續(xù)性、彌漫性、逆行性病變連續(xù)性、彌漫性、逆行性 充血、水腫、糜爛、多發(fā)性淺潰瘍充血、

6、水腫、糜爛、多發(fā)性淺潰瘍 第十三頁，共56頁幻燈片第十四頁，共56頁幻燈片第十五頁，共56頁幻燈片第十六頁，共56頁幻燈片潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎隱窩隱窩膿腫膿腫第十七頁，共56頁幻燈片2、克羅恩病克羅恩病 右半結腸右半結腸 節(jié)段性跳躍式節(jié)段性跳躍式l內鏡下內鏡下: :腸壁僵硬、肥厚，腸腔狹窄腸壁僵硬、肥厚，腸腔狹窄 黏膜充血、水腫，鋪路石樣黏膜充血、水腫，鋪路石樣 多發(fā)潰瘍：橢圓型、線型、圓形多發(fā)潰瘍：橢圓型、線型、圓形 縱行延伸、邊緣隆起縱行延伸、邊緣隆起第十八頁，共56頁幻燈片第十九頁，共56頁幻燈片第二十頁，共56頁幻燈片 三、三、X X線鋇劑灌腸線鋇劑灌腸 小龕影、充盈缺損、鉛管狀小

7、龕影、充盈缺損、鉛管狀 四、血常規(guī)及生化檢查四、血常規(guī)及生化檢查 貧血、貧血、 低蛋白血癥、低蛋白血癥、 低鉀血癥、低鉀血癥、 代謝性酸堿中毒代謝性酸堿中毒第二十一頁，共56頁幻燈片l1 1、潰瘍性結腸炎的臨床類型潰瘍性結腸炎的臨床類型 初發(fā)型初發(fā)型首次發(fā)病首次發(fā)病慢性復發(fā)型慢性復發(fā)型最多見，發(fā)作與緩解最多見，發(fā)作與緩解慢性持續(xù)型慢性持續(xù)型間以癥狀加重急性發(fā)作間以癥狀加重急性發(fā)作急性暴發(fā)型急性暴發(fā)型少見，起病急、病情重、少見，起病急、病情重、 全身毒血癥、有并發(fā)癥全身毒血癥、有并發(fā)癥第二十二頁，共56頁幻燈片2、病情嚴重程度：、病情嚴重程度：輕型輕型-腹瀉腹瀉4次次/日、便血輕或無日、便血輕或

8、無 無發(fā)熱、脈速、貧血，血沉正常無發(fā)熱、脈速、貧血，血沉正常中型中型介于二者之間介于二者之間重型重型腹瀉頻繁，明顯黏液膿血便腹瀉頻繁，明顯黏液膿血便 有發(fā)熱、脈速、有發(fā)熱、脈速、 血紅蛋白下降、血沉快血紅蛋白下降、血沉快第二十三頁，共56頁幻燈片3、病變范圍、病變范圍第二十四頁，共56頁幻燈片l腸梗阻型腸梗阻型l慢性腸炎型慢性腸炎型l腹塊型腹塊型l急性闌尾炎型急性闌尾炎型l出血型出血型l腹膜炎型腹膜炎型第二十五頁，共56頁幻燈片1、持續(xù)、持續(xù)/反復腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重反復腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重2、伴、伴/不伴有不同程度不伴有不同程度全身癥狀全身癥狀3、除外感染性腸病、除外

9、感染性腸病、(克羅恩病克羅恩病)、缺血性腸炎、缺血性腸炎4、加典型結腸鏡、加典型結腸鏡1項及黏膜活檢或典型鋇劑灌腸項及黏膜活檢或典型鋇劑灌腸l完整診斷包括完整診斷包括：病程、病情、病變、分期：病程、病情、病變、分期第二十六頁，共56頁幻燈片1、慢性菌痢、慢性菌痢2、阿米巴腸炎、阿米巴腸炎3、血吸蟲病、血吸蟲病4、大腸癌、大腸癌5、腸易激綜合征、腸易激綜合征6、其他：腸結核、其他：腸結核第二十七頁，共56頁幻燈片治治 療療第二十八頁，共56頁幻燈片l一、一般治療一、一般治療l二、藥物治療二、藥物治療l三、手術治療三、手術治療l四、對癥治療四、對癥治療第二十九頁，共56頁幻燈片一、一、一般治療一般

