急性左心衰的診治進(jìn)展月

1、急性左心衰竭的診斷和治急性左心衰竭的診斷和治療療急性心力衰竭定義 u急性左心衰竭急性左心衰竭：指急性發(fā)指急性發(fā)生生或加重的左心功能異常或加重的左心功能異常（心肌收縮力明顯降低、心臟心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重負(fù)荷加重），造成心排血量，造成心排血量急急驟降驟降低低、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起急性肺淤血、肺水腫引起急性肺淤血、肺水腫，可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征?？砂榻M織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。u急性右心衰竭急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷是指某些原因使右心室心肌收縮力急

2、劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性左心衰竭的常見病因1.1. 急性心肌急性心肌病變（病變（壞死或壞死或損傷損傷） (1)(1)急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死或心肌缺血）（急性心肌梗死或心肌缺血） (2)(2)急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 (3) (3)圍生期心肌病圍生期心肌病 (4) (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。2.2. 急性急性心臟瓣膜病變：心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎所致感染性心內(nèi)膜炎所致急性瓣膜大量急性

3、瓣膜大量反流反流3.3. 急性體循環(huán)壓力負(fù)荷過高急性體循環(huán)壓力負(fù)荷過高 (1)(1)高血壓危象高血壓危象；(2)(2)主動脈夾層主動脈夾層4.4.急性左心急性左心室室舒張性舒張性心力心力衰竭衰竭：多見于老年多見于老年人，女性多于男人，女性多于男性性5 5. .慢性慢性心臟病心臟病基礎(chǔ)上首次發(fā)生的基礎(chǔ)上首次發(fā)生的急性急性心力衰竭，如慢性心臟心力衰竭，如慢性心臟瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心肌梗死等，常有誘因瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心肌梗死等，常有誘因6 6. .慢性心衰慢性心衰急性加重：常有誘因急性加重：常有誘因急性左心衰的常見誘因1.1.生活因素生活因素：勞累、過量進(jìn)水、過：勞累、過量進(jìn)水、過

4、飽食、精神心理緊張、便秘和用飽食、精神心理緊張、便秘和用力大便、酗酒、吸毒力大便、酗酒、吸毒2.2.醫(yī)療因素醫(yī)療因素：輸液和輸血過快或過：輸液和輸血過快或過多，不恰當(dāng)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如多，不恰當(dāng)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、維拉帕米、地爾硫卓、受體阻受體阻滯劑等、心臟外的手術(shù)，應(yīng)用非滯劑等、心臟外的手術(shù)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥，突然停用治療慢甾體類抗炎藥，突然停用治療慢性心衰的藥物性心衰的藥物( (特別是在較大劑特別是在較大劑量時量時) )3.3.心律失常心律失常如室速、室顫、心房顫如室速、室顫、心房顫動或撲動伴快速心室率、陣發(fā)性動或撲動伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動過速、嚴(yán)重的心動過室上

5、性心動過速、嚴(yán)重的心動過緩等緩等4.4.其它系統(tǒng)疾病其它系統(tǒng)疾病的影響：的影響：（1 1）嚴(yán)重感染，尤其肺）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥炎和敗血癥（2 2）肺栓塞）肺栓塞（3 3）支氣管哮喘發(fā)作）支氣管哮喘發(fā)作（4 4）嚴(yán)重顱腦損害）嚴(yán)重顱腦損害（5 5）甲狀腺功能亢進(jìn)危）甲狀腺功能亢進(jìn)危象象（6 6）嚴(yán)重貧血）嚴(yán)重貧血（7 7）嗜鉻細(xì)胞瘤）嗜鉻細(xì)胞瘤（8 8）腎功能不全）腎功能不全5.5.妊娠和分娩妊娠和分娩急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 1. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 疲乏或運動耐力明顯降低疲乏或運動耐力明顯降低，稍活動及平臥時，稍活動及平臥時氣短，氣短，心率增心率增快

6、快15152020次次/min/min。 2. 2. 急性肺水腫：急性肺水腫： 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30305050次次/min/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕布濕啰啰音和哮鳴音。音和哮鳴音。 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 3. 3. 心原性休克：心原性休克： （1 1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg90 mmHg以

