急性心衰的藥物治療

1、急性心衰的藥物治療定義： 急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。 急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。 急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。 急性心衰的分級(jí) Kilip分級(jí)：用于急性心肌梗死患者 I級(jí)，無心力衰竭。沒有心臟失代償?shù)呐R床體征，無濕羅音。 II級(jí)，心力衰竭。啰音不超過肺野一半，第三心音奔馬律，肺靜脈高壓；

2、III級(jí)，嚴(yán)重心力衰竭。肺水腫伴啰音滿布肺野； IV級(jí)，心源性休克。低血壓（SBP90mmHg），外周血管收縮（少尿、紫紺、出汗）； 急性左心衰嚴(yán)重程度分級(jí)（中國(guó)指南2010年）：適用于一般的門診和住院患者 分級(jí)分級(jí) 皮膚皮膚 肺部啰音肺部啰音 I級(jí)級(jí) 干、暖干、暖 無無 II級(jí)級(jí) 濕、暖濕、暖 有有 III級(jí)級(jí) 干、冷（皮溫下干、冷（皮溫下降）降） 無無/有有 IV級(jí)級(jí) 濕、冷濕、冷 有有 皮膚濕冷表現(xiàn)心排指數(shù)的下降。 LVEF的三種檢測(cè)方法 1、二維超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲 診斷心包、心肌或瓣膜疾病； 心臟幾何形狀； LVEF40%為左室收縮功能不全； 左室收縮末期容量指數(shù)（LVESV1=

3、LVESV/體表面積）達(dá)45ml/m2的冠心病患者，死亡率增加3倍； 區(qū)別舒張功能不全（左室射血分?jǐn)?shù)大于50%且左心室舒張末期容積指數(shù)LVEDV197 ml/m2）和收縮功能不全（50%為收縮功能不全，35%為嚴(yán)重收縮功能不全）； 2、核素心室造影（LVEF）及核素心肌灌注顯像X線胸片；心電圖；冠狀動(dòng)脈造影3、左室造影（LVEF）腦鈉肽在心衰判定及程度分級(jí)和預(yù)后中的應(yīng)用 1、(腦鈉肽)Nt-proBNP和BNP區(qū)別。靜脈輸注腦鈉肽可治療心力衰竭 Nt-proBNP BNP肽鏈長(zhǎng)度肽鏈長(zhǎng)度 76肽肽 32肽肽半衰期半衰期 12h 18min有無生物學(xué)活性有無生物學(xué)活性無無有有穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)定性穩(wěn)

4、定性穩(wěn)定性一般穩(wěn)定性一般是否受是否受rhBNP藥藥物影響物影響 否否是是 2、Nt-proBNP的影響因素 年齡，Nt-proBNP隨年齡的升高而升高 性別。在女性比男性相對(duì)較高數(shù)值，但不是主要問題； 腎功能。主要對(duì)于CrCL30ml/min/1.73m2者常明顯升高。 貧血。會(huì)有所升高。 合并心臟疾病，如瓣膜病、缺血性心臟病、房顫、LVH（左心室肥厚）會(huì)升高。 3、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn) Nt-proBNP最佳的心衰排除截定點(diǎn)是300pg/ml，300pg/ml排除心衰；（BNP100pg/ml） 急性心力衰竭患者Nt-proBNP大于5000 pg/ml，提示心衰患者短期死亡率

5、較高； 而慢性心力衰竭患者Nt-proBNP長(zhǎng)期大于1000 pg/ml，提示心衰患者長(zhǎng)期死亡率較高； 經(jīng)治療后Nt-proBNP下降30%，提示治療有效； Nt-proBNP診斷急性心力衰竭時(shí)需進(jìn)行年齡分層 年齡分年齡分層層最優(yōu)截最優(yōu)截定點(diǎn)定點(diǎn)敏感性敏感性 特異性特異性%PPVNPV準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性50歲 450pg/ml97%9376% 99%95%5075歲900pg/ml90%8282%88%85%大于大于75歲歲1800pg/ml85%7392%55%83%總共總共90%8488%66%86%一、急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn) 依據(jù)：基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征） 檢查：心電

