血流感染及其實驗診斷(4-24)

1、血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷2 0 1 4 - 1 - 92 0 1 4 - 1 - 9血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷一、血流感染概況一、血流感染概況血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（一）血流感染的定義（一）血流感染的定義 是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，是指各種病原微生物侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物，并誘導(dǎo)細胞因子釋放，引起全身感染、并誘導(dǎo)細胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRSSIRS），進一步），進一步導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變

2、，導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征引起全身多器官功能障礙綜合征（MODSMODS），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。病。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（二）血流感染的類型（二）血流感染的類型菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖且未菌血癥：細菌侵入血流，尚未大量繁殖且未 引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性。引發(fā)臨床癥狀，往往是一過性。敗血癥：細菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重敗血癥：細菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重 的臨床感染癥狀。的臨床感染癥狀。膿毒血癥：化膿菌引發(fā)的敗血癥，可導(dǎo)致全膿毒血癥：化膿菌引發(fā)的敗血癥，可導(dǎo)致全 身性膿腫。身性膿腫。導(dǎo)

3、管相關(guān)血流感染：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流導(dǎo)管相關(guān)血流感染：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流 感染。感染。細菌性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌等條件致病細菌性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌等條件致病 菌引發(fā)的心內(nèi)膜感染。菌引發(fā)的心內(nèi)膜感染。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（三）血流感染的發(fā)病率（三）血流感染的發(fā)病率發(fā)病率高：發(fā)病率高：0.11-0.95% 0.11-0.95% ( (占醫(yī)院感染的占醫(yī)院感染的4.9-5.0%)4.9-5.0%)。涉及面廣：各組織器官感染均可繼發(fā)涉及面廣：各組織器官感染均可繼發(fā) 各臨床科室均有發(fā)生。各臨床科室均有發(fā)生。病情嚴(yán)重：發(fā)病急，病死率高。病情嚴(yán)重：發(fā)病急，病死率高。血流感染及其實驗診斷

4、血流感染及其實驗診斷（四）血培養(yǎng)的陽性檢出率（四）血培養(yǎng)的陽性檢出率 陽性檢出率低（陽性檢出率低（ 20%20%）血流中含菌量低血流中含菌量低血液中抗菌物質(zhì)血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用培養(yǎng)條件限制培養(yǎng)條件限制血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（五）血培養(yǎng)的假陽性率（五）血培養(yǎng)的假陽性率 假陽性率高假陽性率高皮膚消毒不徹底皮膚消毒不徹底采血操作不規(guī)范采血操作不規(guī)范判定無依據(jù)判定無依據(jù)血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（六）國內(nèi)血流感染控制狀況（六）國內(nèi)血流感染控制狀況送檢率低（臨床習(xí)慣、利益因素、送檢率低（臨床習(xí)慣、利益因素、 陽性率低、鑒定時間長、陽性率低、鑒定時間長、

5、費用相對高）費用相對高）陽性率低（樣本質(zhì)量、檢測方法）陽性率低（樣本質(zhì)量、檢測方法）污染率高（消毒方法、操作流程）污染率高（消毒方法、操作流程）血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷二、血流感染病原學(xué)二、血流感染病原學(xué)及流行病學(xué)及流行病學(xué)血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（一）血流感染的細菌類型（一）血流感染的細菌類型細菌細菌兼性厭氧菌兼性厭氧菌 陽性球菌陽性球菌葡萄球菌、鏈球菌葡萄球菌、鏈球菌 陰性球菌陰性球菌奈瑟菌奈瑟菌 陰性桿菌陰性桿菌腸桿菌、非發(fā)酵菌腸桿菌、非發(fā)酵菌厭氧菌厭氧菌 真菌真菌 酵母菌，酵母樣菌，雙相真菌等酵母菌，酵母樣菌，雙相真菌等血流感染及其實驗診斷血流感染及其實