7、下，或原以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg60 mmHg，且持續(xù)，且持續(xù)30min30min以上。以上。 （2 2）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110110次次/min/min；尿量顯著減少（尿量顯著減少（20 ml/h20 ml/h），甚至無尿；意識障），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于壓低于70 mmHg70 mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志

8、恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。 （3 3）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（）血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWPPCWP）18 mmHg18 mmHg，心臟指數(shù)（，心臟指數(shù)（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2 。 （4 4）低氧血癥和代謝性酸中毒。）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰的實驗室和輔助檢查心電圖心電圖：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等等X線線胸胸片片：肺部淤血：肺部淤血/ /水腫、感染、肺氣腫、胸腔積液水腫、感染、肺氣腫、胸腔積液等等超

9、聲心動圖超聲心動圖：顯示心臟結(jié)構(gòu)改變和功能改變的特點：顯示心臟結(jié)構(gòu)改變和功能改變的特點動脈血氣分析動脈血氣分析：代酸合并呼堿、代酸合并呼酸：代酸合并呼堿、代酸合并呼酸 常規(guī)實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、甲功等生化指標(biāo)、甲功等心肌壞死標(biāo)志物：心肌壞死標(biāo)志物：cTnT或或cTnI、肌紅肌紅蛋白蛋白、CK-MB心衰生物標(biāo)志物：心衰生物標(biāo)志物：BNP和和NT-proBNP超聲心動圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能損害 心臟瓣膜病變心臟瓣膜病變先天性心臟病先天性心臟病單純右心衰竭單純右心衰竭心包疾病心包疾病左室收縮左室收縮功能不全功能不全左室舒張左室舒張功能不全功能不全左心室收

10、縮和舒張功能左心室收縮和舒張功能房室擴大、室壁瘤和室壁厚度房室擴大、室壁瘤和室壁厚度肺動脈病變肺動脈病變主動脈病變主動脈病變心腔內(nèi)的腫瘤、血栓和贅生物心腔內(nèi)的腫瘤、血栓和贅生物BNP和NT-proBNP由心室肌細(xì)胞分泌容量負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重BNP77-108心室肌細(xì)胞NT proBNP1-76發(fā)揮生理作用清除：中性內(nèi)肽酶、NPR-C受體介導(dǎo)分泌心室壁牽張BNP mRNApre-proBNPproBNP1-108NT-BNP1-76BNP77-108Corin調(diào)節(jié)因素: 缺血 神經(jīng)內(nèi)分泌BNP和和NT-proBNP的釋放和調(diào)節(jié)因素的釋放和調(diào)節(jié)因素BNP研究：BNP在ED快速診斷心衰 N=158

11、6（來急診的呼吸困難患者），測BNP 急診醫(yī)師診斷心衰可能性 心內(nèi)科醫(yī)師作標(biāo)誰診斷 BNP診斷心衰比病史、體檢和實驗室檢查準(zhǔn)確性均更高 BNP在心衰組和非心衰組為（675pg/ml vs 110pg/ml） 以100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為90%和76% N Eng J M 2002,347(3)161-167Pride研究:NT-proBNP在ED診斷心衰 N=599急診的呼吸困難患者，測NT-proBNP NT-proBNP在心衰組和非心衰組分別為（4435ng/L vs 131ng/L） NT-proBNP診斷急性心衰的價值高于癥狀、啰音、胸片等 NT-proBNP與

12、臨床表現(xiàn)結(jié)合的診斷價值最大Am J Cardiol 2005;95:948 954BNP和NT-proBNP的診斷界值 BNP以100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為90%和76%，除外診斷的意義更大 NT-proBNP按年齡分4個分界值 除外急性心衰：不論年齡，300ng/L 診斷急性心衰：50歲以下，450ng/L 5075歲，900ng/L 大于75歲，1800ng/L 注意影響因素：年齡大、腎功能不全者二者均高 肥胖者減低急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 1.1.KillipKillip分級分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床癥狀癥狀和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。