6、圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、BNP/NT-proBNP 明確急性心衰診斷，包括病情分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估： 基礎(chǔ)心血管疾?。?急性心衰發(fā)生的誘因； 病情分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估； 治療效果，動(dòng)態(tài)評(píng)估，以調(diào)整治療方案； 二、治療目標(biāo) 1、控制基礎(chǔ)病因和矯正引起心衰的誘因； 高血壓：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物； 感染：選擇有效抗生素； 心律失常：各種引起血流動(dòng)力學(xué)的快速或緩慢心律失常； 心肌缺血：硝酸酯類藥物； 糖尿?。河行Э刂蒲?，又要防止低血糖； 貧血：血紅蛋白60g/L，輸注紅細(xì)胞懸液或全血； 2、緩解各種嚴(yán)重癥狀 低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧及無創(chuàng)

7、或氣管插管的呼吸肌輔助通氣治療； 胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡； 呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物（主要是茶堿類，但要注意禁忌癥）； 淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難； 3、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)維持收縮壓90mmHg；糾正或防止低血壓可應(yīng)用正性肌力藥物；血壓過高者的降壓治療可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥； 4、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡 預(yù)防低鉀：靜脈應(yīng)用袢利尿劑注意補(bǔ)鉀和保鉀治療； 預(yù)防高鉀：血容量不足、周圍循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥； 防治低鈉血癥：適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算的缺鈉量，靜脈給予高張如3%6%的氯化鈉溶液，先補(bǔ)充

8、缺鈉量的1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充； 糾正酸堿平衡失調(diào)。 5、保護(hù)重要臟器。如肺、肝、腎、腦，防止功能損害； 6、降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后； 急性心力衰竭治療目的即刻目標(biāo)是改善癥狀、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)： 臨床癥狀（呼吸困難和/或乏力）、體征、體重下降，尿量、氧飽和度上升； 實(shí)驗(yàn)室：血清電解質(zhì)正常，血糖正常，BUN和/或肌酐、膽紅素、血漿BNP下降；NT-proBNP下降30%是治療有效的指標(biāo)。 血流動(dòng)力學(xué)：肺毛細(xì)血管楔壓下降（18mmHg）；心排血量和/或每搏輸出量增加； 結(jié)果：入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率下降，距再住院時(shí)間下降。 三、急性左心衰竭的處理流程 1、初始治療 一般處理

9、：體位（靜息時(shí)采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷）、四肢輪流綁扎等； 吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩； 藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、西地蘭和氨茶堿或其他支氣管解痙劑； 2、進(jìn)一步治療 根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等； 根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣和血液凈化等； 動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。 四：一般處理： 1、體位：靜息時(shí)采用半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減輕前負(fù)荷； 2、四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，同一時(shí)間只綁扎3肢，

10、每隔15-20min輪流放松1肢。 血壓計(jì)袖帶的充氣壓力比舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 3、吸氧 并非所有的患者均需要吸氧。 適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）。 應(yīng)盡早采用，使患者SaO295%，（伴COPD者，SaO290%）； 采用方式： 鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（12 L/min）開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆奀O2潴留，可采用高流量吸氧（68 L/min）。 酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是氧氣通過的濕化瓶中加50%70%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患

11、者。 面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸肌輔助通氣。 4、做好救治的準(zhǔn)備工作 至少開放2根靜脈通道，并保持通暢； 必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥需要； 血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量； 固定并維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等； 保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度、燈光柔和、環(huán)境幽靜； 5、飲食 進(jìn)易消化食物，避免1次大量進(jìn)食，不要飽餐； 在總量控制下，一日少量多餐（68次/d）； 應(yīng)用袢利尿劑情況下，不要過度限制鈉鹽攝入，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓； 利尿劑應(yīng)用