6、驗診斷（二）血流感染的易感人群（二）血流感染的易感人群免疫功能低下者（免疫功能低下者（AIDSAIDS）新生兒和嬰幼兒新生兒和嬰幼兒老年人老年人嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病（糖尿?。﹪?yán)重的基礎(chǔ)疾病（糖尿?。┙邮苊庖咭种浦委煟ㄑ翰』煟┙邮苊庖咭种浦委煟ㄑ翰』煟┭鞲腥炯捌鋵嶒炘\斷血流感染及其實驗診斷（三）血流感染的易感因素（三）血流感染的易感因素呼吸、泌尿、消化道、皮膚和軟組織原呼吸、泌尿、消化道、皮膚和軟組織原發(fā)局部炎癥的加重，病原菌數(shù)量增多，發(fā)局部炎癥的加重，病原菌數(shù)量增多，毒力增強毒力增強各種手術(shù)后的局部引流不夠各種手術(shù)后的局部引流不夠某些侵入性醫(yī)療器械的應(yīng)用某些侵入性醫(yī)療器械的應(yīng)用留置中心靜脈

7、導(dǎo)管留置中心靜脈導(dǎo)管留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿氣管切開、插管與人氣管切開、插管與人工氣道工氣道血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（四）發(fā)病機制（四）發(fā)病機制發(fā)病因素：受病原菌的致病力、患者的發(fā)病因素：受病原菌的致病力、患者的免疫力和醫(yī)療措施三方面因素的影響。免疫力和醫(yī)療措施三方面因素的影響。病原菌的致病力：細菌的種類、毒力、病原菌的致病力：細菌的種類、毒力、數(shù)量和侵入的門戶。數(shù)量和侵入的門戶?；颊叩拿庖吡Γ浩つw粘膜屏障作用；年患者的免疫力：皮膚粘膜屏障作用；年齡和生理、精神因素；基礎(chǔ)疾病。齡和生理、精神因素；基礎(chǔ)疾病。醫(yī)療措施：接觸機會；診療技術(shù)和手術(shù)；醫(yī)療措施：接觸機會；診療技術(shù)和手術(shù)；放療、化

8、療、激素和免疫抑制劑、抗生放療、化療、激素和免疫抑制劑、抗生素。素。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷三、血流感染的診斷三、血流感染的診斷血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（一）臨床癥狀（一）臨床癥狀局部局部感染灶局部癥狀感染灶局部癥狀各系統(tǒng)癥狀各系統(tǒng)癥狀肝脾腫大肝脾腫大關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛全身全身發(fā)熱（高熱）、寒戰(zhàn)發(fā)熱（高熱）、寒戰(zhàn) 皮疹或淤點皮疹或淤點昏迷或休克昏迷或休克血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（二）實驗室檢查（二）實驗室檢查血象血象WBCWBC：多數(shù)患者總數(shù)顯著增高，一般為：多數(shù)患者總數(shù)顯著增高，一般為10-30 10-30 10109 9/L/L， N N多在多

9、在0.80.8以上，核左移，有中毒顆以上，核左移，有中毒顆粒；小部分患者粒；小部分患者WBCWBC正?；蛏缘停；蛏缘?，但N N增高增高RBCRBC、HbHb在重癥患者可減低在重癥患者可減低其他實驗室檢查其他實驗室檢查CRPCRPPCTPCT內(nèi)毒素內(nèi)毒素 -1,3-D-1,3-D葡聚糖（葡聚糖（G G試驗）試驗）血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（三）細菌培養(yǎng)（三）細菌培養(yǎng) 血液和骨髓培養(yǎng)：有細菌生長是確診菌血癥的血液和骨髓培養(yǎng)：有細菌生長是確診菌血癥的主要依據(jù)。主要依據(jù)。膿液和滲出物培養(yǎng)膿液和滲出物培養(yǎng)從原發(fā)局部炎癥培養(yǎng)出細菌，不能確診敗血癥，從原發(fā)局部炎癥培養(yǎng)出細菌，不能確診敗血

