病案發(fā)熱皮疹肝功能異常

1、主訴和現(xiàn)病史 患者,女性,59歲“發(fā)熱伴皮疹1個月余” 患者8月20日開始出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱,體溫波動于37.7 38.2 ,自服復(fù)方磺胺甲基異噁唑,未見好轉(zhuǎn)。 22日至當?shù)蒯t(yī)院就診,接受林可霉素治療后,當天晚上出現(xiàn)頸部、四肢及軀干全身散在針尖樣皮疹,伴瘙癢感。 25日接受喹諾酮類藥物(具體不詳)和對乙酰氨基酚治療后,患者即出現(xiàn)顏面部浮腫,不伴腹脹、下肢浮腫等不適。 第1頁/共17頁主訴和現(xiàn)病史 29日至當?shù)刂嗅t(yī)院就診,接受中藥治療后,患者皮疹以及顏面水腫較前好轉(zhuǎn),但仍發(fā)熱,最高達39。 9月3日,患者入當?shù)蒯t(yī)院,查血常規(guī):白細胞(WBC)10.3109/L,中性粒細胞比例(N):80%。 肝功能

2、:堿性磷酸酶(ALP)及-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(-GT) 輕度增高。接受磷霉素以及甲潑尼龍治療(具體用量不詳)后,皮疹基本消退,體溫仍波動在3840,加用左氧氟沙星。 9月14日改用琥珀氫化可的松150 mg,每日兩次治療?；颊呷氡驹呵?天仍有反復(fù)發(fā)熱,體溫最高達40以上。 第2頁/共17頁入院體格檢查 體溫40,皮膚、黏膜無明顯黃染,無肝掌、蜘蛛痣。背部可見散在粟粒樣皮疹,未高出皮面?？谘什可约t,扁桃體度腫大,無膿性分泌物。腹部移動性濁音陰性。雙下肢不腫。 第3頁/共17頁入院實驗室檢查及其他檢查 血常規(guī): WBC 10.8109/L,N 46%, L 43.7%。 血沉(ESR) 42 mm/h。

3、 肝功能異常 膽堿酯酶(ChE) 4965 U/L（）。 C反應(yīng)蛋白(CRP) 68.6 mg/L（參考值8 mg/L ）。 病毒性肝炎標志物均陰性。 抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)及其他風 濕指標均陰性。 巨細胞病毒、風疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均 為陰性。 B超、腹部CT示膽囊炎。 第4頁/共17頁診治經(jīng)過 患者入院后,考慮藥物性肝病，予復(fù)方甘草甜素注射液、還原型谷胱甘肽(TAD)、多烯磷脂膽堿膠囊、腺苷蛋氨酸等保肝,補充白蛋白,予新癀片退熱,并予營養(yǎng)支持治療。 點評:治療藥物性肝病最關(guān)鍵的是,立即停用有關(guān)或可疑的藥物。同治療其他肝病類似,也可給予保肝藥物。此時支

4、持治療也很重要,對無肝性腦病者可給予高熱量、高蛋白飲食,補充各種維生素及微量元素等,必要時可輸注白蛋白或新鮮血漿。 第5頁/共17頁 患者入院后體溫波動于36.840之間,肝功能檢查出現(xiàn)波動。 10月5日,行B超引導(dǎo)下肝組織穿刺。病理結(jié)果顯示,送檢肝組織鏡下可見4個肝小葉范圍,其間3個匯管區(qū)均水腫,較多中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤,肝小葉內(nèi)肝細胞較多點灶性壞死及膽汁淤積,肝竇內(nèi)亦可見淋巴細胞及中性粒細胞浸潤,枯否細胞增生,未見腫瘤性病變及肝淀粉樣變。 考慮診斷藥物性肝炎。 第6頁/共17頁藥物性肝病病理改變 微泡型脂肪變性,在肝細胞內(nèi)可見小的脂肪滴,細胞核不移位;急性肝炎,肝小葉雜亂,肝細胞腫

5、脹,炎性細胞浸潤;肝內(nèi)膽汁淤積,膽色素沉著,細胞腫脹,炎癥較輕;匯管區(qū)嗜酸性粒細胞浸潤。 第7頁/共17頁進一步治療 10月6日開始予靜脈注射甲潑尼龍40 mg,每天兩次。 10月16日改為早晨40 mg、 下午20 mg,靜脈注射。 10月18日改為甲潑尼龍片和羥氯喹口服治療后,患者體溫正常,肝功能明顯好轉(zhuǎn)。 11月4日出院。 點評:通過停用相關(guān)藥物及保肝治療,多數(shù)患者肝功能可恢復(fù)正常,而對有過敏性特征的藥物性肝病可試用皮質(zhì)激素治療。 第8頁/共17頁肝功能結(jié)果TB(mol) CB(mol) A(g/L) G (g/L) ALT(U/L) AST (U/L)ALP (U/L)-GT (U/L

