常見癥狀(發(fā)熱、疼痛、呼吸困難)

1、常見癥狀1（發(fā)熱、疼痛、呼吸困難）目的要求：癥狀：是機體在病理生理學(xué)或病理解剖學(xué)改變的基礎(chǔ)上，病人主觀感受到的異常感覺，重點常見癥狀的臨床表現(xiàn)，要求認識常見癥狀，了解癥狀對診斷疾病的重要作用并掌握其出現(xiàn)的原因、發(fā)生機理及臨床意義。教學(xué)內(nèi)容：發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰、心悸、意識障礙、發(fā)紺、出血、腹瀉、水腫、黃疸。1.發(fā)熱n發(fā)熱的定義：n在致熱源作用下或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫超過正常范圍。n正常體溫與生理差異 1、正常: 3637左右n2、不同個體體溫波動范圍 1 /24小時二、病因與分類 1、感染性發(fā)熱 原因:由各種病原體引起（細菌、病毒等） 2、非感染性發(fā)熱

2、主要有下列幾類原因：a、無菌性壞死物質(zhì)的吸收（吸收熱） 機械性、物理性或化學(xué)性損害； 血管栓塞或血栓形成； 組織壞死與細胞破壞。非感染性發(fā)熱n b、抗原-抗體反應(yīng) c、內(nèi)分泌與代謝疾病 d、皮膚散熱減少 e、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（中樞性發(fā)熱） 常見于： 物理性 化學(xué)性 機械性 非感染性發(fā)熱nf、自主神經(jīng)功能紊亂 （功能性發(fā)熱） 常見的功能性低熱有： 原發(fā)性低熱 感染后低熱 夏季低熱 生理性低熱 三、臨床表現(xiàn)n （一）發(fā)熱的臨床分度 低熱 37.3-38 中等度熱38.1-39 高熱 39.1-41 超高熱 41（二）發(fā)熱的臨床經(jīng)過 發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為以下三個階段： 1體溫上升期 2高熱持續(xù)

3、期 3體溫下降期 （三）熱型及常見原因n1、熱型的定義： 不同時間測得的體溫值分別記錄在體溫單上，將其連接成線，該曲線即為熱型。 2、熱型的分類：（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）波狀熱（5）回歸熱（6）無規(guī)則熱 a、稽留熱稽留熱n定義：指體溫恒定維持在 3940，達數(shù)天或數(shù)周, 體溫波動范圍 1/24小時。常見于：大葉性肺炎；斑疹傷寒；傷寒高熱期 b、弛張熱（又稱敗血癥熱型）弛張熱（又稱敗血癥熱型）n 定義：體溫39。波動幅度大,2/24小時，但都在正常水平以上。n 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。c、間歇熱間歇熱n定義：高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)1天至

4、數(shù)天。常見于瘧疾；急性腎盂腎炎d、波狀熱波狀熱n 定義：體溫逐漸上升達39或以上，數(shù)天后又降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)。常見于布氏桿菌病 e、回歸熱回歸熱 定義：高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后又規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金（Hodgkin）病f、不規(guī)則熱不規(guī)則熱n定義：體溫曲線無一定規(guī)律。n 可見于：結(jié)核??；風(fēng)濕熱；支氣管肺炎；滲出性胸膜炎。（四）發(fā)熱病因診斷和 鑒別診斷的兩點注意事項（1）早期應(yīng)用抗生素盡量避免。（2）個體差異 舉例：老年性肺炎（五）根據(jù)發(fā)熱伴隨癥狀鑒別病因n（1）大葉性肺炎：高熱，咳嗽，咳鐵銹色痰（2）急性白血?。洪L期高熱，牙齦出血，全身淋巴結(jié)腫大，肝

5、脾腫大（3）昏迷病人：先發(fā)熱后昏迷（腦炎、腦膜炎等感染）或先昏迷后發(fā)熱（腦出血、腦血栓等腦血管疾?。┬⌒?結(jié)結(jié) （1）發(fā)熱的病因分析 （2） 發(fā)熱的臨床表現(xiàn)分度以及稽留熱，馳張熱和間歇熱的曲線圖形及常見原因。2.疼痛n臨床常見，促使就醫(yī)的主要病因。n1.對機體是保護性反射n2.劇烈疼痛會造成生理功能紊亂、休克。n3.常見疼痛分類：n（1）按病因與機理分為：皮膚痛、內(nèi)臟痛、牽涉痛；n（2）按部位：頭痛、胸痛、腹痛。頭痛一、病因 1、主要是顱腦疾病 2、也見于 顱外病變、 全身性疾病、 神經(jīng)官能癥二、臨床表現(xiàn) 1、頭痛情況 a、頭痛同時有發(fā)熱提示感染性疾病 b、頭痛劇烈，無發(fā)熱但有不同程度的意識障

