支氣管哮喘哮喘ppt課件

1、濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急救中心濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院急救中心邱瑞霞邱瑞霞l是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)淋巴細(xì)胞等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。胞等多腫炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有l(wèi) 氣道高反響性，并引起氣道縮窄。氣道高反響性，并引起氣道縮窄。l廣泛多變的可逆性氣流受限。廣泛多變的可逆性氣流受限。l反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等。反復(fù)發(fā)作性的哮喘、呼氣性呼吸困難等。l可自行緩解或經(jīng)治療緩解?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療緩解。v各國(guó)患病率各國(guó)患病率1-13%v我國(guó)患病率我國(guó)患病率1-4%v全國(guó)五大城市全國(guó)五

2、大城市13-14歲學(xué)生歲學(xué)生3-5%v興隆國(guó)家興隆國(guó)家開展中國(guó)家，兒童開展中國(guó)家，兒童成人成人v城市城市鄉(xiāng)村，男女大致一樣鄉(xiāng)村，男女大致一樣v40%患者有家族史患者有家族史l先天遺傳要素和后天環(huán)境要素先天遺傳要素和后天環(huán)境要素l哮喘屬多基因遺傳哮喘屬多基因遺傳l哮喘患者患病率高于群體患病率哮喘患者患病率高于群體患病率l哮喘患兒雙親多存在氣道高反響性哮喘患兒雙親多存在氣道高反響性環(huán)境要素包括有：環(huán)境要素包括有：吸入物吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑?jí)m螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑 二氧化硫、氨氣二氧化硫、氨氣感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲食物：魚、蝦、蛋、奶食物：魚、蝦、

3、蛋、奶藥物：心得安、阿斯匹林等藥物：心得安、阿斯匹林等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等q變態(tài)反響學(xué)說變態(tài)反響學(xué)說q氣道炎癥學(xué)說氣道炎癥學(xué)說q氣道高反響氣道高反響q神經(jīng)神經(jīng)-受體失衡學(xué)說受體失衡學(xué)說l變應(yīng)原變應(yīng)原特異性體質(zhì)特異性體質(zhì)T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞B淋淋巴細(xì)胞合成特異性巴細(xì)胞合成特異性IgE 肥大細(xì)胞、嗜堿肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞高親合性的性粒細(xì)胞高親合性的IgE受體受體(FcR 1)，lB細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、細(xì)胞、NK細(xì)胞及血小板低親合性的細(xì)胞及血小板低親合性的IgE受受體體FcR 2l變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體上述細(xì)

4、胞合成并釋上述細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)放多種活性介質(zhì)平滑肌收縮、粘液分泌平滑肌收縮、粘液分泌添加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。添加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。l速發(fā)型哮喘反響速發(fā)型哮喘反響IAR：吸入變應(yīng)原：吸入變應(yīng)原同時(shí)立刻發(fā)生反響、同時(shí)立刻發(fā)生反響、15-30min達(dá)頂峰、達(dá)頂峰、2h后恢復(fù)正常。后恢復(fù)正常。l遲發(fā)型哮喘反響遲發(fā)型哮喘反響LAR：吸入變應(yīng)原：吸入變應(yīng)原6h發(fā)病、繼續(xù)數(shù)天。發(fā)病、繼續(xù)數(shù)天。l雙相型哮喘反響雙相型哮喘反響OARl變態(tài)反響性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。變態(tài)反響性氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。l多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤(rùn)和聚集。l細(xì)胞

5、相互作用分泌細(xì)胞相互作用分泌50余種炎癥介質(zhì)和余種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子。種以上的細(xì)胞因子。l炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子相互作用構(gòu)成引起、加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。用構(gòu)成引起、加重炎癥的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。l氣道反響性增高、氣道收縮、粘液分泌氣道反響性增高、氣道收縮、粘液分泌添加、血管滲出增多。添加、血管滲出增多。 肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑氣道上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血小板。l組

