機械通氣管道的護理.孫青

1、機械通氣管道的護理機械通氣管道的護理 ICU 孫青主要內(nèi)容有創(chuàng)呼吸機插管方式有創(chuàng)呼吸機插管方式12氣囊的管理氣囊的管理3氣道濕化氣道濕化4呼吸機常用模式呼吸機常用模式吸痰吸痰5什么是機械通氣n機械通氣是用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已達到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一系列措施。4機械通氣的目的機械通氣的目的建立人工氣道建立人工氣道促進肺泡復(fù)張促進肺泡復(fù)張促進二氧化碳排出促進二氧化碳排出糾正呼吸衰竭糾正呼吸衰竭保持有效氧合保持有效氧合機械通氣的禁忌證n無絕對禁忌證無絕對禁忌證n未經(jīng)閉式引流的張力性氣胸未經(jīng)閉式引流的張力性氣胸n高張力肺大泡

2、，尤其雙側(cè)肺大泡高張力肺大泡，尤其雙側(cè)肺大泡n急性大咳血急性大咳血呼吸機常用模式n間歇正壓通氣間歇正壓通氣（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV（A/C） ）n同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）n自主呼吸通氣（自主呼吸通氣（SPONT)控控 制制 通通 氣氣 呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。 適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停 者 需要抑制患者較強的自主呼吸輔輔 助助 通通

3、 氣氣 是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。提供部分通氣支持。 呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣 時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。有創(chuàng)呼吸機連接方式n氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）n氣管切開n優(yōu)點優(yōu)點n操作簡單，利于急救操作簡單，利于急救n管腔大，方便吸痰管腔大，方便吸痰n缺點缺點n容易移位、脫出容易移位、脫出n耐受性差耐受性差n不利于口腔護理不利于口腔護理n口咽部損傷口咽部損傷n優(yōu)點優(yōu)點n耐受性好耐受性好n易于固定易于固定n缺點缺點n操作困難操作困難, ,不利于急救不利于急救n管腔小，吸

4、痰不方便管腔小，吸痰不方便n鼻出血、鼻竇炎鼻出血、鼻竇炎nVAPVAP發(fā)生率發(fā)生率經(jīng)口插管經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管氣管內(nèi)導(dǎo)管的選擇n首選經(jīng)口n對于原發(fā)病不能控制者，宜早期切開導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突離隆突2-3cm2-3cm經(jīng)口插管（經(jīng)口插管（22 22 2 2）cmcm經(jīng)鼻插管（經(jīng)鼻插管（27 27 2 2）cmcm氣管導(dǎo)管的深度氣管插管的固定n原則n安全、舒適、美觀、經(jīng)濟n經(jīng)鼻氣管和氣管切開的固定n病人耐受性好n固定方法簡單-采用小線法n經(jīng)口氣管插管n 病人不宜耐受n 固定方法多種多樣-小線法 、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導(dǎo)管固定器氣管插管固

5、定器n優(yōu)點：n操作過程簡單n可固定不同大小的插管n有成人和兒童尺寸n防咬設(shè)計n缺點：n一次性使用 n費用較高氣管插管固定器氣管導(dǎo)管的固定（3M膠布）n氣管插管的護理r氣管插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上1-2cm處。r記錄插管外露長度,并交班 經(jīng)口應(yīng)從門齒測量 經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測量。r插管外露過長時，可適當剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。r妥善固定插入導(dǎo)管。r每日需作口腔護理2次。注意！n防止導(dǎo)管脫出！r 密切觀察患者的神志。r 對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。r 對神志不清、不配合者予以適當?shù)闹w約束。或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 r 24小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。r 給患

6、者改變體位時，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)n包括管體、氣囊、氣體閥氣管切開套管氣囊的作用n氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。n氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預(yù)防誤吸。氣囊管理n應(yīng)使用氣囊測壓表進行氣囊壓力監(jiān)測應(yīng)使用氣囊測壓表進行氣囊壓力監(jiān)測n20cmH2O氣囊壓力氣囊壓力35cmH2On有條件使用錐形漸進封閉型氣囊有條件使用錐形漸進封閉型氣囊n現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓壓n應(yīng)關(guān)注人工氣道的位置及型號，氣道應(yīng)關(guān)注人工氣道的位置及型號，氣道/氣囊的直氣囊的直徑徑 氣囊的壓力n氣囊的壓力主要取決

7、于氣囊的充氣量。n氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。n氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。n恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。氣囊壓力監(jiān)測的時機n為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測氣囊壓。n有研究發(fā)現(xiàn)，氣囊注氣4H后壓力開始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測一次。n研究表明，氣道峰壓為3134cmH20時對應(yīng)的氣囊壓力為1820mmHg，二者呈正相關(guān)。n所以吸氣峰壓較高時應(yīng)測量氣囊壓力。n反復(fù)抽吸氣道分泌物后，應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。n鼻飼前應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力，防止胃內(nèi)容物返流誤吸。n交接班時應(yīng)監(jiān)測氣囊壓力。氣囊壓力的監(jiān)測方法n手捏氣囊感覺法n定量充氣法n最小封閉

8、壓力法或最小封閉容積法n氣囊壓力表測量法手捏氣囊感覺法n手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。n因不同的個體感覺存在很大差異。n適用于有豐富臨床經(jīng)驗者。n操作簡便易行，適用于緊急判斷。n無明確參照標準，有欠準確。氣道濕化n氣道濕化的重要性n氣道濕化的方法n濕化效果的評價n纖毛運動削弱n增加排痰困難及缺氧n引起或加重炎癥n降低肺的順應(yīng)性干燥氣體吸入對人體的危害氣道濕化的重要性 n氣體濕化不足可以引起：n破壞氣道纖毛和粘液腺n假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化n基膜破壞n氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性n細胞脫落n粘膜潰瘍n氣道損傷后反應(yīng)性充血n最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，

