消化道穿孔的護(hù)理查房

1、上消化道穿孔的護(hù)理查房 普外二-王翠紅 上消化道的定義 從口腔 咽 食管 胃 十二指腸的一段消化管稱為上消化道,十二指腸以下為下消化道。 上消化道穿孔的定義 指消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎 病因有長(zhǎng)期慢性胃 十二指腸潰瘍病史，多發(fā)生在十二指腸的球部。在飽餐 酗酒 進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。劇烈的咳嗽 腹壓增高后。服用某些藥物:如利血平，激素等 穿孔為何好發(fā)于十二指腸球部? 因?yàn)槭改c球部近幽門約2.5cm一段管壁較薄，粘膜面較光，沒有或甚少環(huán)狀壁，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。 病歷報(bào)告 26床張影玲 女 44歲 住院號(hào)449501 于2013年6月14日入

2、院，診斷上消化道穿孔?腹膜炎 一 現(xiàn)病史 患者于2013年6月14日22:15因上腹部疼痛一天伴突然加重3小時(shí)余入院，患者于晚餐后約3小時(shí)突然出現(xiàn)上腹部疼痛不適，腹痛呈持續(xù)性，無(wú)其他部位放射痛，逐漸蔓延致全腹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)肛門停止排氣排便，心肺聽診未見明顯異常。腹部立位平片示:右側(cè)膈下可見游離氣體影，擬消化道穿孔?腹膜炎收住院 二 個(gè)人史，既往史 患者出生原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)毒物 放射特殊化學(xué)接觸史 ，無(wú)肺炎肺結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物 食物過(guò)敏史。既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4年余平時(shí)一直口服止痛 抗炎抗風(fēng)濕等藥物治療，具體藥物不詳。 體溫:37.0攝氏

3、度，脈搏:75次/分，呼吸：20次/分，血壓:130/80mmhg，查體患者神志清醒，急性痛苦面容，側(cè)臥屈膝臥位，腹部稍隆，未見明顯胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛陽(yáng)性，以上腹部及右側(cè)腹部為顯著，肌衛(wèi)及反跳痛陽(yáng)性，肝脾肋下未及，未觸及明顯包塊，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音稍弱，未聞及明顯氣過(guò)水聲。 三 體格檢查 四 實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查輔助檢查:血紅蛋白:75g/L , 白細(xì)胞計(jì)數(shù):10.7810/L ,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.0110/L,K+4.0mmol/L, NA+135mmol/L，CL+105mmol/L,腹部立位平片示:右側(cè)膈下可見游離氣體影。 五 簡(jiǎn)要病情 患者于2013年6月14

4、日完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診手術(shù)，患者于0:30接入手術(shù)室，在全麻下行胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，2:15安返病房，回時(shí)神清，鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，測(cè)BP,P,Rq1h,切口敷料清潔干燥，包扎完整，胃腸減壓在位暢，引流出草綠色液體約100ml，腹腔引流管共引流出血性液體10ml,保留導(dǎo)尿管一根，共引留出淡黃色尿液500ml，尿液清晰無(wú)沉淀，給予妥善固定各引流管。患者無(wú)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹部脹痛等情況，術(shù)后測(cè)BP156/91mmhg,p99次/分，R19次/分，SPO2：98%.6月15患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停吸氧心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，鼓勵(lì)其適當(dāng)穿上活動(dòng)。 六 根據(jù)病人病情現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題 問(wèn)題:1 疼痛:與消化道

5、穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激以及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)； 護(hù)理措施:遵醫(yī)囑給予止痛藥物應(yīng)用，術(shù)后6h協(xié)助取半臥位或斜坡臥位，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，并給予心理護(hù)理，對(duì)病人疼痛表示理解，保持病室安靜舒適，避免不良刺激 評(píng)價(jià):6月15日仍訴腹部脹痛:與術(shù)后腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)，護(hù)理措施，協(xié)助其適當(dāng)床邊活動(dòng)，6.16訴癥狀較前緩解。 問(wèn)題2:體溫過(guò)高-與胃穿孔術(shù)后 ，腹膜炎炎癥有關(guān) 護(hù)理措施:注意監(jiān)測(cè)患者體溫變化，6.19 13:56測(cè)T：38.4，遵醫(yī)囑予賴氨匹林0.9g靜推st，并予物理降溫，溫水擦浴。 評(píng)價(jià):6.19 14：30體溫在應(yīng)用降溫措施后，已逐步下降 問(wèn)題3:防導(dǎo)管脫落和誤用 護(hù)理措施:患者術(shù)后有胃管，

6、導(dǎo)尿管，傷口引流管，管路較多，應(yīng)給予明確標(biāo)識(shí)，防止誤用，各導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，防止滑脫，保持各引流管在位通暢，告知患者及家屬翻身時(shí)勿 勿牽拉導(dǎo)管，并給予口腔護(hù)理bid,腸功能恢復(fù)后囑患者適當(dāng)飲水，防止尿路感染。 評(píng)價(jià):6.21患者未發(fā)生管路滑脫 問(wèn)題4:有尿路感染的危險(xiǎn)-與保留導(dǎo)尿有關(guān) 護(hù)理錯(cuò)失 :恢復(fù)飲食后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，并給予會(huì)陰護(hù)理bid,根據(jù)病情盡早拔除尿管。 評(píng)價(jià):6.17術(shù)后2日予拔除保留導(dǎo)尿管，未發(fā)生尿路感染 問(wèn)題5:口咽部疼痛及口腔感染-與持續(xù)胃腸減壓管對(duì)咽喉部的摩擦和刺激有關(guān) 護(hù)理措施:做好口腔護(hù)理，每日2次，或用朵貝爾溶液，生理鹽水漱口，保持口腔的清潔舒適。 評(píng)價(jià):6.18胃