10、癥，但有助于判斷敗血癥的病原菌。但有助于判斷敗血癥的病原菌。從遷徙性炎癥培養(yǎng)出細菌，有助于判斷敗血癥從遷徙性炎癥培養(yǎng)出細菌，有助于判斷敗血癥及其病原菌。及其病原菌。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷四、血液標(biāo)本的四、血液標(biāo)本的 采集與處理采集與處理血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷及時采集（盡早，用藥前）及時采集（盡早，用藥前）無菌操作無菌操作立即送檢立即送檢分級報告和限時報告分級報告和限時報告藥敏試驗藥敏試驗（一）標(biāo)本采集原則（一）標(biāo)本采集原則血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（二）送檢指征（二）送檢指征1.1.癥狀指征癥狀指征發(fā)發(fā) 熱：熱： 高熱（高熱（3939 C C以

11、上），伴有明顯的以上），伴有明顯的 毒血癥狀，以間歇遲張熱多見。毒血癥狀，以間歇遲張熱多見。皮皮 疹：疹： 革蘭陰性菌革蘭陰性菌瘀點瘀點 傷寒傷寒玫瑰疹玫瑰疹 斑疹傷寒斑疹傷寒暗紅色斑丘疹暗紅色斑丘疹肝脾腫大：革蘭陰性菌敗血癥肝脾腫大：革蘭陰性菌敗血癥關(guān)節(jié)疼痛：革蘭陽性菌敗血癥關(guān)節(jié)疼痛：革蘭陽性菌敗血癥神志昏迷或休克：革蘭陰性菌毒血癥狀神志昏迷或休克：革蘭陰性菌毒血癥狀血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷2.2.疾病指征疾病指征 化膿性病灶或損傷化膿性病灶或損傷 粘膜損傷性疾病粘膜損傷性疾病 肝臟疾病肝臟疾病 糖尿病糖尿病 血液疾病及惡性腫瘤血液疾病及惡性腫瘤 呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或

12、血源呼吸道感染或呼吸衰竭：吸入或血源 長期輸液或?qū)Ч芙槿爰膊￠L期輸液或?qū)Ч芙槿爰膊?血液透析患者血液透析患者送檢指征送檢指征血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（三）（三）采血時機采血時機抗菌藥物治療前抗菌藥物治療前發(fā)熱初期發(fā)熱初期研究表明細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前研究表明細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1 1 小時入小時入血血, , 此時為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng)的此時為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng)的最佳時機。最佳時機。早期早期 考慮到操作的可行性和及早使用抗菌藥物對考慮到操作的可行性和及早使用抗菌藥物對此類患者有利，只要懷疑患者有菌血癥、真菌此類患者有利，只要懷疑患者有菌血癥、真菌血癥的可能，在

13、考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立血癥的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（四）（四）采血次數(shù)采血次數(shù) 對懷疑菌血癥或敗血癥的成人患者，推薦同時對懷疑菌血癥或敗血癥的成人患者，推薦同時采集雙側(cè)（不同部位）采集雙側(cè)（不同部位）2 2套（需氧、厭氧）血套（需氧、厭氧）血培養(yǎng)標(biāo)本。培養(yǎng)標(biāo)本。 嬰幼兒患者，推薦同時采集嬰幼兒患者，推薦同時采集2 2次（不同部位）次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)標(biāo)本。 血培養(yǎng)只做血培養(yǎng)只做1 1套的檢出率為套的檢出率為65%65%，做，做2 2套和套和3 3套檢套檢出率的檢出率分別為出率的檢出率分別為8