6、)入院時26.620.425292449283024767410.384.472.3301776693938730411.118.48.9332715951252394第9頁/共17頁文獻對藥物性肝病報道藥物性肝?。?占所有因黃疸而住院患者的5%10% 占重癥肝炎住院患者的10%。李蕾等調(diào)查： 近6年來7.1%24.0%的急性肝損傷為藥物所致,其發(fā)病率有逐年上升趨勢。在歐美國家：藥物是引起暴發(fā)性肝衰竭的最常見原因,占10%20%,其病死率可達50%以上。臨床醫(yī)生對任何肝病患者都應(yīng)該詳細詢問其最近3個月中服用的全部藥物,并能夠盡量尋找線索將肝臟損害與某種藥物聯(lián)系起來。 第10頁/共17頁診斷學(xué)思

7、維要點 臨床醫(yī)生對任何肝病患者都應(yīng)該詳細詢問其最近3個月中服用的全部藥物,并能夠盡量尋找線索將肝臟損害與某種藥物聯(lián)系起來。 第11頁/共17頁可引起肝損害的藥物 迄今為止,至少有800多種藥物可引起不同程度的肝損害,包括抗菌藥物、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥物、非類固醇類抗炎藥和中藥等。第12頁/共17頁藥物性肝臟損害致病機制 機制尚不明確 藥物對肝臟的毒性損害。 包括藥物和(或)代謝物的直接或免疫毒性等。 機體對藥物的特異質(zhì)反應(yīng)。 與遺傳性因素,如細胞色素P450(CYP450)酶基因 變異、2型N-乙?；D(zhuǎn)移酶(NAT2)失活、巰氧化 缺陷等有關(guān)。 非類固醇類抗炎藥、抗結(jié)核藥可能直接損害肝臟,而抗

8、生素(如阿莫西林等)則與異質(zhì)性反應(yīng)有關(guān)。而諸如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、妊娠、酗酒、藥物相互作用、原有肝病等因素,均可影響藥物性肝病的發(fā)生。 第13頁/共17頁藥物性肝病的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)差別很大,可表現(xiàn)為多種肝病的臨床特點和病理變化。 無癥狀 非特異性的生化改變 急、慢性肝炎表現(xiàn) 肝衰竭、膽汁淤積表現(xiàn)。 藥物性肝病甚至可發(fā)展至肝硬化、肝臟腫瘤,導(dǎo)致脂肪肝(類似酒精性肝病)和肉芽腫(類似于肉狀瘤病)、繼發(fā)的磷脂沉積癥或布-加綜合征。第14頁/共17頁藥物性肝病的診斷標準 藥物性肝病的診斷標準大致可歸納為: 用藥后14周(或更長時間)內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積或肝細胞損害的臨床表現(xiàn); 初發(fā)癥狀主要為發(fā)熱、

9、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn); 發(fā)病初期,外周血嗜酸性粒細胞比例增高(6%)或白細胞增多; 淋巴母細胞轉(zhuǎn)化試驗或巨噬細胞移動抑制試驗陽性; 各型病毒性肝炎的血清學(xué)標志均呈陰性,并排除其他引起肝功能異常的因素; 偶然再次給藥又發(fā)生肝損害; 有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)損害的實驗室和病理征象。 凡具備上述第1項,加上第27項中的任何兩項,即可診斷為藥物性肝病。早期進行肝穿刺活檢,有助于明確診斷和判斷肝損害的嚴重程度。 第15頁/共17頁藥物性肝病的治療 治療上應(yīng)早期明確診斷,及時停用有關(guān)或可疑藥物,給予解毒、保肝治療,大部分患者的預(yù)后良好。 藥物性肝病重在預(yù)防,臨床工作中應(yīng)嚴格掌握藥物治療的適應(yīng)證和禁忌證,治療

10、過程中應(yīng)定期監(jiān)測肝功能,并注意某些中草藥的肝臟毒性。 第16頁/共17頁圖1、圖2為患者肝臟病理表現(xiàn)(圖2中黃箭頭所指為嗜酸性粒細胞) 第17頁/共17頁入院實驗室檢查及其他檢查 血常規(guī): WBC 10.8109/L,N 46%, L 43.7%。 血沉(ESR) 42 mm/h。 肝功能異常 膽堿酯酶(ChE) 4965 U/L（）。 C反應(yīng)蛋白(CRP) 68.6 mg/L（參考值8 mg/L ）。 病毒性肝炎標志物均陰性。 抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)及其他風 濕指標均陰性。 巨細胞病毒、風疹病毒和EB病毒的免疫球蛋白M(IgM)均 為陰性。 B超、腹部CT示膽囊炎。 第4頁/共17頁診斷學(xué)思維要點 臨床醫(yī)生對任何肝病患者都應(yīng)該詳細詢問其最近3個月中服用的全部藥物,并能夠盡量尋找線索將肝臟損害與某種藥物聯(lián)系起來。 第11頁/共17頁藥物性肝臟損害致病機制 機制尚不明確 藥物對肝臟的毒性損害。 包括藥物和(或)代謝物的直接或免疫毒性等。 機體對藥物的特異質(zhì)反應(yīng)。