甲狀腺功能減退癥探討

1、下丘腦-垂體-甲狀腺軸促甲狀腺激素釋放激素(TRH)促甲狀腺激素(TSH)T4, T3FT4, FT3+下丘腦垂體甲狀腺-定 義是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征病理特征：黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫患 病 率普通人群 約1.0% （女性較男性多見）隨年齡增加而上升分類根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95以上 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放 射性碘治療后中樞性甲減（下丘腦或垂體病變） TRH或TSH分泌減少所致甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致根 據(jù) 起 病 年 齡 分 類呆小病（克汀?。?/p>

2、功能減退始于胎兒期或出生不久的新生兒幼年甲狀腺功能減退癥：功能減退始于發(fā)育前兒童期成人甲狀腺功能減退癥：功能減退始于成人期根 據(jù) 病 變 原 因 分 類藥物性甲減手術(shù)后甲減131碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減根 據(jù) 甲 減 程 度 分 類臨床甲減 (overt hypothyroidism)亞臨床甲減 (subclinical hypothyroidism)病 因成人甲減的主要病因自身免疫損傷 自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺破壞 手術(shù)、131碘治療碘過量 胺碘酮抗甲狀腺藥物 鋰鹽、硫脲類、咪唑類臨 床 表 現(xiàn)發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異性癥狀和體征 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下

3、降為主要表現(xiàn)一 般 表 現(xiàn)易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落，手腳皮膚呈姜黃色肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉乏力，暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，進(jìn)行性肌萎縮，跟腱反射減退心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過緩，心音低弱，心輸出量下降，ECG示低電壓，嚴(yán)重時(shí)全心擴(kuò)大、心包積液和心力衰竭血液系統(tǒng)：貧血消化系統(tǒng)：納差、腹脹、便秘內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)，部分患者PRL增高，發(fā)生溢乳呆小病表現(xiàn)智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育障礙兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥

4、病人可以發(fā)生黏液性水腫昏迷見于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病誘因：嚴(yán)重的全身疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥臨床表現(xiàn)：嗜睡，低體溫35、呼吸緩慢、心動(dòng)過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命黏 液 性 水 腫 昏 迷實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血紅蛋白：輕中度正細(xì)胞正色素性貧血血脂：甘油三酯、總膽固醇、LDL-C升高， HDL-C降低血清CK、LDH增高血清TSH 原發(fā)性：TSH增高，繼發(fā)性：TSH減低 亞臨床甲減僅有TSH增高TT4、FT4降低，TT3、FT3降低實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查分代分代代表方法代表方法功能靈敏度功能靈敏度特點(diǎn)特點(diǎn)

5、第一代第一代放射免疫分析（RIA） 12mIU/ L 60-70年代使用，正常范圍0-10mIU/L。無法診斷甲亢 第二代第二代免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以診斷甲亢第三代第三代免疫化學(xué)發(fā)光（ICMA）0.010.02mIU/ L 90年代末開始普及，敏感性再提高10倍?？梢栽\斷亞臨床甲亢TSH測(cè)定方法的更新?lián)Q代實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查甲狀腺自身抗體：TPOAb、TgAb 診斷自身免疫性甲狀腺炎的必備指標(biāo)131I攝取率 減低TRH刺激試驗(yàn) 用于鑒別原發(fā)性甲減與中樞性甲減 靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為 垂體性甲減，延遲增高者為

6、下丘腦性甲減， 血清TSH在增高的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高提示原 發(fā)性甲減實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查診 斷甲減的癥狀和體征TSH增高，T4、T3降低，考慮原發(fā)性甲減TSH降低或正常，T4、T3降低，考慮中樞性甲減鑒 別 診 斷貧血心包積液水腫低T3綜合征：甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。見于嚴(yán)重全身疾病，創(chuàng)傷和心理疾病甲減的診斷思路治療治 療 目 標(biāo)甲減臨床癥狀和體征消失，血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍，往往需要終生服藥繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療目標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療目標(biāo)左甲狀腺素（L-T4）替代治療 小劑量開始

7、每日需要?jiǎng)┝?.61.8ug/kg甲狀腺片替代治療 藥 物 成年患者 L-T4替代劑量 1.6-1.8g/kg/天 兒童需要較高的劑量，大約 2.0g/kg/天 老年患者需要較低劑量，大約 1.0g/kg/天 妊娠時(shí)的替代劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后患者需要大劑量替代2.2g/kg/天 劑 量取決于患者的年齡、體重、病情和個(gè)體差異 一般從25-50g/天開始，每1-2周增加25g，直到達(dá)到治療目標(biāo) 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 影響L-T4吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、 硫酸亞鐵、 食物纖維添加劑等 加速L-T4清除的藥

8、物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物服藥方法監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)亞臨床甲減的處理下述情況需要給予L-T4治療高膽固醇血癥血清TSH10mU/L黏液水腫性昏迷的治療補(bǔ)充甲狀腺激素，T3或T4，靜脈注射或鼻飼保溫、供氧、保持呼吸道通暢氫化可的松200300mg/d補(bǔ)液控制感染，治療原發(fā)病根 據(jù) 甲 減 程 度 分 類臨床甲減 (overt hypothyroidism)亞臨床甲減 (subclinical hypothyroidism)實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查血紅蛋白：輕中度正細(xì)胞正色素性貧血血脂：甘油三酯、總膽固醇、LDL-C升高， HDL-C降低血清CK、LDH增高血清TSH 原發(fā)性：TSH增高，繼發(fā)性：TSH減低 亞臨床甲減僅有TSH增高TT4、FT4降低，TT3、FT3降低實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查分代分代代表方法代表方法功能靈敏度功能靈敏度特點(diǎn)特點(diǎn)第一代第一代放射免疫分析（RIA） 12mIU/ L 60-70年代使用，正常范圍0-10mIU/L。無法診斷甲亢 第二代第二代免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以診斷甲亢第三代第三代免疫化學(xué)發(fā)光（ICMA）