13、和血流動力學(xué)狀態(tài)來分級。分級分級 癥狀與體征癥狀與體征級級無心衰癥狀無心衰癥狀級級有心衰癥狀，兩肺中下部有濕有心衰癥狀，兩肺中下部有濕啰啰音，占肺野下音，占肺野下1/21/2，可聞及奔馬律，可聞及奔馬律，X X線胸片有肺淤血線胸片有肺淤血級級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰啰音遍布兩肺（超過音遍布兩肺（超過肺野下肺野下1/21/2）級級心原性休克：低血壓（收縮壓心原性休克：低血壓（收縮壓90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫紺、出汗、少尿紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 2.2.ForresterForrester分級分級：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室：適用于心臟

14、監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。和有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級分級PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）組織灌注狀態(tài)組織灌注狀態(tài)級級181836.736.7無肺淤血，無組無肺淤血，無組織灌注不良織灌注不良級級181836.736.7有肺淤血，無組有肺淤血，無組織灌注不良織灌注不良級級181836.736.7無肺淤血，有組無肺淤血，有組織灌注不良織灌注不良級級181836.736.7有肺淤血，有組有肺淤血，有組織灌注不良織灌注不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 3.3.臨床分級臨床分級（無血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下）（無

15、血流動力學(xué)監(jiān)測的條件下）分級分級皮膚皮膚肺部肺部啰啰音音級級干、暖干、暖無無級級濕、暖濕、暖有有級級干、冷干、冷無無/ /有有級級濕、冷濕、冷有有急性左心衰竭的監(jiān)測方法 （一）無創(chuàng)監(jiān)測（一）無創(chuàng)監(jiān)測 1.1.生命體征的監(jiān)測（體溫、心率、呼吸頻率、血壓）生命體征的監(jiān)測（體溫、心率、呼吸頻率、血壓） 2.2.床邊監(jiān)護(hù)儀：持續(xù)心電監(jiān)測、指端血氧飽和度監(jiān)床邊監(jiān)護(hù)儀：持續(xù)心電監(jiān)測、指端血氧飽和度監(jiān)測測（二）有創(chuàng)監(jiān)測（二）有創(chuàng)監(jiān)測 1.1.頸靜脈置管和中心靜脈壓監(jiān)測頸靜脈置管和中心靜脈壓監(jiān)測 2.2.外周動脈置管和持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測外周動脈置管和持續(xù)動脈內(nèi)血壓監(jiān)測 適于：血壓偏低的危重患者，同時方便監(jiān)測動

16、脈適于：血壓偏低的危重患者，同時方便監(jiān)測動脈血氣血氣 3.3.床邊漂浮導(dǎo)管：測定血流動力學(xué)指標(biāo)如床邊漂浮導(dǎo)管：測定血流動力學(xué)指標(biāo)如COCO、CICI、PCWPPCWP 指導(dǎo)對低血壓和休克患者的病情指導(dǎo)對低血壓和休克患者的病情判斷判斷急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部胸部X X線檢查、血氣分析異常（氧飽和度線檢查、血氣分析異常（氧飽和度90%90%）、超聲心動圖）、超聲心動圖考慮肺部疾病考慮肺部疾病或其他疾病或其他疾病初步診斷初步診斷（擬診）（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心明確診斷，并作出心衰分級、

17、評估嚴(yán)重程衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因度、確定病因初始治療初始治療有有無無正常正常異常異常進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療急性左心衰的診斷和評估要點 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X X線檢查、超線檢查、超聲心動圖和聲心動圖和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系常見的臨床表現(xiàn)是急

18、性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。休克。 BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。急性心衰診斷和評估要點 急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。KillipKillip法適用于基礎(chǔ)病因為法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者急性

19、心肌梗死的患者 ForresterForrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合合 臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。急性心衰的治療目標(biāo)目標(biāo) 1 1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2 2緩解呼吸困難等各種嚴(yán)重癥狀緩解呼吸困難等各種嚴(yán)重癥狀 3 3穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg 90mmHg 4 4糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 5 5保護(hù)重要臟器如肺、

20、腎、肝和大腦的功能保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦的功能 6 6降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后急性左心衰竭的處理流程一般處理一般處理：體位、四肢輪流綁扎等：體位、四肢輪流綁扎等 吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物藥物：呋塞米或者其他：呋塞米或者其他襻利尿劑、襻利尿劑、嗎啡、嗎啡、西地西地蘭、蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血根據(jù)收縮壓、肺淤血程度程度和血流動力學(xué)和血流動力學(xué)狀態(tài)狀態(tài)，選擇選擇血管活性藥物血管活性藥物，包括血管擴張劑、正性肌包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用根

