兒童哮喘治療方案的選擇ppt課件

1、 兒童哮喘治療方案的選擇兒童哮喘治療方案的選擇 n小兒哮喘的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢小兒哮喘的患病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢n我國兩次兒童支氣管哮喘患病率調(diào)查顯示，兒我國兩次兒童支氣管哮喘患病率調(diào)查顯示，兒童哮喘患病率由童哮喘患病率由1990年的年的0.91上升到上升到2000年的年的1.941n南昌市城區(qū)南昌市城區(qū)014歲兒童哮喘歲兒童哮喘2019年患病率為年患病率為2.6，較，較2000年的年的1.19 、1990年的年的0.76%升高升高 2 n1 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,中華兒科中華兒科雜志編輯委員會雜志編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治兒童支氣管

2、哮喘診斷與防治指南指南.中華兒科雜志中華兒科雜志,2019,46(10):745-753n2 劉建梅、陳強(qiáng)、余定英等劉建梅、陳強(qiáng)、余定英等.南昌南昌0-14歲兒童歲兒童支氣管哮喘患病情況流行病學(xué)調(diào)查支氣管哮喘患病情況流行病學(xué)調(diào)查.江中醫(yī)藥，江中醫(yī)藥，2019，37增刊：增刊：11-131.蘇長海、盧立山蘇長海、盧立山. 吸入法治療哮喘開展史吸入法治療哮喘開展史. 中國藥師中國藥師. 2019;11(8):985-7.2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention updat

3、ed 2019.3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention (updated 2021.4.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行試行). 2019;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志中華兒科雜志. 2019,46(10):745-53.吸入療法的歷史吸入療法的歷史1.中華醫(yī)學(xué)

4、會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 編輯委員會編輯委員會. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志中華兒科雜志. 2019,46(10):745-53.2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2021).糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床位置糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床位置吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最強(qiáng)的氣道部分抗炎藥物。是目前最強(qiáng)的氣道部分抗炎藥物。全球哮喘防治的

5、創(chuàng)議全球哮喘防治的創(chuàng)議GINAGINA 哮喘控制的評價哮喘控制的評價按嚴(yán)重程度按嚴(yán)重程度按控制程度按控制程度間歇性間歇性輕度繼續(xù)輕度繼續(xù)中度繼續(xù)中度繼續(xù)重度繼續(xù)重度繼續(xù)控制控制部分控制部分控制未控制未控制GINA 2019GINA 2019宣傳推行足順應(yīng)癥、足劑量、足療程的合理治療理念宣傳推行足順應(yīng)癥、足劑量、足療程的合理治療理念!20192019年年NAEPPNAEPP的的 專家組報(bào)告專家組報(bào)告-3-3(EPR-3) (EPR-3) 強(qiáng)調(diào)哮喘控制強(qiáng)調(diào)哮喘控制EPR-3是關(guān)于哮喘診斷及治療指南的第是關(guān)于哮喘診斷及治療指南的第4版版新指南更關(guān)注、強(qiáng)調(diào)哮喘的控制管理新指南更關(guān)注、強(qiáng)調(diào)哮喘的控制管理

6、NAEPP, National Heart, Lung, and Blood Institute and National Asthma Education and Prevention Program.1991201920192019EPR-3EPR-3與原有指南的不同點(diǎn)與原有指南的不同點(diǎn)引薦年齡分組情況：引薦年齡分組情況：0-4 歲歲5-11 歲歲 12 歲歲嚴(yán)重程度及控制情況的模塊：嚴(yán)重程度及控制情況的模塊：損傷損傷危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素評價嚴(yán)重程度評價嚴(yán)重程度 以進(jìn)展初始治療以進(jìn)展初始治療評價控制情況以調(diào)整治療晉級或降級評價控制情況以調(diào)整治療晉級或降級評價嚴(yán)重程度經(jīng)過以下評價嚴(yán)重程度經(jīng)過以下

7、2 2方面方面: : 損傷情況損傷情況 (現(xiàn)癥現(xiàn)癥)病癥的出現(xiàn)頻度及嚴(yán)重程度病癥的出現(xiàn)頻度及嚴(yán)重程度功能受限功能受限 (生活質(zhì)量生活質(zhì)量) 危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素 (未來未來)哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作 (快速緩解藥物運(yùn)用情況快速緩解藥物運(yùn)用情況)肺功能惡化肺功能惡化 (肺部發(fā)育肺部發(fā)育)藥物不良反響藥物不良反響NAEPP Draft Report, ERP 2019EPR-3, p38-80, 277-345兒童哮喘危險(xiǎn)度臨床預(yù)測指數(shù)兒童哮喘危險(xiǎn)度臨床預(yù)測指數(shù)(Asthma Prediction Index API)(Asthma Prediction Index API) 3 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)