14、0%80%和和90%90%。 單一的血培養(yǎng)檢出皮膚表面的寄生菌時，結(jié)果單一的血培養(yǎng)檢出皮膚表面的寄生菌時，結(jié)果很難做出臨床解釋。很難做出臨床解釋。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷采血次數(shù)采血次數(shù) 在采取血培養(yǎng)后的在采取血培養(yǎng)后的2 2至至5 5天內(nèi)，無需重復(fù)天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。采取血培養(yǎng)。因為抗菌治療的因為抗菌治療的2 2至至5 5天內(nèi)，血液中的細菌不會天內(nèi)，血液中的細菌不會立即消失。立即消失。一般來說菌血癥（真菌血癥）患者可通過臨床一般來說菌血癥（真菌血癥）患者可通過臨床表現(xiàn)來判斷療效，無需復(fù)查血培養(yǎng)。但有兩個表現(xiàn)來判斷療效，無需復(fù)查血培養(yǎng)。但有兩個例外：細菌性心內(nèi)膜炎和金葡菌

15、菌血癥。例外：細菌性心內(nèi)膜炎和金葡菌菌血癥。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（五）（五）采血部位采血部位 外周靜脈（一般為肘靜脈）采集血液標(biāo)外周靜脈（一般為肘靜脈）采集血液標(biāo)本。本。 不建議采集：不建議采集：動脈血，因其診斷價值不大；動脈血，因其診斷價值不大；靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本，以幫助陽性結(jié)果的判讀。果的判讀。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（六）（六）采血量采血量成年患者推薦的采血量

16、為每瓶不少于成年患者推薦的采血量為每瓶不少于5ml5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于嬰幼兒患者推薦的采血量，每瓶不少于2ml2ml。血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素，成人血培養(yǎng)采血量在素，成人血培養(yǎng)采血量在2-30ml2-30ml之間，檢出之間，檢出率與采血量成比例增長，每增加率與采血量成比例增長，每增加1ml1ml的血液，的血液，病原菌的檢出率就會相應(yīng)增加。病原菌的檢出率就會相應(yīng)增加。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。養(yǎng)量無需等同于成人。實驗室須按照血培養(yǎng)瓶廠家的建議，采集足實

17、驗室須按照血培養(yǎng)瓶廠家的建議，采集足夠的血液標(biāo)本。夠的血液標(biāo)本。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（七）血培養(yǎng)的類型（七）血培養(yǎng)的類型 推薦以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套推薦以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。 采用一對需氧瓶采用一對需氧瓶/ /厭氧瓶組合，比采用二個需厭氧瓶組合，比采用二個需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌?？萍毦蛥捬蹙?。 相對于只采一瓶，采兩瓶可以保證足夠的采相對于只采一瓶，采兩瓶可以保證足夠的采血量。血量。 當(dāng)采血量不能滿足推薦的采血量時，應(yīng)首先當(dāng)采血量

18、不能滿足推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶的培養(yǎng)的需要。滿足需氧瓶的培養(yǎng)的需要。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（八）皮膚消毒（八）皮膚消毒 推薦使用碘町、次氯酸和洗必太或碘伏。推薦使用碘町、次氯酸和洗必太或碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。碘町、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏。消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果（碘酊作用（碘酊作用30 30 秒；碘伏作用秒；碘伏作用1.5-2 1.5-2 分鐘分鐘 ）。）。洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此不必擦去，但不能用于小于反應(yīng)

19、，因此不必擦去，但不能用于小于2 2 個月個月的嬰兒。的嬰兒。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（九）如何減少污染（九）如何減少污染在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用在皮膚消毒前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%70%異異丙基酒精消毒并干燥，然后再進行穿刺部位的皮丙基酒精消毒并干燥，然后再進行穿刺部位的皮膚消毒。膚消毒。嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作，并等待足夠的消毒嚴(yán)格按照皮膚消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時間。時間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非嚴(yán)格無菌操作，不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套。帶有無菌手套。不要換針頭，采用真空采血裝置能降低污染率。不要換針頭，采用真空采血