21、據(jù)病情需要采用非藥物治療非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等液凈化等動態(tài)評估動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案方案初始治療初始治療進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療急性左心衰的急性左心衰的治療治療選擇選擇收縮壓收縮壓肺淤血肺淤血推薦的治療方法推薦的治療方法100100 mmHg mmHg9090100100 mmHg mmHg9090 mmHg mmHg明顯明顯明顯明顯明顯明顯利尿劑（呋塞米）利尿劑（呋塞米）+ +血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重

22、組人組人B B型利鈉肽、烏拉地爾）型利鈉肽、烏拉地爾）利尿劑利尿劑（呋塞米）（呋塞米）+ +血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）低血壓狀態(tài)？低血壓狀態(tài)？心原性休克心原性休克？（1 1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（床邊漂浮導(dǎo)管）下進(jìn)行治療）在血流動力學(xué)監(jiān)測（床邊漂浮導(dǎo)管）下進(jìn)行治療（2 2）注意是否合并低血容量注意是否合并低血容量？考慮考慮適當(dāng)補充血容量適當(dāng)補充血容量（3 3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時去甲腎上腺素）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時去甲腎上腺素（4 4）如效果不佳，應(yīng)考慮使用主

23、動脈內(nèi)球囊反搏和心室）如效果不佳，應(yīng)考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；機械輔助裝置；PCWPPCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下，考慮多巴胺考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉或或烏拉地爾烏拉地爾急性左心衰竭的一般治療 （一）（一）體位：坐位可減少下肢靜脈回流，減輕肺淤血；嚴(yán)重者，下肢下垂體位：坐位可減少下肢靜脈回流，減輕肺淤血；嚴(yán)重者，下肢下垂于床旁，可輪流結(jié)扎四肢于床旁，可輪流結(jié)扎四肢（二）（二）糾正低氧血癥糾正低氧血癥 吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧：鼻導(dǎo)管 面罩（面罩（ 血氣分析示血氣分析示PaCOPaCO2 2 低者低者) )急性左心衰竭的藥物治療 （一）（一）鎮(zhèn)靜

24、劑鎮(zhèn)靜劑：嗎啡嗎啡 3mg iv 3mg iv 適用于：呼吸急促伴精神緊張和煩躁者、意識適用于：呼吸急促伴精神緊張和煩躁者、意識清醒清醒 血氣分析無血氣分析無 COCO2 2 潴留潴留（二）（二）支氣管解痙劑支氣管解痙劑：氨茶堿氨茶堿、二羥丙茶堿二羥丙茶堿 適用于：有支氣管痙攣表現(xiàn)者，如肺部哮鳴音適用于：有支氣管痙攣表現(xiàn)者，如肺部哮鳴音 不宜用于不宜用于：冠心病冠心病ACSACS伴伴急性急性左左心衰者。心衰者。 急性左心衰竭的藥物治療（三）（三）利尿劑利尿劑 是消除是消除肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血/ /水腫、減輕水腫、減輕容量負(fù)荷的容量負(fù)荷的最最快速有效的方法快速有效的方法。（推薦強度。（推薦強度類

25、，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） 常用襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他常用襻利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼尼 初始劑量：依據(jù)肺淤血初始劑量：依據(jù)肺淤血/ /水腫程度、既往利尿水腫程度、既往利尿劑的用量和效果、血壓等決定劑的用量和效果、血壓等決定 用法：靜脈注射、持續(xù)靜脈泵入或滴注用法：靜脈注射、持續(xù)靜脈泵入或滴注 注意事項：注意事項： （1 1）注意補充電解質(zhì)如鉀、鈉、鎂、鈣）注意補充電解質(zhì)如鉀、鈉、鎂、鈣 （2 2）糾正影響利尿效果的因素：低氧、低）糾正影響利尿效果的因素：低氧、低鈉低氯、低白蛋白、酸中毒、貧血等鈉低氯、低白蛋白、酸中毒、貧血等急性左心衰竭的藥物治療（四）（四）血管

