熱射病及中暑護(hù)理查房

1、熱射病及中暑護(hù)理查房熱射病及中暑護(hù)理查房 2018-08-13 目標(biāo)目標(biāo)能夠積極配合熱射病的搶救和護(hù)理能夠熟悉熱射病的臨床表現(xiàn)如何預(yù)防夏天發(fā)生熱射病1234了解熱射病的病因及發(fā)病機(jī)制姓名：徐德祥 性別：男 年齡：69歲 職業(yè)：退（離）休人員主訴：因被發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)余，于 2007-07-24 18:48:22由120護(hù)送入急診科搶救室07床。病史回顧病史回顧 患者入院前患者入院前2 2小時(shí)余被發(fā)現(xiàn)神志不清、呼之不小時(shí)余被發(fā)現(xiàn)神志不清、呼之不應(yīng)，無汗，有惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，據(jù)家屬應(yīng)，無汗，有惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，據(jù)家屬發(fā)現(xiàn)描述患者之前有騎自行車外出，遂被立即發(fā)現(xiàn)描述患者之前有騎自行車外出，

2、遂被立即送至急診搶救室，測體溫送至急診搶救室，測體溫4242余，立即給予物余，立即給予物理降溫。理降溫。問題：病人出現(xiàn)什么情況？問題：病人出現(xiàn)什么情況？中暑中暑 中暑中暑是指人體在高溫或是指人體在高溫或烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能烈日下，引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂、散熱機(jī)能發(fā)生障礙，紊亂、散熱機(jī)能發(fā)生障礙，致使熱能積累所致的以高熱、致使熱能積累所致的以高熱、無汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無汗及以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。為主的綜合征。熱衰竭在高氣溫或強(qiáng)熱輻射環(huán)境下，由于熱引起外周血管擴(kuò)張和大量失水造成循環(huán)血量減少，引起顱內(nèi)暫時(shí)性供血不足而發(fā)生昏厥的疾病。亦稱熱暈厥或熱虛脫。熱射病以“高熱、無汗、意識(shí)障礙”

3、為典型表現(xiàn)。高溫環(huán)境下大量出汗仍不足以散熱或體溫調(diào)節(jié)功能障礙出汗減少致汗閉，造成體內(nèi)熱蓄積。熱痙攣（又稱中暑痙攣） 大量出汗后口渴而飲水過多，鹽分補(bǔ)充不足，使血液中鈉、氯濃度降低而引起肌肉痙攣。中暑的分類中暑的分類請(qǐng)問：此患者屬于哪一類中暑？請(qǐng)問：此患者屬于哪一類中暑？回回顧顧病病史史 T:42.3 P：136次/分 R：36次/分 Bp：76/38mmHg SPO2:95% 鞏膜無黃染，角膜平滑，雙瞳等大等圓，直徑2.0mm，光反應(yīng)遲鈍。口唇微紺，呼吸急促費(fèi)力 2007-07-24 18:48:222007-07-24 18:48:22入院診斷：入院診斷：1.1.熱射病熱射病 2.2.多臟器

4、功能衰竭多臟器功能衰竭請(qǐng)問：什么是熱射??？請(qǐng)問：什么是熱射??？熱射病熱射病 熱射病是指因高溫引起熱射病是指因高溫引起的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，的人體體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)，體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)神經(jīng)器官受損。發(fā)神經(jīng)器官受損。 熱射病在中暑的分級(jí)中熱射病在中暑的分級(jí)中就是重癥中暑，是一種致命就是重癥中暑，是一種致命性疾病，病死率高。性疾病，病死率高。環(huán)境溫度過高環(huán)境溫度過高 （溫（溫度度3232）、濕度較大）、濕度較大（60%60%）和無風(fēng)）和無風(fēng)人體產(chǎn)熱增人體產(chǎn)熱增加加 散熱障礙散熱障礙 汗腺功能障礙汗腺功能障礙 體體熱熱積積蓄蓄下丘腦體下丘腦體溫調(diào)節(jié)溫調(diào)節(jié)心輸出量心輸出量

