病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講解

1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年版理解理解實(shí)施實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂 2002年版本是衛(wèi)生部發(fā)行試用版，使用已經(jīng)7年，浙江省使用的是省訂的2003版規(guī)范 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化 侵權(quán)責(zé)任法的出臺(tái) 涉及病歷管理有3條 第58條（附條件過(guò)錯(cuò)推定） 第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)） 第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范介紹在2002年8月16日病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實(shí)施5章38條（4章36條）六大變化 2002年版與2010年版比較 六大變化（特點(diǎn)） 基本原則：增加“規(guī)范 病歷修改中的簽名、寫(xiě)日期的要求有所

2、變化。 知情同意書(shū)簽署的要求 新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書(shū)。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。 對(duì)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了一些細(xì)節(jié)要求。 增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。 錯(cuò)誤問(wèn)題依然存在 舉一例說(shuō)明 病歷定義的錯(cuò)誤 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。 切片是否是病歷？相關(guān)文件如何定義病歷？ 衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室20092009年年7 7月份發(fā)布的月份發(fā)布的基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南基于健

3、康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南規(guī)定規(guī)定 病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門(mén)診、住院患者臨床診斷治療過(guò)程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門(mén)診、住院患者臨床診斷治療過(guò)程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。條文解讀 基本要求 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 打印病歷內(nèi)容及要求 其他 基本要求 兩個(gè)概念基本不變。 病歷書(shū)寫(xiě)的概念，反映了：強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng) 適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒(méi)有取消護(hù)理病歷病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

4、計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 取消醫(yī)囑等須使用紅筆 符合病歷保存要求，主要是對(duì)打印的色帶、紙張所提要求病歷書(shū)寫(xiě)文種、術(shù)語(yǔ) 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷內(nèi)容表達(dá)要求 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草 簽名可以使用個(gè)性化簽名（后詳述）常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)： 慢扁、化扁、 雙老白、風(fēng)心二狹、 前肥。病歷書(shū)寫(xiě)文字要求 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。

5、杜絕錯(cuò)別字。 患者姓名如何處理？ 行政訴訟案例趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：8相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法文件、證明等的法律效力律效力8侵犯患者姓名權(quán)侵犯患者姓名權(quán)糾紛糾紛病歷書(shū)寫(xiě)文字要求 護(hù)士將患者姓名陳巍寫(xiě)成 病歷中的錯(cuò)別字陳閻 閆（閆的簡(jiǎn)寫(xiě)）淤血誤寫(xiě)“瘀血”其他誤寫(xiě)“其它”足拇趾誤寫(xiě)“足母趾”縱隔誤寫(xiě)“縱膈”病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士） 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 正確修改例：.注意有無(wú) 潰瘍 出血.錯(cuò)

6、誤修改例：.注意有無(wú) 出血.病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員） 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 與過(guò)去相比，沒(méi)有簽字和注明修改日期的要求 為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議 保持原記錄清晰可辨 應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期簽名要求 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。 可以使用個(gè)性化簽名日期與時(shí)間寫(xiě)法 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)

7、2010.01.27 2010-03-05 急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分” 中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30 午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的0：30 患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條） 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知

8、情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。侵權(quán)責(zé)任法第55條、第56條 第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。簽字對(duì)象比較侵權(quán)責(zé)任法

9、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范患者 患者近親屬 法定代理人/授權(quán)的人員（狹窄）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人四個(gè)概念 家屬 近親屬 監(jiān)護(hù)人 代理人 法定 委托 指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 主要增加了急診留觀記錄 （舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄） 重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。 門(mén)（急）診病歷組成，首頁(yè)內(nèi)容 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（

10、門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 住

11、院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括13種 住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 舊版16種 住院病歷文書(shū)有增有減 增：住院記錄、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、輔助檢查報(bào)告單 減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄 刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中入院記錄的要求及內(nèi)容 （1） 將住院志改

12、為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變 對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求 發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)一般情況 既往史增加食物過(guò)敏史入院記錄的要求及內(nèi)容 （2） 對(duì)個(gè)人史中的婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書(shū)寫(xiě)要求 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 入院記錄的要求及內(nèi)容 （3） 3種特殊的入院記錄 再次或

13、多次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 討論：24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？病程記錄的內(nèi)容 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 包含23種文件（見(jiàn)第22條） 新增加的病程記錄文件（1） 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括操作名稱

14、、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。新增加的病程記錄文件（2） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。 麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。新增加的病程記錄文件（3） 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)

15、部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。 新增加的病程記錄文件（4） 手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 取消手術(shù)護(hù)理記錄 新增加的病程記錄文件（5） 麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。 麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)

16、，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 新增加的病程記錄文件（6） 護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄 病重（病危）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。 病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。 內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 原有病

17、程記錄文件增加的內(nèi)容（1） 首次病程記錄 病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃 日常病程記錄 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，取消慢病5天一次的要求 術(shù)前小結(jié) 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2） 疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 會(huì)診記錄有會(huì)診時(shí)間要求 常規(guī)48小時(shí)，急會(huì)診10分鐘 會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 麻醉記錄 有具體項(xiàng)目要求新增加的知情同意文件（1） 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行

18、手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 新增加的知情同意文件（2） 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 新增加病危（重）通知書(shū) 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由

19、患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 打印病歷內(nèi)容及要求（3133） 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 其他 特殊檢查、特殊治療的含義依按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則。 特殊檢

20、查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號(hào) 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）廢止。 病歷書(shū)寫(xiě)文字要求 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按新華字典為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字。 患者姓名如何處理？ 行政訴訟案例趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：8相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法文件、證明等的法律效力律效力8侵犯患者姓名權(quán)侵犯患者姓名權(quán)糾紛糾紛四個(gè)概念 家屬 近親屬 監(jiān)護(hù)人 代理人 法定 委托 指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬門(mén)（急）診病歷組成，首頁(yè)內(nèi)容 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 入院記錄的要求及內(nèi)容