26、擴張藥物血管擴張藥物 1 1. .硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物：硝酸甘油和二硝酸異山梨酯硝酸甘油和二硝酸異山梨酯 擴張靜脈血管為主，擴張冠狀動脈，大劑量時擴張靜脈血管為主，擴張冠狀動脈，大劑量時擴張外周動脈，降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，擴張外周動脈，降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，在不在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血肺淤血 適用于適用于：血壓不低的急性左心衰患者，：血壓不低的急性左心衰患者，特別特別是是急性冠狀動脈綜合征伴急性冠狀動脈綜合征伴左左心衰的患者。（推薦強度心衰的患者。（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） 禁用于：重度

27、主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心禁用于：重度主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血壓、頭痛肌病患者，主要副作用：低血壓、頭痛急性左心衰竭的藥物治療（四）（四）血管擴張藥物血管擴張藥物 2 2. .硝普鈉硝普鈉： 均衡擴張動脈和靜脈血管，快速有效降低血壓，均衡擴張動脈和靜脈血管，快速有效降低血壓，降低心臟的前后負(fù)荷，降低心臟的前后負(fù)荷，減輕肺淤血減輕肺淤血/ /水腫水腫 適用于適用于：血壓不低的急性左心衰患者，特別適：血壓不低的急性左心衰患者，特別適合于高血壓者合于高血壓者（推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級） 禁用于：重度主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心禁用于：重度

28、主動脈瓣狹窄和梗阻性肥厚型心肌病患者，主要副作用：低血壓、長期應(yīng)用注意氰肌病患者，主要副作用：低血壓、長期應(yīng)用注意氰化物中毒化物中毒 注意事項：避光、注意監(jiān)測血壓和及時調(diào)整劑注意事項：避光、注意監(jiān)測血壓和及時調(diào)整劑量量急性左心衰竭的藥物治療 3.3.重組人重組人B B型利鈉肽（型利鈉肽（rhBNPrhBNP）：人工合成的：人工合成的BNPBNP （商品名：新活素，奈西立肽）。（商品名：新活素，奈西立肽）。 藥理作用：擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），藥理作用：擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無正性肌力作用的情況下增加從而降低前、后負(fù)荷，在無正性肌力作用的情況下增加心輸出量；

29、有一定的利尿作用；還可抑制心輸出量；有一定的利尿作用；還可抑制RAASRAAS和和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。 應(yīng)用方法：先予負(fù)荷劑量應(yīng)用方法：先予負(fù)荷劑量1.5g/kg1.5g/kg，靜脈緩慢推，靜脈緩慢推注，繼以注，繼以0.00750.00750.015g.kg0.015g.kg-1-1.min.min-1-1靜脈滴注；也靜脈滴注；也可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般可以不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d3d，不，不超過超過7d7d。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級）奈西立肽的療效和安全性

30、 ACCEND研究（N Engl J Med 2011; 365:32-43） 7142例AHF患者 奈西立肽與安慰劑比較 終點： 6小時呼吸困難評分 24小時呼吸困難評分 30天因心衰再住院和任何原因死亡 結(jié)果： 6小時呼吸困難評分44.5% vs. 42.1%, P=0.03 24小時呼吸困難評分68.2%vs66.1%, P=0.007 30天心衰再住院+死亡9.4% vs. 10.1%, P=0.031 30天死亡3.6% vs.4.0% 腎功能惡化(GFR降低25%) 31.4% vs. 29.5%, P=0.11rhBNP臨床應(yīng)用舉例 基本病情：患者朱，男性，57歲。 急性前下壁心

31、肌梗死10天，急性左心衰，合并高血壓、高血脂和糖尿病，于2010年5月28日急診住院 5月26日外院CAG示三支病變 入院查體：氣短不能平臥，呼吸急促35次/分，血壓110/86mmHg，心率127次/分，雙肺散在濕性啰音 UCG：左室舒張末內(nèi)徑65mm，LVEF 25%rhBNP臨床應(yīng)用舉例胸片：重度肺淤血，肺泡性肺水腫2010-5-282010-5-29rhBNP臨床應(yīng)用舉例 血氣分析（吸氧 2 2 L/minL/min） 日期PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)BEmmol/LSaO25月28日1AM7.47237.960.93.592.9% 6AM7.41638.956.70