6、胺、前列腺素組胺、前列腺素PG、白三烯、白三烯LT、LTC4、LTD4、LTB4、血小板活化因子、血小板活化因子PAF、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子ECF-A、中性粒細(xì)胞趨化因子、中性粒細(xì)胞趨化因子NCF-A、血栓素、血栓素TX、嗜酸性粒、嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白ECP、嗜酸性粒細(xì)、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化酶胞過氧化酶EPO、嗜酸性粒細(xì)胞神、嗜酸性粒細(xì)胞神經(jīng)毒素經(jīng)毒素EDN、堿基蛋白、堿基蛋白MBP、內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1ET-1、粘附分子、粘附分子AMsl為氣道對(duì)各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早為氣道對(duì)各種刺激因直出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反響，是哮喘患者發(fā)生開展的另的收縮反響，是哮喘患者

7、發(fā)生開展的另一個(gè)重要要素。一個(gè)重要要素。l氣道炎癥是導(dǎo)致氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。的重要機(jī)制之一。lAHR有家族史、受遺傳要素影響。有家族史、受遺傳要素影響。lAHR是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)是哮喘患者的共同病理生理特點(diǎn)l出現(xiàn)出現(xiàn)AHR并不都是哮喘，還有其他要素。并不都是哮喘，還有其他要素。v腎上腺素能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)受體、膽堿能神經(jīng)的受體、膽堿能神經(jīng)的M1和和M3受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能堿能NANC神經(jīng)的神經(jīng)的P物質(zhì)受體等興物質(zhì)受體等興奮時(shí)可引起氣道平滑肌收縮、口徑減少。奮時(shí)可引起氣道平滑肌收縮、口徑減少。v腎上腺素能神經(jīng)的腎上腺素能神經(jīng)的受體、

8、膽堿能神經(jīng)受體、膽堿能神經(jīng)的的M2受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能受體及非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能NANC神經(jīng)的神經(jīng)的VIP受體等興奮時(shí)使受體等興奮時(shí)使氣道平滑肌松弛、口徑變大。氣道平滑肌松弛、口徑變大。v支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)理氣道支氣管哮喘病人的氣道，上述調(diào)理氣道口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：口徑的神經(jīng)受體平衡失調(diào)：、M1M1、M3M3、和和P P物質(zhì)受體等功能添加，而物質(zhì)受體等功能添加，而、M2M2和和VIPVIP受體等功能缺乏。受體等功能缺乏。v因此，支氣管哮喘病人的氣道對(duì)各種免因此，支氣管哮喘病人的氣道對(duì)各種免疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反響性。疫和物理、化學(xué)刺激因子呈現(xiàn)高反響性。l咳嗽

9、變異型哮喘咳嗽變異型哮喘l運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘l阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。鎮(zhèn)痛藥引起哮喘稱為阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹其中有部分人合并有鼻息肉稱阿斯匹林過敏林過敏-哮喘哮喘-鼻息肉三聯(lián)癥。鼻息肉三聯(lián)癥。l心因性哮喘心因性哮喘l氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣道上皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化纖維化l纖毛倒伏纖毛倒伏剝離、基底膜顯露、杯剝離、基底膜顯露、杯狀細(xì)胞增殖狀細(xì)胞增殖l氣道粘膜下組織水腫氣道粘膜下組織水腫l血管通透性添加血管通透性添加l支氣管腔內(nèi)分泌物貯留支氣管腔內(nèi)分泌物貯留l支氣管平滑肌痙攣支氣管平滑肌痙攣肌層增

10、厚肌層增厚l氣道組織重建和周圍組織對(duì)氣道的氣道組織重建和周圍組織對(duì)氣道的支持作用消逝。支持作用消逝。l發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。l發(fā)作性胸悶和咳嗽。發(fā)作性胸悶和咳嗽。l咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘咳嗽是獨(dú)一的病癥?？人允仟?dú)一的病癥。l運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難。困難。l重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。重癥時(shí)伴有端坐呼吸、發(fā)紺。l哮喘可自行緩解或運(yùn)用支氣管舒張劑哮喘可自行緩解或運(yùn)用支氣管舒張劑緩解。緩解。l望診：胸部成過度充氣狀望診：胸部成過度充氣狀l聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延伸。聽診：廣泛的哮鳴音伴呼氣音延伸。l輕癥或