6、礙，提示顱內(nèi)血管性疾病.臨床表現(xiàn) 1、頭痛情況 c、長期反復(fù)頭痛或搏動性頭痛，提示血管性頭痛或神經(jīng)官能癥。 d、慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀，提示顱內(nèi)占位性疾病。 e、青壯年慢性頭痛，無顱內(nèi)壓增高，多為肌收縮性頭痛。 2、頭痛部位 n例如： a、偏頭痛多在一側(cè)頭部nb、顱內(nèi)病變: 頭痛深而彌散，多向病灶同側(cè)放射； c、高血壓性頭痛: 額部或整個頭部； d、感染性頭痛: 全頭部痛； e、蛛網(wǎng)膜下腔出血除頭痛外還有頸痛.3、頭痛的程度與性質(zhì) a、三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激性的頭痛最為劇烈； b、高血壓性，血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛帶有搏動性。4、頭痛出現(xiàn)時間與持續(xù)時間 a、顱內(nèi)占位性病變，頭

7、痛清晨加??； b、鼻竇炎頭痛通常發(fā)生在清晨或上午； c、叢集性頭痛常在夜間發(fā)生。5、加重、減輕或激發(fā)頭痛因素 舉例: 咳嗽、打噴嚏、抬頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、 顱內(nèi)感染頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇三、伴隨癥狀 a、伴劇烈嘔吐、伴劇烈嘔吐: 顱內(nèi)高壓，嘔吐后減輕見于偏頭痛 b、伴眩暈伴眩暈: 小腦腫瘤或椎基底動脈供血不足 c、伴發(fā)熱、伴發(fā)熱: 感染性疾病 d、伴腦膜刺激征伴腦膜刺激征: 各種腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血小小 結(jié)結(jié) 頭痛病人的問診要點：發(fā)病情況、具體部位、 性質(zhì)和程度、 出現(xiàn)時間和持續(xù)時間、 加重或緩解的因素、 激發(fā)或誘發(fā)的因素課后復(fù)習(xí)題課后復(fù)習(xí)題 1、臨床上頭痛最為劇烈的原因有哪些？ 2

8、、慢性頭痛反復(fù)發(fā)作、持續(xù)加重，應(yīng)高度警惕何??？胸痛一、病因 胸壁，肺，胸膜疾病 心血管疾病 縱隔疾病：縱隔炎，食道炎 二、臨床表現(xiàn)n 鑒別胸痛的病因A、先從發(fā)病年齡分析：胸膜炎、自發(fā)性氣胸、 心肌炎、 心絞痛、急性心肌梗塞、肺癌B、分析:胸痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、影響胸痛的因素、伴隨癥狀 舉例：舉例：1、帶狀瘡疹：沿肋間神經(jīng)分布，劇痛難忍，瘡疹不超過體表中線。2、非化膿性肋軟骨炎： a. 第一、二肋軟骨部位呈對稱或不對稱性疼痛 b. 有壓痛 c. 咳嗽，深呼吸疼痛加重。3、急性白血?。盒毓菈和椿蜻祿敉?4、肺炎、胸膜炎：深呼吸，咳嗽加劇，患側(cè)臥位減輕5、自發(fā)性胸痛：突然一側(cè)胸痛，伴呼吸困難，咳

9、嗽6、反流性食道炎： 胸骨后燒灼痛，飽餐后出現(xiàn) 舉例：舉例：7、心絞痛、急性心肌梗死 a. 心絞痛 胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛 放射到左肩，左臂內(nèi)側(cè) 常體力活動，情緒激動等誘發(fā) 持續(xù)3-5分鐘 經(jīng)休息，含服硝酸甘油很快緩解。nb 、急性心肌梗死 疼痛時間長 常伴面色蒼白，冷汗，血壓下降等 含服硝酸甘油不能緩解 小小 結(jié)結(jié) 1、胸痛患者應(yīng)重點詢問內(nèi)容。 2、列舉幾個疾病的胸痛表現(xiàn) 課后復(fù)習(xí)題課后復(fù)習(xí)題如何鑒別心絞痛和急性心肌梗死 ？腹痛n一、病因： 1、急性腹痛（、急性腹痛（急腹癥） （1）腹腔內(nèi)器官急性炎癥（2）腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 （3）腹內(nèi)空腔臟器阻塞或擴張（4）急性彌漫性腹膜炎癥 （5）腹腔