12、時(shí)間較長(zhǎng)的患者，要補(bǔ)充多種維生素和微量元素； 6、出入量管理 對(duì)肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度； 對(duì)無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml； 保持每天出入量負(fù)平衡，約500ml/d。嚴(yán)重肺水腫的水負(fù)平衡為10002000ml/d，甚至可達(dá)30005000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀； 35d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大致平衡； 在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血壓、低血鉀和低血鈉； 五、藥物治療-1、鎮(zhèn)靜劑 對(duì)煩躁的病人，可應(yīng)用嗎啡，用法為2.

13、55mg靜脈緩慢注射，或肌注或皮下注射； 伴CO2潴留者不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制，加重CO2潴留； 也不宜應(yīng)用大劑量，因可促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降； 應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)； 伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD患者等禁忌使用； 老年患者慎用或減量； 亦可應(yīng)用杜冷丁50100mg肌注； 2、支氣管解痙劑 有支氣管痙攣者，一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（一般10min），46h可重復(fù)一次；或以0.250.5mg/kg.h靜滴； 亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.5g靜滴，速度為2550mg/h； 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗

14、死或不穩(wěn)定性心絞痛所導(dǎo)致的急性心衰患者，不可用于心動(dòng)過速或心律失?；颊?。 3、利尿劑 起效最快；充分控制液體潴留；是治療心衰的基礎(chǔ)； 應(yīng)用原則和注意問題 據(jù)臨床狀況決定個(gè)體劑量； 據(jù)臨床反應(yīng)（尿量/體重）遞增劑量； 液體潴留控制后減少劑量； 每12天監(jiān)測(cè)血鉀、鈉和腎功能； 補(bǔ)充鎂離子、鉀離子 注意利尿劑抵抗的處理； 利尿劑的選擇： 噻嗪類：僅有輕度液體潴留而且腎功能正常的心衰患者； 呋塞米：明顯液體潴留，特別伴有腎功能受損者； 保鉀利尿劑：僅限用于低血鉀的病人； 增加劑量：嚴(yán)重心衰病人； 靜脈給藥（常用），尤其利尿劑抵抗者； 利尿劑劑量和給藥 體液潴留嚴(yán)體液潴留嚴(yán)重程度重程度 利尿劑利尿劑 劑

15、量（劑量（mg） 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 輕中度輕中度 呋塞米呋塞米 2040 根據(jù)臨床癥狀口服或根據(jù)臨床癥狀口服或靜脈給藥靜脈給藥根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑根據(jù)臨床反應(yīng)遞增劑量量監(jiān)測(cè)鈉、鉀、肌酐和監(jiān)測(cè)鈉、鉀、肌酐和血壓血壓 布美他尼布美他尼 0.51 托拉塞米托拉塞米 1020 嚴(yán)重嚴(yán)重 呋塞米呋塞米 40100 靜注靜注 靜滴呋塞米靜滴呋塞米 540mg/h 優(yōu)于大沖擊量?jī)?yōu)于大沖擊量布美他尼布美他尼 14 口服或靜脈口服或靜脈托拉塞米托拉塞米 20100 口服口服利尿劑劑量和給藥 體液潴留嚴(yán)體液潴留嚴(yán)重程度重程度 利尿劑利尿劑 劑量（劑量（mg） 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 袢利尿劑袢利尿劑耐受耐受增加增加HCTZ2050 bi