5、呼吸頻率呼吸頻率加快加快提高提高散熱散熱體溫調(diào)體溫調(diào)節(jié)中樞節(jié)中樞失控失控心功能減心功能減退、心輸退、心輸出量減少出量減少多臟器多臟器功能衰功能衰竭竭蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)變性變性（T50 腦死亡腦死亡發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 陰暑陰暑夏季因氣候炎熱而吹風(fēng)納涼，夏季因氣候炎熱而吹風(fēng)納涼，或飲冷無度，中氣內(nèi)虛，以致暑熱與風(fēng)寒或飲冷無度，中氣內(nèi)虛，以致暑熱與風(fēng)寒之邪乘虛侵襲而為病。主要病狀有發(fā)熱惡之邪乘虛侵襲而為病。主要病狀有發(fā)熱惡寒、無汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌質(zhì)淡、寒、無汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈弦細(xì)等。苔薄黃，脈弦細(xì)等。辨辨癥癥分分型型中醫(yī)的角度中醫(yī)的角度 陽暑陽暑通常所說的中暑其通常所說的中暑

6、其實(shí)指的是實(shí)指的是“陽暑陽暑”，多是因盛暑，多是因盛暑烈日之時(shí)，不辭勞苦，以致熱毒烈日之時(shí)，不辭勞苦，以致熱毒傷陰，而出現(xiàn)頭痛，煩躁，肌體傷陰，而出現(xiàn)頭痛，煩躁，肌體大熱，大渴，大汗，脈浮，氣喘大熱，大渴，大汗，脈浮，氣喘等癥，即稱陽暑。等癥，即稱陽暑。熱射病的分類熱射病的分類 多在高溫、濕度大和無風(fēng)天氣進(jìn)多在高溫、濕度大和無風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病。行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠剿亟】档哪贻p人，病死率患者多為平素健康的年輕人，病死率較高。較高。勞力性熱射病勞力性熱射病 在高溫環(huán)境下，多見于居住擁擠在高溫環(huán)境下，多見于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民。表和通風(fēng)

7、不良的城市老年體衰居民。表現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，病初表現(xiàn)行為異現(xiàn)皮膚干熱和發(fā)紅，病初表現(xiàn)行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)瞻望、昏迷?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)瞻望、昏迷和瞳孔對(duì)稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血和瞳孔對(duì)稱縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常和心力衰竭，常壓、休克、心律失常和心力衰竭，常在發(fā)病后在發(fā)病后2424小時(shí)左右死亡。小時(shí)左右死亡。非勞力性熱射病非勞力性熱射病繼而體溫迅速升高，可達(dá)40以上，出現(xiàn)皮膚干熱，無汗、譫妄和昏迷，可有抽搐，脈搏加快，血壓下降，呼吸淺速等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害甚至昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、早期表現(xiàn)頭痛、頭昏、

8、全身乏力、多汗。全身乏力、多汗。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)：高熱、無汗、高熱、無汗、意識(shí)障礙意識(shí)障礙“三聯(lián)征三聯(lián)征”熱射病治療原則熱射病治療原則四早一支持早期快速降溫早期快速擴(kuò)溶早期抗凝早期改善微循環(huán)積極支持臟器功能急救流程昏迷患者早期插管，可保證氧供及防止誤吸。抽搐時(shí)用安定控制。 冰袋，酒精搽浴，使用冰鹽水灌胃或灌腸，冬眠療法，體溫降至37 。 盡快降溫盡快降溫早期插管早期插管 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 補(bǔ)液以羥乙基淀粉和生理鹽水為主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若無尿，則需行CRRT 。四四字字決決一、“搬搬”迅速將患者脫離高溫環(huán)境，搬到陰涼、通風(fēng)的地方，使其平躺，用扇子或電風(fēng)扇為他扇風(fēng)