32、.390.0% 5PM7.43735.757.9-0.191.2%rhBNP臨床應(yīng)用舉例針對急性肺水腫的具體治療 半臥位、限制入液量 吸氧：鼻導(dǎo)管、BiPAP 減輕心臟負(fù)荷：異舒吉 穩(wěn)定血流動力學(xué)：多巴胺 病因治療：阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯 關(guān)鍵：利尿利尿劑的應(yīng)用和rhBNP的效果日期利尿劑入量尿量SpO2呼吸28日3PM29日5AM速尿100mg 特蘇尼120mg利了3mg700ml940ml-240ml89%32次/分29日5AM30日5AM29日6:40PM rhBNP180g iv速尿200mg 特蘇尼260mgrhBNP 1g/min1630ml1590ml+40ml93%30次

33、/分30日5AM31日5AM特蘇尼120mg利了3mgrhBNP 0.5g/min1740ml1940ml-200ml100%25次/分31日5AM6月1日5AM特蘇尼120mg速尿200mg rhBNP 0.5g/min1590ml2300ml-710ml100%22次/分6月1日5AM2日5AM特蘇尼120mgrhBNP 0.5g/min1480ml2550ml-1070ml100%20次/分6月2日5AM3日5AM特蘇尼120mgrhBNP 0.5g/min2170ml4250ml-2080ml100%20次/分胸片：肺淤血水腫的消退2010-5-282010-5-292010-6-42

34、010-6-13rhBNP臨床應(yīng)用舉例 血氣分析和血壓、心率、腎功能的變化日期PHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）BESaO2BP（mmHg）DA劑量(ug/min)HRCr(umol/L)5月28日7.43735.757.9-0.191.2%108/86100127131.95月29日7.52038.277.97.396.6%110/74200112122.55月30日7.45731.8115.9-0.998.5%98/70300110146.55月31日7.41239.2100.70.097.7%90/60300100188.36月2日96/7130089135.4rhBNP臨床

35、應(yīng)用舉例患者的病情轉(zhuǎn)歸 10天后病情基本穩(wěn)定 40天后行CABG手術(shù) UCG：心功能恢復(fù)正常日期LA（mm）LV（mm）LVEF（%）8月28日3965256月10日4161377月8日4152527月16日術(shù)后4天444856急性左心衰竭的藥物治療 4. 4.烏拉地爾（亞寧定）：烏拉地爾（亞寧定）：受體阻滯劑，受體阻滯劑，具有外周和具有外周和中樞雙重擴血管作用。（推薦強度中樞雙重擴血管作用。（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級） 5. 5.ACEI：急性心衰病情尚未穩(wěn)定者不宜應(yīng)用。：急性心衰病情尚未穩(wěn)定者不宜應(yīng)用。 （推薦強度（推薦強度bb類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）

36、 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級） 在急性期病情穩(wěn)定在急性期病情穩(wěn)定48 h48 h后逐漸加量，療程至少后逐漸加量，療程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以應(yīng)用者可以應(yīng)用ARBARB。 （推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度A A級）級） 急性左心衰竭的藥物治療（五）（五）正性肌力藥物正性肌力藥物 1.1.洋地黃類洋地黃類：地高辛、西地蘭，不影響血壓：地高辛、西地蘭，不影響血壓 能輕度增加心輸出量、

37、降低左心室充盈壓；在能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓；在EFEF40%40%或合并快速房顫者有應(yīng)用指征?；蚝喜⒖焖俜款澱哂袘?yīng)用指征。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級） 2.2.多巴胺多巴胺：具有升壓作用的正性肌力藥：具有升壓作用的正性肌力藥 此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。（推薦強度增加劑量，短期應(yīng)用。（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級） 3.3.多巴酚丁胺：多巴酚丁胺： 短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有

38、益。（推薦強度低病死率有益。（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級）急性左心衰竭的藥物治療 4.4.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，主要用于米力農(nóng)，主要用于EFEF顯著減低的心衰，常見不良反顯著減低的心衰，常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。應(yīng)有低血壓和心律失常。 （推薦強度（推薦強度bb類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度C C級）級） 5.5.左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用獨立于其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用于腎上腺素能刺激，可用于正接受正接受受體阻滯劑治療的患者。受體阻滯劑治療的患者。 （推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） 急性左心衰竭的非藥物