10、治療：休息：活動期休息：活動期充分休息充分休息飲食：少渣飲食、營養(yǎng)豐富飲食：少渣飲食、營養(yǎng)豐富支持療法支持療法重重/暴發(fā)型暴發(fā)型 糾水、電解質酸堿平衡失調糾水、電解質酸堿平衡失調 輸血、輸新鮮冰凍血漿、白蛋白輸血、輸新鮮冰凍血漿、白蛋白第三十頁，共56頁幻燈片二、二、藥物治療藥物治療（一）（一）氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑： 首選首選 柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP）片）片 在小腸內很少吸收，到達結腸后在細菌作用下分解在小腸內很少吸收，到達結腸后在細菌作用下分解 5 5氨基水楊酸（氨基水楊酸（5-ASA5-ASA） + + 磺胺吡啶磺胺吡啶 5-ASA 5-ASA與腸黏膜直接接觸，發(fā)揮治療作

11、用，糞便排出與腸黏膜直接接觸，發(fā)揮治療作用，糞便排出 磺胺吡啶及其產物吸收入血，發(fā)揮副作用，腎臟排出磺胺吡啶及其產物吸收入血，發(fā)揮副作用，腎臟排出第三十一頁，共56頁幻燈片l1、抑制局部和全身的炎癥反應抑制局部和全身的炎癥反應l2 2、抑制免疫反應、抑制免疫反應l3 3、清除氧自由基、清除氧自由基第三十二頁，共56頁幻燈片l水楊酸制劑l 黏膜損傷 抗炎 l 結構性結構性COX1 誘生性誘生性COX2l 生理性生理性PGE 花生四烯酸花生四烯酸 炎癥性炎癥性PGE黏膜黏膜防御因子防御因子炎癥炎癥介質介質第三十三頁，共56頁幻燈片用法用法l初始劑量：初始劑量：0.5g/次，次，2次次/dl無不良反

12、應者每無不良反應者每1-2天增加天增加0.5g至至34g/d， 維持維持23周，周，l無效再增加至無效再增加至45g/d，l療程療程8周，然后減量至周，然后減量至2g/d，維持，維持612個月個月適用于適用于l輕、中型及輕、中型及 重型經糖皮激素控制后重型經糖皮激素控制后第三十四頁，共56頁幻燈片l劑量相關性（毒性反應、過量）劑量相關性（毒性反應、過量）l 惡心嘔吐、食欲惡心嘔吐、食欲、頭痛、頭痛l 上腹部不適、網織紅上腹部不適、網織紅l 皮膚青紫色、精子減少皮膚青紫色、精子減少l 體質相關性（過敏反應）體質相關性（過敏反應）l 皮疹、粒細胞皮疹、粒細胞、溶血、溶血第三十五頁，共56頁幻燈片注

13、意問題：注意問題： 能否順利達到結腸能否順利達到結腸腸梗阻腸梗阻 能在結腸停留多長時間能在結腸停留多長時間腹瀉腹瀉 與其他藥物間的相互作用與其他藥物間的相互作用思密達吸思密達吸附附第三十六頁，共56頁幻燈片l5-ASA特殊制劑特殊制劑 美沙拉嗪（美沙拉嗪（mesalazine） 純的純的5-ASA制劑，特殊高分子材料包裹，制劑，特殊高分子材料包裹，緩釋或控釋劑型，可在限定時間或特定緩釋或控釋劑型，可在限定時間或特定pH環(huán)境中在回腸末端釋放出環(huán)境中在回腸末端釋放出5-ASA，對潰結，對潰結及部分小腸克羅恩病有效。及部分小腸克羅恩病有效。奧沙拉嗪（奧沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（巴柳氮（b

14、alsalazide）第三十七頁，共56頁幻燈片l用法及用量用法及用量l0.5g/0.5g/片，片，1g1g，4 4次次/ /日，口服日，口服l優(yōu)點：不良反應明顯減少優(yōu)點：不良反應明顯減少l缺點：價格昂貴缺點：價格昂貴l適應癥：對適應癥：對SASPSASP不能耐受不能耐受第三十八頁，共56頁幻燈片強的松強的松機制：非特異性抗炎、抑制免疫反應機制：非特異性抗炎、抑制免疫反應1、降低腸道毛細血管通透性，減少腸黏膜滲出；、降低腸道毛細血管通透性，減少腸黏膜滲出；2、穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，減輕黏膜細胞的炎癥破壞、穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，減輕黏膜細胞的炎癥破壞作用作用3、抑制巨嗜細胞及中性粒細胞的趨化作用，減