9、，解開其衣領(lǐng)褲帶，以利于患者散熱。四四字字決決二是“擦擦” 用冷水或稀釋的酒精幫患者擦身，也可用冷水淋濕的毛巾或冰袋、冰塊放在患者頸部、腋窩或大腿根部腹股溝處等大動(dòng)脈血管位置，幫助患者散熱。四四字字決決三是“掐掐” 如果患者昏迷不醒，可用大拇指按壓患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必須在涼爽通風(fēng)處靜臥休息，如果回到炎熱的環(huán)境會(huì)引發(fā)比之前更嚴(yán)重的后果。四四字字決決四是“服服” 感到不適時(shí)，及時(shí)服用人丹、十滴水、藿香正氣水等解暑藥，并多喝淡鹽水以補(bǔ)充流失的體液。如果出現(xiàn)昏迷不醒、高熱不退等情況應(yīng)立即撥打“120”送醫(yī)院進(jìn)行治療。中醫(yī)治療中醫(yī)治療放血療法放血療法取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲

10、澤、委中。取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲澤、委中。 輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消輕癥中暑，刺血后擠出數(shù)滴血，片刻諸癥即可消 失失。 重癥中暑者每天可擠出數(shù)滴血，并給予清涼飲料，重癥中暑者每天可擠出數(shù)滴血，并給予清涼飲料，針后約針后約1010分鐘患者神志即可轉(zhuǎn)清，繼而熱退汗出，諸癥分鐘患者神志即可轉(zhuǎn)清，繼而熱退汗出，諸癥消失。消失。適用于適用于中暑輕證中暑輕證 用光滑平整的湯匙用光滑平整的湯匙蘸食油或清水，刮蘸食油或清水，刮背脊兩側(cè)，頸部，背脊兩側(cè)，頸部，胸肋間隙，肩臂，胸肋間隙，肩臂，胸窩及腘窩等處，胸窩及腘窩等處，刮至皮膚出現(xiàn)紫紅刮至皮膚出現(xiàn)紫紅色為度。色為度。通過刺激人

11、體使人通過刺激人體使人自身產(chǎn)生抵抗能力，自身產(chǎn)生抵抗能力，放痧通脈，有條件放痧通脈，有條件的最好是吸氧。中的最好是吸氧。中暑的病理機(jī)制是血暑的病理機(jī)制是血氧不足，毛細(xì)血管氧不足，毛細(xì)血管收縮閉塞所致。收縮閉塞所致。 刮痧療法 用風(fēng)油精把手涂濕或取食鹽一把，揉擦用風(fēng)油精把手涂濕或取食鹽一把，揉擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等八處，擦兩手腕、雙足心、兩脅、前后心等八處，擦出許多紅點(diǎn)，患者即覺輕松而愈，適用于先出許多紅點(diǎn)，患者即覺輕松而愈，適用于先兆中暑或輕度中暑。兆中暑或輕度中暑。擦藥療法擦藥療法病病史史回回顧顧 2007-07-24 2007-07-24 18:48:2218:48:22入入IC

12、UICU時(shí)，測時(shí)，測T42.3T42.3，醫(yī)囑予冰毯，醫(yī)囑予冰毯冰帽應(yīng)用，冰袋物理降冰帽應(yīng)用，冰袋物理降溫溫, ,行行CRRTCRRT治療。治療。病病史史回回顧顧 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼叫能睜眼，不能點(diǎn)頭搖頭示意,T36.1,T36.1、P56P56次/ /分、R12R12次/ /分、BP135/80mmHgBP135/80mmHg（需要小劑量升壓藥支持），出現(xiàn)大便失禁，呈水樣便量約11001100mlml，考慮胃腸功能衰竭。大便失禁的護(hù)理大便失禁的護(hù)理 1.1.保持肛周皮膚清潔：溫水清洗、凡士林油、四環(huán)素藥膏或氧化鋅軟膏、濕潤燒傷膏等。 2. 2.保持床單位清潔干燥。 3. 3.留置一次性