39、治療 （一）（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（主動脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP） 適應(yīng)證：（適應(yīng)證：（1 1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不且不 能由藥物治療糾正；能由藥物治療糾正；(2(2）伴血流動力學(xué)障礙）伴血流動力學(xué)障礙( (如機械并發(fā)如機械并發(fā)癥）癥） 的嚴(yán)重冠心?。坏膰?yán)重冠心??；(3(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。）心肌缺血伴頑固性肺水腫。 （推薦強度（推薦強度類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級）（二）（二）機械通氣機械通氣 1 1無創(chuàng)呼吸機輔助通氣無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 適用對象：適用對象：型或型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍

40、型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率25 25 次次/min/min、能配合、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。 2 2氣氣管管插管和人工機械通氣插管和人工機械通氣 應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。急性左心衰竭的非藥物治療（三）（三）血液凈化治療血液凈化治療（推薦強度（推薦強度aa類，證據(jù)強

41、度類，證據(jù)強度B B級）級） 出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用： （1 1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2 2）嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉）嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉110 mmol/L110 mmol/L）且有）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫弱或消失、嘔吐以及肺水腫 在上述兩種情況應(yīng)用單純在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過血液濾過即可即可 （3 3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐）腎

42、功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性或符合急性血液透析血液透析指征的其他情況。指征的其他情況。 急性左心衰竭的非藥物治療（四）（四）心室機械輔助裝置心室機械輔助裝置 （ECMOECMO等等) ) 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。臟病的前提下，短期輔助心臟，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。 （推薦

43、強度（推薦強度aa類，證據(jù)強度類，證據(jù)強度B B級）級） ( (五五) ) 外科手術(shù)外科手術(shù) 急性瓣膜病變、急性心肌梗死合并室間隔穿孔等所導(dǎo)致的急性心衰常急性瓣膜病變、急性心肌梗死合并室間隔穿孔等所導(dǎo)致的急性心衰常規(guī)治療規(guī)治療急性左心衰處理要點1.1. 確診后即采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治確診后即采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。療。2.2. 初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙（如呋塞米）、毛花甙C C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。3.3

44、. 初始治療之后，根據(jù)病情做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血初始治療之后，根據(jù)病情做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。管藥。4.4. 病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90 mmHg90 mmHg）甚至心原性休克者，）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括法包括IABPIABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以

45、及外科手術(shù)。外科手術(shù)。5.5. BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強治療；治療在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強治療；治療后其水平降低且降幅后其水平降低且降幅30%30%，提示治療有效，預(yù)后較好。，提示治療有效，預(yù)后較好。6.6. 要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。 急性左心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰 1.1.抗血小板治療抗血小板治

46、療 2.2.抗凝治療抗凝治療 3.3.改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療改善心肌供血和減少心肌耗氧的治療 4.4.他汀類藥物治療他汀類藥物治療 5.5.對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的如果患者血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑。受體阻滯劑。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰 6.6.對于對于STST段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療段抬高急性心肌梗死，在評價病情和治療風(fēng)

47、險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已風(fēng)險后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確的或或型呼吸衰竭者則首型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。先糾正肺水腫和呼吸衰竭。 7. 7.合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予合并低血壓和休克者，如有條件可積極給予IABPIABP或或ECMOECMO等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。等機械輔助支持治療，有助于提高搶救成功率。 8. 8.除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治除急診介入治療外，冠狀動脈造影和血運重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。 急性

48、心衰的基礎(chǔ)疾病處理二、高血壓所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰 臨床特點：血壓高（臨床特點：血壓高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰發(fā)展迅速，），心衰發(fā)展迅速，CICI通常正常，通常正常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X線胸片肺淤血線胸片肺淤血/ /水腫。水腫。 降壓原則：急性心衰病情較輕者，可在降壓原則：急性心衰病情較輕者，可在242448 h48 h內(nèi)逐內(nèi)逐漸降壓；病情重、伴肺水腫的患者，應(yīng)在漸降壓；病情重、伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h1h內(nèi)將平均動脈內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低壓較治療前降低25%25%，2 26h6h降至降至160/100160

49、/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸內(nèi)使血壓逐漸降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。 急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的對于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治