16、d 與袢利尿劑合用優(yōu)于單與袢利尿劑合用優(yōu)于單純大劑量袢利尿劑純大劑量袢利尿劑 或美托拉宗或美托拉宗 2.510 qd 若若CrCL30ml/min，美托拉宗更好美托拉宗更好 或螺內(nèi)酯或螺內(nèi)酯 2550 qd 適于無腎衰及血鉀正適于無腎衰及血鉀正常或偏低?；蚱?堿中毒堿中毒 乙酰唑胺乙酰唑胺 0.5 靜脈靜脈 袢利尿劑袢利尿劑+噻嗪類噻嗪類耐受耐受 加多巴胺或腎血管擴(kuò)張劑，加多巴胺或腎血管擴(kuò)張劑，或多巴酚丁胺作為正性肌或多巴酚丁胺作為正性肌力藥力藥 若同時(shí)有腎功能衰竭，若同時(shí)有腎功能衰竭，考慮超濾或血流動(dòng)力考慮超濾或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)學(xué)監(jiān)測(cè)利尿劑抵抗的處理 限制鈉、水?dāng)z入，減少ACEI劑量； 增加

17、劑量和給藥次數(shù)，靜脈給藥，靜脈點(diǎn)滴； 聯(lián)合用藥：呋塞米+氫氯噻嗪 呋塞米+螺內(nèi)酯 呋塞米+美托拉宗（用于腎功能衰竭） 與多巴胺或多巴酚丁胺合用：25ug/kg/min； 如上述治療無效，考慮使用超濾或透析； 3、硝酸酯類在急性心衰的應(yīng)用 短期靜脈用藥，穩(wěn)定后改口服給藥； 急性左心衰，尤其ACS，很好耐受靜脈用硝酸酯類； 緩解肺淤血，不影響每搏輸出量或心肌耗氧量； 嚴(yán)重肺水腫：靜脈大劑量硝酸酯優(yōu)于呋塞米； 硝酸酯類適當(dāng)劑量療效最好； 根據(jù)血壓下降情況增加劑量，臨床經(jīng)驗(yàn)來看，應(yīng)當(dāng)使平均動(dòng)脈壓下降10mmHg； 若SBP90100 mmHg，應(yīng)減量，更低應(yīng)當(dāng)停藥； 主動(dòng)脈瓣狹窄者應(yīng)小心，一般不宜用；

18、 4、血管擴(kuò)張劑在急性心衰的應(yīng)用適應(yīng)證和劑量 藥物藥物 適應(yīng)證適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-單硝酸鹽單硝酸鹽 急性心衰急性心衰血壓尚可血壓尚可 起始起始20g/min最大最大200g/min 低血壓，頭低血壓，頭痛痛 連續(xù)用藥連續(xù)用藥時(shí)耐藥時(shí)耐藥二硝酸異二硝酸異山梨酯山梨酯急性心衰急性心衰血壓尚可血壓尚可起始起始1mg/h最最大大10mg/h低血壓，頭低血壓，頭痛痛 連續(xù)用藥連續(xù)用藥時(shí)耐藥時(shí)耐藥硝普鈉硝普鈉 高血壓危象、高血壓危象、心源性休克、心源性休克、合用強(qiáng)心甙合用強(qiáng)心甙0.35g/kg/min 低血壓異氰低血壓異氰酸鹽中毒酸鹽中毒敏感性低敏感性低 腦鈉素腦鈉素 急

19、性失代急性失代償性心衰償性心衰 沖擊量沖擊量2g/kg+持續(xù)持續(xù)0.01g/kg/min 低血壓低血壓 5、正性肌力藥物適用于心排血量降低的綜合征病人，如伴癥狀性低血壓或心排血量降低伴有循環(huán)淤血的患者?？删徑饨M織低灌注導(dǎo)致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)；血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效； 洋地黃類：可輕度增加心排血量和降低充盈壓；一般應(yīng)用毛花甙丙0.20.4mg緩慢靜注；24h后可再用0.2mg；伴快速心室率的房顫患者可適當(dāng)增加劑量； 多巴胺主要用于低血壓病人，250500g/min靜滴；多巴胺個(gè)體差異大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 多巴酚丁胺 可