13、氣管插管，接保鮮袋，引流大便，固定妥善。觀察大便的性狀，色澤，量。 4. 4.耳穴壓豆調(diào)節(jié)胃腸道功能。護(hù)理問題護(hù)理問題1.1.體溫過高2.2.體液不足3.3.清理呼吸道無效 4.4.意識(shí)障礙5.5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.6.焦慮一、體溫過高（一、體溫過高（7-287-28）與體內(nèi)熱蓄積，機(jī)體散與體內(nèi)熱蓄積，機(jī)體散 熱機(jī)制受損有關(guān)熱機(jī)制受損有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：體溫迅速將至體溫迅速將至38.538.5 后再降至正常后再降至正常護(hù)理問題護(hù)理問題護(hù)理措施：1.1.提供溫濕度適宜的休息環(huán)境，溫度在22-2422-24，濕度在 50-60% 50-60%。2.2.遵醫(yī)囑予持續(xù)冰毯冰帽亞低溫治療，嚴(yán)密監(jiān)測患

14、者體 溫變化，及時(shí)調(diào)節(jié)冰毯儀水溫。3.3.遵醫(yī)囑行CVVHCVVH治療，治療液溫度設(shè)置35-3635-36 。4.4.嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。5.5.遵醫(yī)囑予耳尖放血，藥物應(yīng)用，降低體溫。 評(píng)價(jià)：7-297-29患者體溫36.136.1，恢復(fù)正常護(hù)理問題護(hù)理問題二、體液不足（二、體液不足（7-287-28）與水電解質(zhì)丟失有關(guān)與水電解質(zhì)丟失有關(guān) 目標(biāo)：目標(biāo)：三天內(nèi)維持患者體液平衡三天內(nèi)維持患者體液平衡, ,血壓和乳酸在正血壓和乳酸在正常范圍內(nèi)。常范圍內(nèi)。1.1.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率及C CV VP P變化，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.2.行CRRTCRRT治療維持水電解質(zhì)酸解平衡，控制

15、液體的進(jìn)出量。3.3.協(xié)助醫(yī)生開通深靜脈，補(bǔ)充液體。4.4.準(zhǔn)確計(jì)入24h24h出入量。5.5.正確抽取動(dòng)脈血液，注意血?dú)夥治黾把樗岬淖兓?.6.協(xié)助醫(yī)生測定心輸出量，及時(shí)監(jiān)測容量變化。護(hù)理措施：評(píng)價(jià)評(píng)價(jià): :7-307-30 患者患者BP104/61mmHgBP104/61mmHg，乳酸，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH1.7mmol/l,CVP10cmH2 2O,O,體液相對(duì)平衡。體液相對(duì)平衡。護(hù)理問題護(hù)理問題三、清理呼吸道無效（三、清理呼吸道無效（7-28)7-28)與呼吸肌疲勞、與呼吸肌疲勞、疲乏，咳嗽無力有關(guān)疲乏，咳嗽無力有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者呼吸道通暢患者呼吸道通暢護(hù)理措

16、施：護(hù)理措施：1.1.及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，及時(shí)吸痰，保持呼吸道及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。通暢。2.2.床頭抬高床頭抬高30-4530-45度，翻身時(shí)予扣背，以使呼吸道痰度，翻身時(shí)予扣背，以使呼吸道痰液松動(dòng)，便于吸出。液松動(dòng)，便于吸出。3.3.霧化吸入，促進(jìn)排痰。霧化吸入，促進(jìn)排痰。4.4.觀察痰液的色、質(zhì)、量，加強(qiáng)氣道濕化。觀察痰液的色、質(zhì)、量，加強(qiáng)氣道濕化。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：7-307-30 患者兩肺呼吸音粗，未見痰鳴音，少量患者兩肺呼吸音粗，未見痰鳴音，少量痰液自行咳出。痰液自行咳出。藥物治療：藥物治療：醒腦靜：醒腦靜：作用：清熱解毒，涼血活血，開竅醒腦。作用：清熱解毒，涼