20、裝置能降低污染率。 注：血培養(yǎng)可接受的污染率是注：血培養(yǎng)可接受的污染率是3%3%。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（十）運送要求（十）運送要求采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)立即送往實驗室（往實驗室（2h2h內(nèi)內(nèi)) )。接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得接種前后的血培養(yǎng)瓶均不得冷藏或冷凍。冷藏或冷凍。 血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（十一）拒收標(biāo)準(zhǔn)（十一）拒收標(biāo)準(zhǔn) 如遇以下情況，實驗室應(yīng)拒收，如遇以下情況，實驗室應(yīng)拒收，并要求重送：并要求重送： 標(biāo)簽錯誤或未貼標(biāo)簽標(biāo)簽錯誤或未貼標(biāo)簽 血培養(yǎng)瓶破損或滲漏血培養(yǎng)瓶破損或滲漏 血液凝固血液凝固血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷

21、五、細菌分離與鑒定五、細菌分離與鑒定血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（一）增菌（一）增菌- -培養(yǎng)基培養(yǎng)基 培養(yǎng)基培養(yǎng)基液體培養(yǎng)基液體培養(yǎng)基高營養(yǎng)高營養(yǎng)大容量大容量商品化：商品化：推薦使用商品化的培養(yǎng)基。推薦使用商品化的培養(yǎng)基?？股刂泻蛣┗蛭絼嚎股刂泻蛣┗蛭絼菏褂锰砑涌股匚绞褂锰砑涌股匚絼ㄈ鐦渲蚧钚蕴迹┭囵B(yǎng)瓶有助于提高已接受劑（如樹脂或活性碳）血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗生素治療患者血培養(yǎng)的檢出率。但同時也會增加抗生素治療患者血培養(yǎng)的檢出率。但同時也會增加污染菌的檢出率。污染菌的檢出率。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（二）培養(yǎng)周期（二）培養(yǎng)周期 標(biāo)準(zhǔn)血

22、培養(yǎng)周期為標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5-65-6天。天。盡管研究表明盡管研究表明95%-97%95%-97%的有臨床價值的有臨床價值的細菌會在的細菌會在3-43-4天內(nèi)被自動血培養(yǎng)系天內(nèi)被自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，但目前仍然推薦統(tǒng)檢出，但目前仍然推薦5 5天的培養(yǎng)天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長培養(yǎng)時間。周期。特殊情況可適當(dāng)延長培養(yǎng)時間。全自動儀器培養(yǎng)全自動儀器培養(yǎng)5 5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無需常規(guī)進行轉(zhuǎn)種。本無需常規(guī)進行轉(zhuǎn)種。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 儀器報警或手工培養(yǎng)有細菌生長儀器報警或手工培養(yǎng)有細菌生長跡象者，及時轉(zhuǎn)種跡象者，及時轉(zhuǎn)種（3535 C C，18-18-24h2

23、4h）。 需氧瓶轉(zhuǎn)種普通血瓊脂平板。需氧瓶轉(zhuǎn)種普通血瓊脂平板。 厭氧瓶同時轉(zhuǎn)種普通血瓊脂平板和厭厭氧瓶同時轉(zhuǎn)種普通血瓊脂平板和厭氧血瓊脂平板。氧血瓊脂平板。 直接涂片、染色、鏡檢。直接涂片、染色、鏡檢。（三）轉(zhuǎn)種（三）轉(zhuǎn)種血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 轉(zhuǎn)種轉(zhuǎn)種18-24h18-24h，形成菌落后及時鑒定，形成菌落后及時鑒定純培養(yǎng)物涂片、染色、鏡檢純培養(yǎng)物涂片、染色、鏡檢生化鑒定生化鑒定厭氧菌需做耐氧試驗厭氧菌需做耐氧試驗（四）分離鑒定（四）分離鑒定血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 鑒定的同時，做體外藥敏試驗。鑒定的同時，做體外藥敏試驗。定性試驗（定性試驗（K-BK-B法）法