20、以緩解癥狀，但無證據(jù)降低病死率； 用法：100250g/min靜滴； 使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓。常見ADR有心律失常、心動(dòng)過速，偶爾可因增加心肌缺血而出現(xiàn)胸痛；心動(dòng)過速者小心應(yīng)用。 正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺為受體激動(dòng)劑） 磷酸二酯酶3型抑制劑：米力農(nóng) 機(jī)制：阻斷CAMP分解為AMP，使CAMP濃度升高發(fā)揮作用。 正性肌力作用和改善心肌舒張作用，增加心排血量和每搏輸出量； 外周血管擴(kuò)張作用，降低肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓； 降低體循環(huán)和肺血管阻力； 血流動(dòng)力學(xué)作用：兼有硝普鈉和多巴酚丁胺作用； 可與受體阻滯劑同時(shí)使用，優(yōu)于多巴酚丁胺； 用于外周低灌注病人，收縮壓正常的病人

21、； 治療右心衰：加強(qiáng)收縮率，擴(kuò)張肺動(dòng)脈； 在充分洋地黃化病人，米力農(nóng)可發(fā)揮更好的正性肌力作用； 靜脈點(diǎn)滴米力農(nóng)0.5g/kg/min 612h，可以獲得穩(wěn)定的米力農(nóng)血藥濃度200ng/ml，可連續(xù)使用35d。腎功能不全者減量。 米力農(nóng)獲得的改善心排血量和肺毛細(xì)血管楔壓最大效應(yīng)發(fā)生在力農(nóng)血藥濃度150ng/ml250ng/ml范圍； 注意：米力農(nóng)和呋塞米混合，立即發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生沉淀物，使用米力農(nóng)的靜脈通道不能給予速尿。 右心梗塞伴急性右心衰的治療 擴(kuò)容治療：如存在心源性休克，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用7.6代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水20ml/min靜滴，直至肺毛

22、細(xì)血管楔壓（PCWP）上升至1518mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。 24h的輸液量大約在35005000ml。 對(duì)充分?jǐn)U容而血壓仍偏低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺； 如在輸液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液，此時(shí)若動(dòng)脈血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張劑。 禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓； 如右心室梗死合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫； 如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。 急性心衰伴快速心律失常的處理 1、急性心衰中竇性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速伴AV

23、B（房室傳導(dǎo)阻滯），其處理以減慢心室率為主，重在基礎(chǔ)疾病和心衰的治療； 2、心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律； 3、如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律； 4、普羅帕酮不能用于心衰伴房顫的復(fù)律； 5、急性心衰中慢性房顫的治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙丙靜注，也可靜脈緩慢注射（1020min）胺碘酮150300mg。 6、急性心衰中的房顫一般不應(yīng)用受體阻滯劑減慢心率； 7、心衰頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏很常見，應(yīng)著重抗心衰治療和糾正電解質(zhì)紊亂，一般不選用抗心律失常藥物； 8、急性心衰并發(fā)持續(xù)性室

24、速，首選電復(fù)律糾正，加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150mg（10分鐘）后靜脈滴注1mg/min6h，繼以0.5mg/min18h. 患者的隨訪和教育 1、一般性隨訪：12個(gè)月1次。內(nèi)容包括：了解患者的基本情況；藥物應(yīng)用的情況（依從性和不良反應(yīng)）；體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等； 2、重點(diǎn)隨訪：每36個(gè)月1次。除一般性隨訪的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測(cè)，下降達(dá)到或超過30%，表明有效。必要時(shí)做胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查。 總結(jié) 1、確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療； 2、初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、袢利尿劑、毛花甙丙

25、、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等； 3、初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)給予進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥物、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥； 總結(jié) 4、病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣治療、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)； 5、BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好； 6、要及時(shí)糾正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。 謝 謝定義： 急性左心衰竭：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。 急性右心衰竭：指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。 急性心衰以急性左心衰最常見，急性右心衰較少見。 3、年齡分層的Nt-proBNP截定點(diǎn) Nt-proBNP最佳的心衰排除截定點(diǎn)是300pg/ml，300pg/ml排除心衰；（BNP100pg/ml） 急性心力衰竭患者Nt-proBN