17、血活血，開竅醒腦。 適用證：氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，適用證：氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷， 偏癱偏癱口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏口喎；外傷頭痛，神志昏迷；酒毒攻心，頭痛嘔惡，昏迷抽搐。迷抽搐。 用法：一日一次靜脈滴注用法：一日一次靜脈滴注10-10-20ml20ml，用，用5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml250ml稀稀釋后滴注。釋后滴注。 藥物治療：藥物治療：泮托拉唑：泮托拉唑：作用：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜。作用：抑制胃酸分泌，保護(hù)胃粘膜。 用法：溶解于用法：溶解于0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml中稀釋后靜中稀釋后靜脈滴注，

18、要求脈滴注，要求15156060分鐘內(nèi)滴完。分鐘內(nèi)滴完。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：1.1.本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長，本品抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，時(shí)間長，故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。故應(yīng)用本品時(shí)不宜同時(shí)再服用其它抗酸劑或抑酸劑。 2.2.腎功能受損者不須調(diào)整劑量；肝功能受損者需要腎功能受損者不須調(diào)整劑量；肝功能受損者需要酌情減量。酌情減量。 3.3.治療潰瘍時(shí)應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延治療潰瘍時(shí)應(yīng)排除胃癌后才能使用本品，以免延誤診斷和治療。誤診斷和治療。藥物治療：藥物治療：美洛西林鈉舒巴坦鈉：美洛西林鈉舒巴坦鈉：作用：作用：屬青霉素類廣譜抗生素，通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合屬

19、青霉素類廣譜抗生素，通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合 成而起殺菌作用。成而起殺菌作用。 用法：用法：一日三次，每次一日三次，每次3.75g3.75g加入加入0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml中靜脈滴注，每次滴注時(shí)間為中靜脈滴注，每次滴注時(shí)間為30-5030-50分鐘。分鐘。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔如腹瀉、惡心、嘔 吐等。吐等。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：偶有發(fā)生，常為皮膚偶有發(fā)生，常為皮膚反應(yīng)反應(yīng)( (例如皮疹、瘙癢例如皮疹、瘙癢) ) 。神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：高劑量靜注青霉素類高劑量靜注青霉素類藥物，因腦脊液中藥物濃度過高，藥物，因腦脊液中藥物濃度過高，

20、可能出現(xiàn)焦慮、肌肉痙攣及驚厥等?？赡艹霈F(xiàn)焦慮、肌肉痙攣及驚厥等。健康宣教 有心血管疾病、高血壓、明顯內(nèi)分泌疾有心血管疾病、高血壓、明顯內(nèi)分泌疾病、出汗功能障礙者，均不宜從事高溫作業(yè)病、出汗功能障礙者，均不宜從事高溫作業(yè) 合理安排工作時(shí)間，避免連續(xù)長時(shí)間從合理安排工作時(shí)間，避免連續(xù)長時(shí)間從事高溫工作。事高溫工作。加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果，常備含鹽加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜、水果，常備含鹽分的飲料，保證睡眠充足。分的飲料，保證睡眠充足。 在露天勞動(dòng)或外出時(shí)，盡量避免太陽直在露天勞動(dòng)或外出時(shí)，盡量避免太陽直接照曬，減少中午勞動(dòng)或外出時(shí)間。接照曬，減少中午勞動(dòng)或外出時(shí)間。 外出時(shí)備好防曬用品以及必要的防暑藥外出時(shí)備好防曬用品以及必要的防暑藥品和飲料品和飲料 。四四字字決決四是“服服” 感到不適時(shí)，及時(shí)服用人丹、十滴水、藿香正氣水等解暑藥，并多喝淡鹽水以補(bǔ)充流失的體液。如果出