9、肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。 缺缺乏乏濕濕度度增加感染危險加重呼吸負擔小氣道閉合細胞損傷充分濕化充分濕化濕化不足濕化不足溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/L 氣道濕化方法n主動加溫濕化器：濕化罐n溫濕交換過濾器（HME）:人工鼻n氣管內(nèi)直接滴入機械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度n美國呼吸治療協(xié)會（AARC）推薦n吸入氣體溫度 33 2n吸入氣體絕對濕度至少 30mg/LAARC Clinical Practice Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care 1992

10、(8);37:887890. 機械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度n機械通氣時應(yīng)實施濕化n無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到37C，相對濕度100%，以維持起到黏膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. 機械通氣臨床應(yīng)用指南機械通氣臨床應(yīng)用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學(xué)中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(2):65-72.使用注意事項: 感染控制n嚴格的終末消毒n加水時避免斷開呼吸機n及時清除管路中冷凝水n勿將積水回倒至濕化罐和氣道n避免濕化灌內(nèi)液體過多霧化吸入n缺點:無加溫,過度濕化,攜帶病原微生物 n

11、多用于氣道內(nèi)給藥 1-40微米微米 0.2-10微米微米 0.017-0-3微米微米 0.0001微米微米 人工氣道的濕化注意事項1.重視人工氣道的濕化：氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時更要特別重視人工氣道的濕化問題。2.吸痰前、后均要進行氣道濕化：痰液粘稠者，反復(fù)多次注入濕化液并反復(fù)吸痰。3.保證充足的液體入量：25003000ml/日。4.嚴格無菌操作：滴注濕化液注意無菌操作，濕化氣道后及時協(xié)助排除痰液。濕化效果的評價n準確測量：濕度計n臨床判斷：沒有滿意的客觀指標n痰的性狀：I,II,III度/thin, moderate, or thick n度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)

12、壁無痰液滯留；n度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；n度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液且不易被水沖凈。nFlex tube冷凝水的形成情況Respir Care Clin N Am. 2006 Jun;12(2):233-52.吸痰n目的：n保持氣道通暢n清除氣道內(nèi)分泌物n獲得化驗標本選擇合適型號的吸痰管7.0mm10FR7.5mm12FR8.0mm14FR8.5mm14FR9.0mm16FR氣氣管管插插管管吸吸痰痰管管吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的吸痰管外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑

13、的1/2內(nèi)徑偏大可導(dǎo)致過大負壓內(nèi)徑偏大可導(dǎo)致過大負壓吸痰前評估n患者咳嗽無力； n血氣惡化，經(jīng)皮血氧飽和度下降；n人工氣道內(nèi)有可視的分泌物；n聽診時聽到較多痰鳴音；n胸片顯示有分泌物潴留可能 ；n懷疑有上氣道或者胃內(nèi)容物的誤吸；n氣道峰壓升高或者潮氣量下降；正確的吸痰方法n吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘n吸痰時注意呼吸機管路的放置n進入氣道時關(guān)閉負壓n將吸痰管插至人工氣道的遠端，打開負壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提n吸痰管在氣道內(nèi)的時間不得超過15秒n過程中應(yīng)密切注意病人生命體征變化n氣道吸完后，再抽吸口、鼻、咽腔的分泌物n吸完痰后，確認病人安全后將氧濃度調(diào)回預(yù)

14、防肺部感染及氣道黏膜損傷選擇型號適宜的密閉式吸痰管，吸痰管選擇型號適宜的密閉式吸痰管，吸痰管直徑直徑/氣道直徑氣道直徑1/2調(diào)節(jié)合適的負壓吸引調(diào)節(jié)合適的負壓吸引,吸引負壓為吸引負壓為1020kpa連續(xù)吸痰不超過三次，避免在氣管內(nèi)反連續(xù)吸痰不超過三次，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插復(fù)上下提插生命體征生命體征痰量及痰量及吸痰效果吸痰效果血氣血氣指標指標spo2避免低氧血癥引避免低氧血癥引起的繼發(fā)性損害起的繼發(fā)性損害及時觀察病情，評估系統(tǒng)效果n密閉式吸痰的優(yōu)點n持續(xù)供氧n維持PEEPn減少病原菌傳播密閉式 VS 開放式開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比開放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較較項目項目 開放式吸痰

15、開放式吸痰 密閉式吸痰密閉式吸痰方式方式患者患者暫停暫停機械通氣機械通氣患者患者持續(xù)持續(xù)機械通氣機械通氣時間時間較較長長短短暫暫吸痰效吸痰效果果不能很好把握不能很好把握吸痰管、吸痰管、插入深度，易造成氣道插入深度，易造成氣道粘膜損傷及吸痰不徹底粘膜損傷及吸痰不徹底能能確切吸確切吸痰深度，可減少氣痰深度，可減少氣道粘膜損傷及定位痰液多的道粘膜損傷及定位痰液多的部位行徹底吸痰部位行徹底吸痰污染程污染程度度產(chǎn)生大量含菌微粒，污產(chǎn)生大量含菌微粒，污染各種物品表面易造成染各種物品表面易造成空氣污染和交叉感染空氣污染和交叉感染不造成空氣污染，且能避免不造成空氣污染，且能避免吸痰引起的交叉感染吸痰引起的交叉感染耐受程耐受程度度不易耐受不易耐受，易煩躁，容，易煩躁，容易引起胸悶，氣急