7、管已拔除，患者未發(fā)生此現(xiàn)象 問(wèn)題6:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量，與消化道穿孔后消化液大量丟失及術(shù)后禁食水及胃腸減壓等因素有關(guān)。 護(hù)理錯(cuò)施:6.15測(cè)血紅蛋白66g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):3.5610/L遵醫(yī)囑予輸入紅懸2u；6.21測(cè)白蛋白24.4g/L，遵醫(yī)囑予白蛋白10g靜滴st.6.22再次予白蛋白10g靜滴st.嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持體液平衡，當(dāng)患者恢復(fù)飲食后可進(jìn)食清淡流質(zhì)，半流質(zhì)飲食，無(wú)不適后可進(jìn)食高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食，以保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。 評(píng)價(jià):6.16復(fù)測(cè)血紅蛋白85g/L;6.23復(fù)測(cè)白蛋白26.7g/L. 問(wèn)題7傷口感

8、染-與肥胖脂肪液化，貧血，低蛋白血癥有關(guān)； 護(hù)理措施:6.24術(shù)后第8天，患者訴切口疼痛，告知醫(yī)生后，查看傷口中間稍隆起，有壓痛，予以間斷拆線，擠壓傷口可見淡黃色油性液體溢出，給予換藥引流處理，繼續(xù)加強(qiáng)抗炎補(bǔ)液治療，定期傷口換藥，6.28遵醫(yī)囑改用羅氏芬+甲硝唑繼續(xù)抗炎治療。同時(shí)加用地塞米松抗風(fēng)濕癥狀，囑進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)易消化食物。 評(píng)價(jià):6.29傷口敷料清潔干燥，脂肪液化已積極處理 問(wèn)題8:有墜積性肺炎的危險(xiǎn)-與術(shù)后傷口疼痛，不能有效咳嗽有關(guān) 護(hù)理措施:應(yīng)告知患者有效咳嗽咳痰的方法，協(xié)助患者咳嗽咳痰并予翻身拍背，患者在恢復(fù)飲食后，應(yīng)囑其多飲水以濕化痰液，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入。 評(píng)價(jià):6.29患者未發(fā)

9、生墜積性肺炎 9:有壓瘡的危險(xiǎn)-與肥胖，術(shù)后長(zhǎng)期臥床及活動(dòng)減少有關(guān) 護(hù)理措施:保持床單元清潔整齊，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，術(shù)后6小時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)床邊活動(dòng)問(wèn)題 評(píng)價(jià):6.29患者未發(fā)生壓瘡 問(wèn)題10:下肢靜脈血栓-與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施:鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，給予按摩雙下肢。 評(píng)價(jià):6.29患者未發(fā)生下肢靜脈血栓 問(wèn)題11:便秘-與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食減少有關(guān) 護(hù)理措施:鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，待恢復(fù)正常飲食后可指導(dǎo)患者適當(dāng)飲水，多吃蔬菜水果。 評(píng)價(jià):6.21患者未發(fā)生便秘現(xiàn)象 問(wèn)題12:焦慮-與疾病的認(rèn)知不夠及傷口疼痛，愈合不良有關(guān) 護(hù)理措施:介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，給予心理護(hù)理，

10、緩解其緊張情緒，做好術(shù)前宣教，說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，與其積極溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受和學(xué)會(huì)自我放松的方法，解答患者的各種疑問(wèn)，以增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。 評(píng)價(jià):6.25患者心理狀態(tài)良好，能夠積極配合術(shù)后各種治療 問(wèn)題13:潛在并發(fā)癥-如術(shù)后內(nèi)出血，粘連性腸梗阻等 護(hù)理措施:嚴(yán)密觀察病情變化，注意患者神志和腹部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。 評(píng)價(jià):6.29患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥 七 出院健康指導(dǎo)1 告知病人及家屬有關(guān)消化道潰瘍及穿孔的知識(shí)，使之能更好的配合術(shù)后自我護(hù)理；2 飲食指導(dǎo)(1)少吃油炸，腌制，生冷刺激性食物；(2)規(guī)律飲食，研究表明有規(guī)律的進(jìn)餐，定時(shí)定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；(3)定時(shí)定量，要做到每餐食量適度，每日3餐定時(shí)吃，到了規(guī)定時(shí)間，不管肚子餓不餓，都應(yīng)主動(dòng)進(jìn)食，避免過(guò)饑過(guò)飽；(4)溫度適宜，飲食的溫度以不燙不涼為度；(5)細(xì)嚼慢咽，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，對(duì)食物充分咀嚼次數(shù)越多，隨之分泌的唾液也越多，對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。；(6)適時(shí)飲