8、作歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作44次次 指數(shù)陽性指數(shù)陽性= =符合一項(xiàng)主要目的或兩項(xiàng)次要目的符合一項(xiàng)主要目的或兩項(xiàng)次要目的3.預(yù)測指數(shù)陽性：預(yù)測指數(shù)陽性：6-136-13歲哮喘發(fā)病率歲哮喘發(fā)病率76%76%；預(yù)測指數(shù)陰性：預(yù)測指數(shù)陰性：95%95%不開展為哮喘。不開展為哮喘。 改良哮喘預(yù)測指數(shù)改良哮喘預(yù)測指數(shù) (mAPI)過去過去12個月內(nèi)個月內(nèi)3 次繼續(xù)次繼續(xù)24hrs以上的喘息急性發(fā)作以上的喘息急性發(fā)作其中至少其中至少1次醫(yī)生確認(rèn)的急性發(fā)作次醫(yī)生確認(rèn)的急性發(fā)作加上：加上：1 項(xiàng)主要目的項(xiàng)主要目的2 項(xiàng)次要目的項(xiàng)次要目的或或父母哮喘病史父母哮喘病史醫(yī)生診斷的特應(yīng)性皮炎醫(yī)生診斷的特應(yīng)性皮炎1

9、項(xiàng)吸入性過敏原致敏項(xiàng)吸入性過敏原致敏牛奶、雞蛋或花生致敏牛奶、雞蛋或花生致敏與感冒無關(guān)的喘息與感冒無關(guān)的喘息血嗜酸細(xì)胞血嗜酸細(xì)胞 4%Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;162:1403-6; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunuol. 2019;25:286-3100; Guilbert et al. J Allergy Clin Immunol. 2019;114:1282-1287. mAPI陽性嬰兒在陽性嬰兒在613歲時出現(xiàn)哮喘發(fā)作將歲時出現(xiàn)哮喘發(fā)作將5.8倍于倍于mAPI

10、陰性嬰兒陰性嬰兒14治療尚未被充分研討治療尚未被充分研討需求初始治療規(guī)范需求初始治療規(guī)范:去年發(fā)作去年發(fā)作4次次+哮喘預(yù)測指數(shù)哮喘預(yù)測指數(shù)mAPI陽性陽性 或或需求快速緩解藥物治療需求快速緩解藥物治療 2 天天/周周 繼續(xù)繼續(xù) 4 周周 或或 2 重癥急性發(fā)作半年內(nèi)重癥急性發(fā)作半年內(nèi)不會改動疾病的轉(zhuǎn)歸不會改動疾病的轉(zhuǎn)歸需求思索到知風(fēng)險(xiǎn)的周期性需求思索到知風(fēng)險(xiǎn)的周期性0-4歲兒童哮喘管理要點(diǎn)歲兒童哮喘管理要點(diǎn): EPR-30-40-4歲兒童哮喘嚴(yán)重程度評價及初始治療歲兒童哮喘嚴(yán)重程度評價及初始治療哮喘嚴(yán)重程度分級哮喘嚴(yán)重程度分級繼續(xù)性繼續(xù)性間歇性間歇性輕度輕度中度中度重度重度嚴(yán)重程度評價要素嚴(yán)重

11、程度評價要素?fù)p傷情況損傷情況危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素引薦的初始治療方案引薦的初始治療方案病癥病癥夜間覺悟夜間覺悟急性期運(yùn)用急性期運(yùn)用SABA日常生活受限日常生活受限發(fā)作發(fā)作(頻率、嚴(yán)重頻率、嚴(yán)重程度程度)2-6周后，評價哮喘控制情況，了解治療效果，以便調(diào)整治療方案周后，評價哮喘控制情況，了解治療效果，以便調(diào)整治療方案第第1級級第第2級級第第3級級0-1/年年2天天/周，非每日周，非每日每日每日繼續(xù)存在繼續(xù)存在01-2次次/月月3-4次次/月月1次次/周周無無輕度受限輕度受限部分受限部分受限受限受限2天天/周，非每日周，非每日每日每日幾次幾次建議短期口服激素治療建議短期口服激素治療 半年半年2 次，需求

12、口服激素治療；或每年延續(xù)出現(xiàn)次，需求口服激素治療；或每年延續(xù)出現(xiàn) 4 喘息發(fā)作，病癥繼續(xù)喘息發(fā)作，病癥繼續(xù) 1 天。同時具有哮喘的天。同時具有哮喘的高危要素高危要素頻度及嚴(yán)重程度能夠隨時間而不同頻度及嚴(yán)重程度能夠隨時間而不同在任何級別中，患者均能夠出現(xiàn)不同程度的發(fā)作在任何級別中，患者均能夠出現(xiàn)不同程度的發(fā)作EPR-3, p72, 307間歇性哮喘間歇性哮喘繼續(xù)性哮喘繼續(xù)性哮喘: 每日用藥每日用藥假設(shè)需求第假設(shè)需求第3級及以上的治療方案，需向哮喘?？漆t(yī)師求診級及以上的治療方案，需向哮喘?？漆t(yī)師求診第第2級治療開場向醫(yī)師咨詢級治療開場向醫(yī)師咨詢每級均需求患者教育及環(huán)境控制每級均需求患者教育及環(huán)境控

