PS-給需要的人

1、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)大會(huì)凱西衛(wèi)星會(huì)固爾蘇-給需要的人1980年首次報(bào)道PS治療RDS成功直至今天,PS的研究仍在繼續(xù)1946年報(bào)道肺磷脂的存在1954年肺表面蛋白降低表面張力1972年證實(shí)肺磷脂降低表面張力1959年發(fā)現(xiàn)RDS患兒缺乏磷脂內(nèi)襯層1955年從肺灌洗液中提取表面物質(zhì)1999年FDA正式批準(zhǔn)固爾蘇上市直至今天探索還在進(jìn)行PS研發(fā)歷史的回顧研發(fā)歷史的回顧JOURNAL OF APPLIED CLINICAL PEDIATRICS，2003,18(2)宋國維固爾蘇固爾蘇上市十五年在全球上市十五年在全球固爾蘇固爾蘇 80個(gè)國家固爾蘇已經(jīng)救治270萬早產(chǎn)兒我們?nèi)匀辉谂裉煳覀冃枰懻摰脑掝}？尋找最

2、適合中國的RDS防治策略Right PatientRight MethodRight TimeNo best. Just Right1、何為RDS高?；純?、權(quán)威指南如何解讀對于32周高危因素的早產(chǎn)兒3、循證醫(yī)學(xué): 早期介入PS應(yīng)用的意義Bevilacqua G,et al. Guidelines on Surfactant treatment. Prenatal and neonatal medicine.2001. 胎齡28W擇期剖宮產(chǎn)兒糖尿病母親所娩兒多 胎男 嬰出生時(shí)窒息出生時(shí)需要?dú)夤懿骞艹錾皼]有使用激素或激素用量不足家族易感性危險(xiǎn)因素男嬰、剖宮產(chǎn)兒男嬰、剖宮產(chǎn)兒RDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的

3、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高1.45-1.931.68男嬰男嬰286454例例2.1-2.62.3剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)95%CIOR值P0.001危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素28668例例34-42W胎齡胎齡1.Anadkat JS, Kuzniewicz MW, Chaudhari BP, et al. Increased risk for respiratory distress among white, male, late preterm and term infants. J Perinatol. 2012 Oct;32(10):780-5.2. Gerten KA, Coonrod DV, Bay RC, et al.

4、 Cesarean delivery and respiratory distress syndrome: does labor make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt 2):1061-4.糖尿病母親所娩兒糖尿病母親所娩兒RDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高糖尿病母親所娩兒糖尿病母親所娩兒RDSRDS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病母親所娩兒的的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病母親所娩兒的23.723.7倍倍0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%糖尿病母親非糖尿病母親RDS發(fā)生率(%)糖尿病母親非糖尿病母親P0.00001Rober

5、t MF, Neff RK, Hubbell JP, et al. Association between maternal diabetes and the respiratory-distress syndrome in the newborn. N Engl J Med. 1976 Feb 12;294(7):357-60.23.4%1.3%產(chǎn)前未使用類固醇激素，產(chǎn)前未使用類固醇激素，RDS的發(fā)生率高的發(fā)生率高0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%RDS嚴(yán)重RDS未使用類固醇激素組類固醇激素組P0.01P0.001Helji S, Maksi H, Kalkan I,et al

6、. The effects of antenatal corticosteroids and surfactant replacement on neonatal respiratory distress syndrome. Bosn J Basic Med Sci. 2009 Aug;9(3):225-8.產(chǎn)前使用與未使用類固醇激素組間產(chǎn)前使用與未使用類固醇激素組間RDS發(fā)生率與嚴(yán)重性的比較發(fā)生率與嚴(yán)重性的比較58.7%30.0%64.2%25.0%發(fā)生率發(fā)生率%1、何為RDS高?；純?、權(quán)威指南如何解讀對于32周高危因素的早產(chǎn)兒3、循證醫(yī)學(xué): 早期介入PS應(yīng)用的意義2013歐洲共識指南推薦

7、歐洲共識指南推薦A級推薦：級推薦：對極不成熟早產(chǎn)兒，產(chǎn)前未使用類固醇對極不成熟早產(chǎn)兒，產(chǎn)前未使用類固醇激素，激素，或或需要在產(chǎn)房進(jìn)行氣管插管的，需要在產(chǎn)房進(jìn)行氣管插管的，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用PS1. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G,et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterminfants-2013 update. Neonatology. 2013;103(4):353-68.2013A

8、ARC臨床實(shí)踐指南推薦臨床實(shí)踐指南推薦預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS的適應(yīng)癥：的適應(yīng)癥：1.因因PS缺乏具有缺乏具有RDS高危因素的早產(chǎn)兒高危因素的早產(chǎn)兒(如如32W或低出生體重或低出生體重:1300g)2.實(shí)驗(yàn)室證據(jù)證實(shí)為實(shí)驗(yàn)室證據(jù)證實(shí)為PS缺乏的患兒，如缺乏的患兒，如卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂2:1,泡沫實(shí)驗(yàn)提示肺不成泡沫實(shí)驗(yàn)提示肺不成熟或磷脂酰甘油缺乏熟或磷脂酰甘油缺乏1.Walsh BK, Daigle B, DiBlasi RM,et al. AARC Clinical Practice Guideline. Surfactant replacement therapy: 2013. Re