11、極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴輕癥或極嚴(yán)重哮喘者可聽不到哮鳴音。音。l嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸嚴(yán)重哮喘者：心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。l外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘l混合性哮喘混合性哮喘l運(yùn)動(dòng)性哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘l藥物性哮喘藥物性哮喘l咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘l心因性哮喘心因性哮喘q發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高q并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高v嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞v尖棱結(jié)晶尖棱結(jié)晶charcort-leyden結(jié)晶體結(jié)晶體v粘液栓粘液栓Curschmann螺旋體螺旋體v哮喘透明珠哮喘透明珠laennec珠珠v痰

12、凃片革蘭染色痰凃片革蘭染色v痰培育及藥敏痰培育及藥敏l用力肺活量用力肺活量l1秒鐘用力呼氣量秒鐘用力呼氣量FEV1l1秒鐘用力呼氣量占肺活量比值秒鐘用力呼氣量占肺活量比值l最大呼氣中期流速最大呼氣中期流速M(fèi)MER l25%-50%肺活量時(shí)的最大呼氣流肺活量時(shí)的最大呼氣流l 量量MEF25%、MEF50% l呼氣流量峰值呼氣流量峰值PEF l殘氣量殘氣量、功能殘氣量、功能殘氣量、肺總量、肺總量lPaO2、PaCO2 正常、正常、pH正常正常lPaO2、PaCO2 、pH、呼堿、呼堿lPaO2、PaCO2 、pH 、呼酸、呼酸lPaO2 、代酸、代酸l兩肺透過度添加、呈過度充氣形狀兩肺透過度添加、

13、呈過度充氣形狀l緩解期無異常緩解期無異常l肺紋理添加肺紋理添加l炎性浸潤(rùn)陰影炎性浸潤(rùn)陰影l(fā)肺不張、氣胸、縱隔氣腫肺不張、氣胸、縱隔氣腫l血清特異性血清特異性IgE增高增高l變應(yīng)原檢測(cè)實(shí)驗(yàn)：變應(yīng)原檢測(cè)實(shí)驗(yàn)：l 皮膚變應(yīng)原檢測(cè)皮膚變應(yīng)原檢測(cè)l 血清變應(yīng)原檢測(cè)血清變應(yīng)原檢測(cè)l反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽或咳嗽+多有誘因多有誘因l發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延伸發(fā)作期雙肺哮鳴音、呼氣延伸l上述病癥可自行緩解或經(jīng)治療緩解上述病癥可自行緩解或經(jīng)治療緩解l除外其他疾病引起的喘息、呼吸困除外其他疾病引起的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽難、胸悶或咳嗽當(dāng)無明顯喘息和體癥者：當(dāng)無明顯喘息

14、和體癥者：氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：經(jīng)吸入支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：經(jīng)吸入腎上腎上腺受體激動(dòng)劑時(shí)，腺受體激動(dòng)劑時(shí)，F(xiàn)EV1添加添加15%以以上，且上，且FEV1添加絕對(duì)值添加絕對(duì)值200ml。呼氣流量峰值呼氣流量峰值PEF日內(nèi)變異率或日內(nèi)變異率或晝夜動(dòng)搖率晝夜動(dòng)搖率20%。病癥出現(xiàn)的頻率病癥出現(xiàn)的頻率PEF或或FEV1PEF的變異率的變異率控制病癥受需求的控制病癥受需求的藥物量藥物量l間歇間歇l輕度輕度l中度中度l嚴(yán)重嚴(yán)重q心源性哮喘心源性哮喘q喘息型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎q支氣管肺癌支氣管肺癌q過敏性肺炎過敏性肺炎有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等