15、少、抑制巨嗜細胞及中性粒細胞的趨化作用，減少炎癥部位炎癥細胞的聚集。炎癥部位炎癥細胞的聚集。 4、抑制磷脂酶、抑制磷脂酶A2，阻止細胞膜磷脂中的結合花，阻止細胞膜磷脂中的結合花生四烯酸轉化為游離花生四烯酸，從而使白三生四烯酸轉化為游離花生四烯酸，從而使白三烯、前列腺素、血栓素烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物質減少。等炎性物質減少。第三十九頁，共56頁幻燈片適應癥：適應癥：1、急性發(fā)作期、急性暴發(fā)型、急性發(fā)作期、急性暴發(fā)型2、對（一）療效不佳的輕、中型、對（一）療效不佳的輕、中型3、重癥活動期、重癥活動期4、全結腸的潰瘍性結腸炎、全結腸的潰瘍性結腸炎5、伴有腸外表現(xiàn)的炎癥性腸病、伴有腸外表現(xiàn)

16、的炎癥性腸病6、兒童及青春期發(fā)育遲緩的克羅恩病、兒童及青春期發(fā)育遲緩的克羅恩病 用法：常規(guī)用量，用法：常規(guī)用量，7-14天后減量天后減量 減藥期間減藥期間加用加用ASA，接替激素，接替激素第四十頁，共56頁幻燈片l用藥依據(jù)用藥依據(jù)發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關l常用藥物常用藥物1 1、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤抗代謝藥，抑制抗代謝藥，抑制DNADNA、RNARNA合成合成 抑制抑制T T細胞的免疫反應，發(fā)揮抗炎作用細胞的免疫反應，發(fā)揮抗炎作用2 2、環(huán)胞素（、環(huán)胞素（cyclosporinecyclosporine）阻止淋巴細胞阻止淋巴細胞 進入進入S S期，抑制期，抑制T T細

17、胞產生細胞產生IL-2IL-2，抗炎，抗炎l適應癥：激素治療不佳適應癥：激素治療不佳 激素依賴的慢性持續(xù)型病例激素依賴的慢性持續(xù)型病例第四十一頁，共56頁幻燈片l用藥依據(jù)用藥依據(jù)1 1、IBDIBD發(fā)病可能與細菌感染有關發(fā)病可能與細菌感染有關2 2、IBDIBD可能導致或伴發(fā)細菌感染可能導致或伴發(fā)細菌感染3 3、臨床觀察單用抗生素治療亦有效、臨床觀察單用抗生素治療亦有效l用藥途徑用藥途徑1 1、口服：殺滅腸道有害菌、口服：殺滅腸道有害菌2 2、靜脈：重癥、嚴重貧血、有菌血癥、靜脈：重癥、嚴重貧血、有菌血癥、 有明顯膿血便有明顯膿血便l常用藥物常用藥物 G- G-桿菌、厭氧菌桿菌、厭氧菌/ /環(huán)

18、丙沙星、甲硝唑環(huán)丙沙星、甲硝唑第四十二頁，共56頁幻燈片l錫類散、云南白藥、慶大霉素、地塞米松錫類散、云南白藥、慶大霉素、地塞米松 水，水，1-2次次 /天天 ，每晚保留灌腸，每晚保留灌腸 QN（E）第四十三頁，共56頁幻燈片l思密達思密達吸附劑吸附劑l化學結構：雙八面體蒙脫石化學結構：雙八面體蒙脫石l作作 用：非特異性吸附劑腸道內細菌、用：非特異性吸附劑腸道內細菌、毒素、水分及藥物（？）毒素、水分及藥物（？）第四十四頁，共56頁幻燈片 乳酸菌素片乳酸菌素片腸道菌群失調腸道菌群失調有害菌過度生長繁殖有害菌過度生長繁殖保持腸道菌群平衡保持腸道菌群平衡腸道有益菌數(shù)量腸道有益菌數(shù)量第四十五頁，共56

19、頁幻燈片l谷氨酰胺類谷氨酰胺類l谷參腸胺谷參腸胺l麥滋林麥滋林/施林施林l膜固斯達膜固斯達l卡爾薩卡爾薩l力肽力肽第四十六頁，共56頁幻燈片l舒立啟能：雙向調節(jié)劑舒立啟能：雙向調節(jié)劑l斯巴敏：選擇性大腸平滑肌斯巴敏：選擇性大腸平滑肌 Ca+離子拮抗劑離子拮抗劑第四十七頁，共56頁幻燈片l云南白藥：口服、局部噴灑、灌腸云南白藥：口服、局部噴灑、灌腸l立止血立止血/巴曲亭：巴曲亭：1KU，肌注，肌注lVK1l速寧速寧（十）止血藥（十）止血藥第四十八頁，共56頁幻燈片l補氣補血、活血化淤補氣補血、活血化淤人參、黃芪人參、黃芪l錫類散（去腐生機）、云南白藥（活血止血）錫類散（去腐生機）、云南白藥（活血止血）l進展進展1 1、雷公藤內酯醇：抑制、雷公藤內酯醇：抑制NF-BNF-B對結腸炎模型起到保護對結腸炎模型起