9、spir Care. 2013 Feb;58(2):367-75.2014AAP指南推薦指南推薦推薦： 出生后立即給予CPAP, 然后選擇性給予表面活性物質(zhì)治療. 證據(jù)等級1級1.Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63.深入解

10、析深入解析2014AAP指南的觀點(diǎn)指南的觀點(diǎn)AAP指南認(rèn)為：與CPAP治療穩(wěn)定后再選擇性給予表面活性物質(zhì)給藥方案相比，INSURE方案(預(yù)防性應(yīng)用PS-迅速拔管-CPAP)會(huì)增加死亡或支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此強(qiáng)烈推薦出生后立即給予CPAP, 然后選擇性給予表面活性物質(zhì)治療。1.Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respirato

11、ry distress. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63.2.Sweet DG, Carnielli V, Greisen G,et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterminfants-2013 update. Neonatology. 2013;103(4):353-68.3.Walsh BK, Daigle B, DiBlasi RM,et al. AARC Clinical Pra

12、ctice Guideline. Surfactant replacement therapy: 2013. Respir Care. 2013 Feb;58(2):367-75.對此觀點(diǎn)，歐洲指南指出： 近期很多研究認(rèn)為與預(yù)防性應(yīng)用PS相比, CPAP治療穩(wěn)定后再選擇性給予表面活性物質(zhì)給藥方案更加有效。但應(yīng)注意的是，這些研究中入組的患兒大多臨床情況較好，且產(chǎn)婦大多給予了產(chǎn)前類固醇激素治療，這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果不應(yīng)推廣到所有患兒，尤其是有特殊臨床情況時(shí)。 仍有很多患兒需要在確診RDS前給予表面活性物質(zhì)治療。同樣，AARC指南認(rèn)為： 選擇性治療出現(xiàn)RDS癥狀的患兒，可能會(huì)延遲表面活性物質(zhì)的使用，使得肺部

13、炎癥和含蛋白的液體大量涌入損害氣體交換。 與選擇性治療相比，早期預(yù)防性應(yīng)用PS能顯著降低死亡率和肺部并發(fā)癥。1、何為RDS高?；純?、權(quán)威指南如何解讀對于32周高危因素的早產(chǎn)兒3、循證醫(yī)學(xué): 早期介入PS應(yīng)用的意義篩選篩選隨機(jī)隨機(jī)空氣安慰劑組，n=220預(yù)防性給予PS組，n=210出生15min內(nèi)給予100mg磷脂/kgN=430, 胎齡為23-29 周，出生體重為600-1250g，無證據(jù)證明肺成熟出生后6-48h,若診斷為RDS，就給予第二劑，根據(jù)情況給予第三、四劑，每次給藥間隔至少為6小時(shí)。生后48h內(nèi)最多不超過4劑Hoekstra RE, Jackson JC, Myers TF, e

14、t al. Improved neonatal survival following multiple doses of bovine surfactant in very premature neonatesat risk for respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1991 Jul;88(1):10-8.觀察指標(biāo)：比較兩組間死亡、觀察指標(biāo)：比較兩組間死亡、RDS、呼吸功能、呼吸功能(a/APo2、FiO2、MAP)、并發(fā)癥、并發(fā)癥(間質(zhì)性肺氣間質(zhì)性肺氣腫、其他肺氣漏、腫、其他肺氣漏、PDA、NEC、肺出血、腦室內(nèi)出血、敗血癥等、肺出血、腦室

15、內(nèi)出血、敗血癥等)發(fā)生情況的差異發(fā)生情況的差異研究結(jié)論胎齡低于29周早產(chǎn)兒，預(yù)防性使用PS優(yōu)于安慰劑0.0%20.0%40.0%60.0%死亡RDS間質(zhì)性肺氣腫其他肺氣漏安慰劑預(yù)防性給予PS預(yù)防性給予預(yù)防性給予PS與安慰劑組間與安慰劑組間RDS、死亡、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較、死亡、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較P=0.031P0.001P=0.002P=0.002Hoekstra RE, Jackson JC, Myers TF, et al. Improved neonatal survival following multiple doses of bovine surfactant in very

16、premature neonatesat risk for respiratory distress syndrome. Pediatrics. 1991 Jul;88(1):10-8.發(fā)生率發(fā)生率%18.8%11.4%56.9%28.0%36.9%23.3%20.8%9.6%隨機(jī)隨機(jī)搶救性應(yīng)用PS組，n=72出生后給予插管和相同的機(jī)械通氣。生后6-24h, FiO20.6, 給予200mg/kg Curosurf預(yù)防性應(yīng)用PS組，n=75出生10min內(nèi)給予200mg /kg Curosurf，隨后進(jìn)行機(jī)械通氣。在給予第一劑PS后6h,若FiO2 0.6,就給予第二劑CurosurfN=14

17、7胎齡為26-30 周分析生后6h、生后6h-28d, 兩組間RDS、呼吸功能、死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生情況Egberts J, de Winter JP, Sedin G,et al. Comparison of prophylaxis and rescue treatment with Curosurf in neonates less than 30 weeksgestation: a randomized trial. Pediatrics. 1993 Dec;92(6):768-74.亞組亞組ORCI男男 嬰嬰0.140.04-0.47產(chǎn)前未接受類固醇激素治療產(chǎn)前未接受類固醇激素治療0.