24、） S S、I I、R R定量試驗（稀釋法）定量試驗（稀釋法）MIC MIC 耐藥酶檢測耐藥酶檢測ESBLsESBLs、MRSAMRSA（五）體外藥敏試驗（五）體外藥敏試驗血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷六、血流感染的六、血流感染的 實驗室報告實驗室報告血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 緊急處理和優(yōu)先原則：血培養(yǎng)緊急處理和優(yōu)先原則：血培養(yǎng)的結(jié)果，無論陰性和陽性結(jié)果，的結(jié)果，無論陰性和陽性結(jié)果，對患者的治療都很緊急！對患者的治療都很緊急！（一）報告原則（一）報告原則血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 建議在有條件的醫(yī)院，通過醫(yī)院信息建議在有條件的醫(yī)院，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，讓臨

25、床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進展情況。測的進展情況。血培養(yǎng)已開單但未收到血培養(yǎng)已開單但未收到檢測中，尚無結(jié)果檢測中，尚無結(jié)果2424小時無生長小時無生長4848小時無生長小時無生長陽性培養(yǎng)結(jié)果陽性培養(yǎng)結(jié)果報告原則報告原則血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 三級報告制度三級報告制度按照培按照培養(yǎng)、鑒定和藥敏的結(jié)果，分次、養(yǎng)、鑒定和藥敏的結(jié)果，分次、及時報告報告血培養(yǎng)的過程和及時報告報告血培養(yǎng)的過程和結(jié)果。結(jié)果。（二）分級報告制度（二）分級報告制度血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷分級報告制度分級報告制度 一級報告一級報告緊急口頭（電話）報告緊急口頭（電話

26、）報告 血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性報警時，立即進行革蘭染色、血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性報警時，立即進行革蘭染色、鏡檢，并在最短時間內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)鏡檢，并在最短時間內(nèi)將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進行緊急口頭（電話）報告。生進行緊急口頭（電話）報告。 口頭報告包含以下內(nèi)容，并記錄在案：口頭報告包含以下內(nèi)容，并記錄在案：報告者全名（或工號）報告者全名（或工號）報告的時間（無論成功或不成功）報告的時間（無論成功或不成功）所聯(lián)系醫(yī)生的全名（或工號）所聯(lián)系醫(yī)生的全名（或工號）報告鏡檢結(jié)果并強調(diào)其緊急價值報告鏡檢結(jié)果并強調(diào)其緊急價值確認臨床醫(yī)生收到報告并復(fù)述結(jié)果確認臨床醫(yī)生收到報告并復(fù)述結(jié)果血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷分

27、級報告制度分級報告制度 二級報告二級報告直接藥敏試驗報告直接藥敏試驗報告 直接藥敏試驗可以在有條件的醫(yī)直接藥敏試驗可以在有條件的醫(yī)院先開展。院先開展。 血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷分級報告制度分級報告制度 三級報告三級報告最終結(jié)果（書面）報告最終結(jié)果（書面）報告無菌生長無菌生長 陽性培養(yǎng)結(jié)果（最終鑒定結(jié)果、陽性培養(yǎng)結(jié)果（最終鑒定結(jié)果、 最終藥敏結(jié)果）最終藥敏結(jié)果）血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷（三）其他報告和記錄（三）其他報告和記錄標(biāo)本被拒收時，需即刻通知臨床立即重新標(biāo)本被拒收時，需即刻通知臨床立即重新采血，并記錄在案。采血，并記錄在案。最終結(jié)果與緊急口頭報告結(jié)果不符，需