50、是預(yù)防心衰的惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從惟一途徑，部分無癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后。根本上改善其預(yù)后。 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取本指南所列的各種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的種治療舉措，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù)。矯治術(shù)。 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效地控制房顫的心室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想室率對成功治療急性心衰極其重要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不

51、理想者，可加用靜脈者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之受體阻滯劑，宜從小劑量開始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控脈使用胺碘酮。藥物無效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。窄。急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰 1.1. 嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測嚴(yán)重肺水

52、腫和心原性休克者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下應(yīng)用血管活性藥物。下應(yīng)用血管活性藥物。 2.2.特殊藥物應(yīng)用：特殊藥物應(yīng)用： 糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常( (主要為高度或三主要為高度或三度度AVB)AVB)、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期、心原性休克、心臟擴大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。應(yīng)用。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。 維生素維生素C C 靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。氧化損傷。 由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可

53、使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨期可使用青霉素靜脈滴注。但藥物治療的療效因缺少臨床證據(jù)而難以評估。床證據(jù)而難以評估。 3.3.非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈非藥物治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法?；煼ā?急性心衰合并癥的處理 一、腎功能衰竭一、腎功能衰竭 1.1.早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志早期識別急性心衰患者合并的腎衰可檢測腎功能損傷標(biāo)志物物 2.2.及時處理相關(guān)的代謝紊亂，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高及時處理相關(guān)的代謝紊亂，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸

54、中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。應(yīng)盡快糾正。3.3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過。宜作血液濾過。4.4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。難治性水腫者。5.5.注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作注意藥物的不良反應(yīng)：常用的抗心衰藥物此時易出現(xiàn)副作用。用。 急性心衰合并癥的處理 二、肺部疾病二、肺部疾病 合并

55、存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。如為選擇有效抗生素。如為COPDCOPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。 急性心衰合并癥的處理 三、心律失常三、心律失常 1. 1. 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律

56、； ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度C C級級) ) 2. 2. 病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律; ; ( (推薦強度推薦強度aa類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度C C級級) ) 3. 3.此時應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心此時應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律。衰伴房顫的復(fù)律。 ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度A A級級) ) 4. 4.急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為

57、主，首選地高辛或毛花甙或毛花甙C C靜注靜注; ; ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度B B級級) ) 急性心衰合并癥的處理三、心律失常三、心律失常 5. 5. 如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（101020 20 minmin）胺碘酮）胺碘酮150150300 mg 300 mg ，目的是減慢心率。，目的是減慢心率。 ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度B B級級) ) 6. 6. 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形性或多形性，血流急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，無論單形性或多形性，血流動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電

58、復(fù)律糾正，但動力學(xué)大多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量150 mg150 mg（10 10 minmin）后靜脈滴注）后靜脈滴注1 mg/min1 mg/min6 h6 h，繼以，繼以0.5 mg/min0.5 mg/min18 h18 h。 ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度C C級級) ) 7. 7. 利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過大。 ( (推薦強度推薦強度bb類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度C C級級) ) 8. 8.

59、心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。 ( (推薦強度推薦強度類、證據(jù)強度類、證據(jù)強度A A級級) )急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理一、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理一、根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理（一）無基礎(chǔ)心臟病的急性心衰（一）無基礎(chǔ)心臟病的急性心衰 此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今此類患者在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，今后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。后應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要積極控制。（二）伴基礎(chǔ)心臟病的急性心衰（二）伴基礎(chǔ)心臟病的急性心衰 應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。應(yīng)針對原發(fā)疾病進(jìn)行積極有效的治療、

60、康復(fù)和預(yù)防。（三）原有慢性心衰類型（三）原有慢性心衰類型 1 1收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國的心衰指收縮性心衰：處理方案與慢性心衰相同，可根據(jù)我國的心衰指南選南選 擇適當(dāng)?shù)乃幬?，原則上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物擇適當(dāng)?shù)乃幬铮瓌t上應(yīng)積極采用可改善預(yù)后的四類藥物（ACEIACEI 或或ARBARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）。 2 2舒張性心衰：目前尚無臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物舒張性心衰：目前尚無臨床證據(jù)表明，常用的各種抗心衰藥物能夠能夠 改善此類患者的預(yù)后。改善此類患者的預(yù)后。 急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理二、對患者的隨訪和教育二