18、310.14-0.67胎胎 齡齡26-27W0.200.067-0.67出生體重出生體重1000g0.150.04-0.60 預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS，顯著降低，顯著降低2-4級級RDS的發(fā)生率的發(fā)生率 預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS，顯著改善呼吸功能，顯著改善呼吸功能亞組亞組: 肺不成熟早產(chǎn)兒肺不成熟早產(chǎn)兒MAP(cm H2O)機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間(d)氧療時(shí)間氧療時(shí)間(d)預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS6.5426搶救性應(yīng)用搶救性應(yīng)用PS10.31351P值值0.050.050.05Egberts J, de Winter JP, Sedin G,et al. Comparison of prop

19、hylaxis and rescue treatment with Curosurf in neonates less than 30 weeksgestation: a randomized trial. Pediatrics. 1993 Dec;92(6):768-74.2014年，來自韓國年，來自韓國53家中心家中心對早期常規(guī)介入和選擇性應(yīng)用的比較對早期常規(guī)介入和選擇性應(yīng)用的比較2014年，來年，來自韓國自韓國53家中心家中心關(guān)于預(yù)防性關(guān)于預(yù)防性PS的的研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)篩選篩選晚期選擇性應(yīng)用PS，n=1291應(yīng)用指征：呼吸困難RDS的影像學(xué)證據(jù) FiO20.4預(yù)防性應(yīng)用PS，n=1249

20、出生2小時(shí)內(nèi)給予PS，無RDS的影像學(xué)證據(jù)回顧性多中心研究，n=2540, 胎齡30W，出生體重1250g發(fā)病率和死亡率分析指標(biāo)：兩組間氣管插管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、分析指標(biāo)：兩組間氣管插管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、NICU住院時(shí)間、死亡率、住院時(shí)間、死亡率、敗血癥、敗血癥、DIC、PDA、IVH、BPD、ROP、NEC、PPHN等的差異等的差異Kim SM, Park YJ, Chung SH, et al. Early prophylactic versus late selective use of surfactant for respiratory distress sy

21、ndrome in verypreterm infants: a collaborative study of 53 multi-center trials in Korea. J Korean Med Sci. 2014 Aug;29(8):1126-31.胎齡胎齡30W，出生體重，出生體重1250g的早產(chǎn)兒的早產(chǎn)兒, , 預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PSPS顯著降低死亡率及發(fā)病率顯著降低死亡率及發(fā)病率Kim SM, Park YJ, Chung SH, et al. Early prophylactic versus late selective use of surfactant for res

22、piratory distress syndrome in verypreterm infants: a collaborative study of 53 multi-center trials in Korea. J Korean Med Sci. 2014 Aug;29(8):1126-31.預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用PS選擇性應(yīng)用選擇性應(yīng)用PSP值值死亡率死亡率19.9%22.5%0.001PDA57.1%64.4%0.001BPD51.0%54.4%0.001PPHN 5.1%7.5%0.036肺炎肺炎8.3%13.3%0.037膽汁淤積膽汁淤積12.7%16.6%0.039韓國指南在歐美

23、RDS指南推薦的基礎(chǔ)上：結(jié)合韓國的研究30周胎齡不管有無RDS證據(jù)，均需要兩小時(shí)內(nèi)或產(chǎn)房使用PS。 /10.3346/jkms.20126 J Korean Med Sci 2014; 29: 1126-1131 2014年，來年，來自韓國自韓國53家中家中心的研究心的研究改變了韓國改變了韓國RDS的指南的指南1.來自美國的來自美國的APP指南不推薦預(yù)防指南不推薦預(yù)防，主要和，主要和產(chǎn)前激素使用水平的上升密切相關(guān)產(chǎn)前激素使用水平的上升密切相關(guān)2.韓國指南推薦：韓國指南推薦：30周以下胎齡全部需要周以下胎齡全部需要PS預(yù)防，預(yù)防，32以下高危因素需要以下高危因素需要PS預(yù)防預(yù)防3.歐洲指南指出：近期很多研究認(rèn)為與預(yù)防性應(yīng)用歐洲指南指出：近期很多研究認(rèn)為與預(yù)防性應(yīng)用PS相比相比, CPAP治療穩(wěn)定后再治療穩(wěn)定后再選擇性給予表面活性物質(zhì)給藥方案更加有效。但應(yīng)注意的是，這些研究中入組的選擇性給予表面活性物質(zhì)給