28、要最終結(jié)果與緊急口頭報告結(jié)果不符，需要變更時，需即刻與臨床溝通，做緊急口頭變更時，需即刻與臨床溝通，做緊急口頭報告。同時必須在書面報告上提供正確的報告。同時必須在書面報告上提供正確的結(jié)果，同時注明變更的內(nèi)容。結(jié)果，同時注明變更的內(nèi)容。其他需臨床注意的事項，如：本次采血量其他需臨床注意的事項，如：本次采血量不足、標(biāo)本轉(zhuǎn)運時間過長、標(biāo)本采集份數(shù)不足、標(biāo)本轉(zhuǎn)運時間過長、標(biāo)本采集份數(shù)不夠等信息。不夠等信息。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷七、幾種特殊的七、幾種特殊的 血流感染血流感染血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷 1. 1.短期外周導(dǎo)管短期外周導(dǎo)管 經(jīng)病人外周靜脈采取經(jīng)病人外周靜脈采

29、取2 2套血培養(yǎng)，同時在無菌狀態(tài)套血培養(yǎng)，同時在無菌狀態(tài)下拔除導(dǎo)管，并進行半定量下拔除導(dǎo)管，并進行半定量培養(yǎng)。培養(yǎng)。( (一一) )導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （CR-BSICR-BSI）血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSICR-BSI）如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管片段培養(yǎng)如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性（半定量為陽性（半定量15個菌落），而且兩種培養(yǎng)為個菌落），而且兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為同一種細菌，提示可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管片段培養(yǎng)如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管片段培養(yǎng)為

30、陰性：無結(jié)論；如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌為陰性：無結(jié)論；如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，同時缺乏其他可鑒別的感染源時，或念珠菌屬，同時缺乏其他可鑒別的感染源時，提示可能為提示可能為CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性，如果兩套血培養(yǎng)均為陰性而導(dǎo)管片段培養(yǎng)為陽性，不管菌落計數(shù)如何，提示為導(dǎo)管寄生菌，而不是不管菌落計數(shù)如何，提示為導(dǎo)管寄生菌，而不是CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)也為陰如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)也為陰性，不是性，不是CRBSI。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSICR-BSI） 2.

31、 2.中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口 方法一方法一 至少采取至少采取2 2套血培養(yǎng)，其中至少套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或外的一套則從導(dǎo)管中心或VAPVAP隔膜無菌隔膜無菌采取，兩個來源的采血時間必須接近，采取，兩個來源的采血時間必須接近，各自做好標(biāo)記。各自做好標(biāo)記。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，如果如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CRBSICRBSI。如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，而且如果兩套

32、血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌，而且來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早養(yǎng)早120120分鐘，提示為分鐘，提示為CRBSICRBSI。如果報陽差異。如果報陽差異時間小于時間小于120120分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽性為同分鐘，而兩套血培養(yǎng)陽性為同一種細菌且耐藥譜一致，同時缺乏其它感染一種細菌且耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也提示可能為證據(jù)，也提示可能為CRBSICRBSI。導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSICR-BSI）血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSICR-BSI）如果兩套血培養(yǎng)陽性，而且來自

33、導(dǎo)管血培養(yǎng)的如果兩套血培養(yǎng)陽性，而且來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少細菌數(shù)量為至少5 5倍于外周靜脈血培養(yǎng)的倍于外周靜脈血培養(yǎng)的CFUs/mlCFUs/ml，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為為CRBSICRBSI（適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。（適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性，不能定為如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性，不能定為CRBSICRBSI，可能為寄生菌或采集時污染。，可能為寄生菌或采集時污染。如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能定為定為CRBSICRBSI，但如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，但

34、如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)時則提示可或念珠菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)時則提示可能為能為CRBSICRBSI。如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，不是CRBSICRBSI。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSICR-BSI） 方法二方法二 從獨立的外周靜脈無菌采集從獨立的外周靜脈無菌采集2 2套血培養(yǎng)。套血培養(yǎng)。 無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm5cm導(dǎo)管末梢交付實驗室進行半導(dǎo)管末梢交付實驗室進行半定量平板滾動培養(yǎng)。定量平板滾動培養(yǎng)。血流感染及其實驗診斷血流感染及其實驗診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSICR-BSI）如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管末梢如果一套或多套血