15、病史有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史發(fā)作性咳嗽、喘、咳粉紅色泡沫痰發(fā)作性咳嗽、喘、咳粉紅色泡沫痰兩肺廣泛濕啰音和哮鳴音兩肺廣泛濕啰音和哮鳴音左心室大左心室大胸部胸部X線見肺淤血征線見肺淤血征糾正心衰治療后喘息可緩解糾正心衰治療后喘息可緩解l多發(fā)生于老年人多發(fā)生于老年人l慢性咳嗽、咳痰病史、喘息年年存在慢性咳嗽、咳痰病史、喘息年年存在l肺氣腫體征、肺部聽診有干、濕啰音肺氣腫體征、肺部聽診有干、濕啰音l40歲以上中、老年人歲以上中、老年人l咳嗽伴有血痰咳嗽伴有血痰l多部分聞及哮鳴音多部分聞及哮鳴音l痰中可查到瘤細(xì)胞痰中可查到瘤細(xì)胞l胸部胸部X線、肺線、肺CT或支氣管鏡可明確或支氣管鏡可明確診斷診斷l(xiāng)

16、常伴有發(fā)熱常伴有發(fā)熱l胸部胸部X線多發(fā)性、易變性、游走性淡線多發(fā)性、易變性、游走性淡薄斑片狀浸潤(rùn)陰影薄斑片狀浸潤(rùn)陰影l(fā)多有接觸史多有接觸史l糖皮質(zhì)激素治療有效糖皮質(zhì)激素治療有效l脫離過敏原脫離過敏原l藥物治療藥物治療氣管舒張藥：氣管舒張藥： 2腎上腺素腎上腺素受體激動(dòng)劑，受體激動(dòng)劑， 茶堿類，茶堿類， 抗膽堿藥抗膽堿藥l 抗炎藥：抗炎藥： 糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素， 色苷酸鈉，色苷酸鈉， 酮替酚，酮替酚，組胺組胺H1受體拮抗劑受體拮抗劑l急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療l非急性發(fā)作期治療非急性發(fā)作期治療l經(jīng)過激動(dòng)呼吸道的經(jīng)過激動(dòng)呼吸道的2受體，激活腺苷酸受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量

17、添加，環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量添加，游離鈣減少，松弛支氣管平滑肌。游離鈣減少，松弛支氣管平滑肌。l長(zhǎng)期運(yùn)用可引起長(zhǎng)期運(yùn)用可引起2受體功能下調(diào)和氣道受體功能下調(diào)和氣道反響性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)運(yùn)用。反響性增高，不宜長(zhǎng)期、單獨(dú)運(yùn)用。l劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。劑型有口服、吸入、霧化及靜脈。l藥物作用繼續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。藥物作用繼續(xù)時(shí)間有短效、中效及長(zhǎng)效。l短效：沙丁胺醇短效：沙丁胺醇l中效：特布他林、非諾特羅中效：特布他林、非諾特羅l長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、班布長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、班布特羅特羅l副作用可有頭痛、頭暈、心悸、手副作用可有頭痛、頭暈、心悸、手顫等。顫等。l抑制

18、磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶l提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度濃度l腺苷受體拮抗作用腺苷受體拮抗作用l刺激腎上腺分泌腎上腺，添加呼吸刺激腎上腺分泌腎上腺，添加呼吸肌的收縮肌的收縮l加強(qiáng)氣道纖毛去除功能和抗炎作用加強(qiáng)氣道纖毛去除功能和抗炎作用l口服：口服：6-10mg/kgl控釋型：控釋型：200-600mg/dl靜脈：初次計(jì)量為靜脈：初次計(jì)量為4-6mg/kg、慢注、慢注、10min。l靜脈滴注維持為靜脈滴注維持為0.8-1.0mg/kg、600ug/d或口服糖或口服糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素60mg/d+靜脈用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素靜脈用茶堿類、靜脈用糖皮質(zhì)激素霧化吸入霧化吸入2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥+口服白三烯拮抗劑口服白三烯拮抗劑氧療氧療補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂運(yùn)用抗生素運(yùn)用抗生素機(jī)械通氣機(jī)械通氣l個(gè)體化個(gè)體化l最小量、最簡(jiǎn)單的結(jié)合用藥最小量、最簡(jiǎn)單的結(jié)合用藥l副作用最小、到達(dá)最正確控制效果副作用最小、到達(dá)最正確控制效果l3-6個(gè)月評(píng)價(jià)一次病情和療效個(gè)月評(píng)價(jià)一次病情和療效l根據(jù)病情調(diào)整治療方案根據(jù)病情調(diào)整治療方案l結(jié)合中藥治