10、內(nèi)血管阻塞 （6）腹壁疾病 （7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛（8）全身性疾病 總結(jié)：急性腹痛，既涉及外科疾病，又涉及內(nèi)科及婦產(chǎn)科疾病。2 2、慢性腹痛慢性腹痛：n見于腹腔臟器慢性炎癥二、臨床表現(xiàn)與伴隨癥狀n 1、腹痛部位、腹痛部位 中上腹部: 胃、十二指腸疾病，胰腺炎 右上腹: 膽囊炎，膽石癥 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛: 急性闌尾炎臍周: 小腸疾病 左下腹或下腹部:結(jié)腸疾病2 2、 腹痛性質(zhì)與程度腹痛性質(zhì)與程度a、胃、十二指腸潰瘍穿孔: 突然中上腹劇痛，刀割樣痛b、急性胃炎，急性膽囊炎: 中上腹持續(xù)性劇痛，伴陣發(fā)性加劇c. 膽道蛔蟲癥:陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛 d.急性彌漫性腹膜炎: 廣泛性劇烈腹痛；肌

11、緊張呈板樣強直 3 3、誘發(fā)因素誘發(fā)因素n（1）膽囊炎，膽石癥發(fā)作前常有進食油膩食物史 （2）急性胰腺炎發(fā)作前常有暴飲、暴食、酗酒史。4 4、腹痛與體位關(guān)系腹痛與體位關(guān)系n（1）胃黏膜脫垂: 左側(cè)臥位可使疼痛減輕。n（2） 十二指腸壅積癥: 膝胸位或俯臥位可使疼痛減輕。n（3） 胰腺癌: 仰臥位疼痛明顯； 前傾位或俯臥位疼痛減輕（4） 返流性食道炎:前屈時疼痛明顯；直立位時減輕 5、 伴隨癥狀伴隨癥狀n（1）腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) ，則提示炎癥，再伴發(fā)黃疸則提示肝、膽疾病。n（2）腹痛伴有休克表現(xiàn)，則提示實質(zhì)臟器破裂，如肝脾破裂或空腔臟器破裂，如胃穿孔。 小小 結(jié)結(jié)1、急性腹痛的病因2、根據(jù)腹痛的部

12、位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)因素、與體位的關(guān)系及伴隨癥狀做出鑒別診斷。3.呼吸困難一 、病因及臨床表現(xiàn)1、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄓ址Q為肺源性呼吸困難） 分類：吸氣性、呼氣性、混合性（1）吸氣性呼吸困難 a、表現(xiàn)特點： 吸氣困難 重者出現(xiàn) “三凹癥” 常伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 b、原因：喉、氣管、 大支氣管的狹窄與阻塞 （2）呼氣性呼吸困難 a、表現(xiàn)特點： 呼氣費力，呼氣時間延長 常伴有呼氣性哮鳴音。 b、原因： 肺泡彈性減弱 小支氣管阻塞（3）混合性呼吸困難 a、表現(xiàn)特點: 吸氣與呼氣均費力 呼吸頻率增快，呼吸變淺 常伴呼吸音改變 b、原因： 肺部廣泛病變 胸腔病變壓迫2、心源性呼吸困難n A、原因 左心衰

13、 ：肺淤血、肺泡彈性降低 右心衰: 體循環(huán)靜脈淤血 B、心源性呼吸困難表現(xiàn)特點 (1)早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難 （2）隨后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 (3)較嚴重者出現(xiàn)端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難n(3)典型時出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難 其發(fā)生機制 ：a、迷走神經(jīng)興奮性增高 b、小氣管收縮c、 仰臥位肺活量減少，下肢回心血量增加 d、呼吸中樞敏感性降低急性肺水腫n(4)嚴重時出現(xiàn)急性肺水腫 重度呼吸困難，氣急，大汗淋漓，煩躁不安 咳出粉紅色泡沫痰 兩肺底滿布濕啰音或聽到哮鳴音 心率增快，心尖部聽診出現(xiàn)舒張期奔馬律3、中毒性呼吸困難內(nèi)源性中毒 a、原因:腎功能衰竭和糖尿病酮癥酸中毒b、庫氏大呼吸 外源性中毒 a、原因:某些藥物和化學(xué)物質(zhì) b、潮式呼吸或間停呼吸 4、神經(jīng)精神性