13、制Step 1引薦引薦:SABA 必要時必要時Step 2引薦引薦:低劑量低劑量ICS可選可選:LTRA色甘酸色甘酸Step 3引薦引薦:中劑量中劑量ICSStep 4引薦引薦:中劑量中劑量ICS及及LTRA或或LABAStep 5引薦引薦:高劑量高劑量ICS及及LTRA或或LABAStep 6及及LTRA或或LABA及及口服口服糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素評價控制評價控制0-40-4歲兒童哮喘管理的階梯治療歲兒童哮喘管理的階梯治療晉級治療晉級治療之前需了解之前需了解藥物運(yùn)用情藥物運(yùn)用情環(huán)境控制情況環(huán)境控制情況降級治療降級治療(哮喘控制良好哮喘控制良好達(dá)達(dá)3個月個月)EPR-3, p291-2965-

14、115-11歲兒童哮喘嚴(yán)重程度評價及初始治療歲兒童哮喘嚴(yán)重程度評價及初始治療EPR-3, p73, 308肺功能肺功能Step 2相關(guān)年發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)能夠與相關(guān)年發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)能夠與 FEV有關(guān)有關(guān)0-2/年年 2 /年年頻度及嚴(yán)重程度能夠隨時間而不同，在任何級別中，患者均能夠出現(xiàn)不同程度的發(fā)作頻度及嚴(yán)重程度能夠隨時間而不同，在任何級別中，患者均能夠出現(xiàn)不同程度的發(fā)作1次次/周周 ，非每晚，非每晚每晚每晚發(fā)作間期發(fā)作間期FEV1 正常正常 FEV1 80% FEV1/FVC 85% FEV1 80%FEV1/FVC 80% FEV1=60% -80%FEV1/FVC=75%-80%FEV1 60%FEV1

15、/FVC 75%Step 1Step3 選中選中劑量劑量 ICSStep 3 or 4哮喘嚴(yán)重程度分級哮喘嚴(yán)重程度分級間歇性間歇性繼續(xù)性繼續(xù)性輕度輕度中度中度重度重度病癥病癥夜間覺悟夜間覺悟急性期運(yùn)用急性期運(yùn)用SABA日常生活受限日常生活受限發(fā)作發(fā)作(頻率、嚴(yán)重程頻率、嚴(yán)重程度度)建議短期口服激素治療建議短期口服激素治療2-6周后，評價哮喘控制情況，了解治療效果，以便調(diào)整治療方案周后，評價哮喘控制情況，了解治療效果，以便調(diào)整治療方案2天天/周，非每日周，非每日每日每日部分受限部分受限幾次幾次受限受限輕度受限輕度受限無無間歇性哮喘間歇性哮喘繼續(xù)性哮喘繼續(xù)性哮喘: 每日用藥每日用藥假設(shè)需求第假設(shè)需

16、求第4級及以上的治療方案，需向哮喘專科醫(yī)師求診級及以上的治療方案，需向哮喘專科醫(yī)師求診第第3級治療開場向醫(yī)師咨詢級治療開場向醫(yī)師咨詢每級均需求患者教育及環(huán)境控制每級均需求患者教育及環(huán)境控制Step 1引薦引薦:SABA 必要時必要時Step 2引薦引薦:低劑量低劑量ICS可選可選:LTRA色甘酸色甘酸Step 3引薦引薦:中劑量中劑量ICS或或低劑量低劑量 ICS+LABA,LTRA, 茶堿茶堿Step 4引薦引薦:中劑量中劑量ICS+LABA可選可選:中劑量中劑量ICS+LTRA, 或或茶堿茶堿Step 5引薦引薦:高劑量高劑量ICS+ LABA可選可選:高劑量高劑量 ICS+LTRA或茶堿

17、或茶堿及及引薦引薦明確過敏患者明確過敏患者運(yùn)用奧瑪珠單抗運(yùn)用奧瑪珠單抗Step 6引薦引薦:高劑量高劑量ICS+ LABA + 口服激素口服激素可選可選:高劑量高劑量 ICS+LTRA或茶堿或茶堿+ 口服激素口服激素及及引薦引薦明確過敏患者明確過敏患者運(yùn)用奧瑪珠單抗運(yùn)用奧瑪珠單抗評價控制評價控制5-115-11歲兒童哮喘管理的階梯治療歲兒童哮喘管理的階梯治療晉級治療前晉級治療前需了解藥物需了解藥物運(yùn)用情況，運(yùn)用情況，環(huán)境控制情況環(huán)境控制情況降級治療降級治療(哮喘控制良好哮喘控制良好達(dá)達(dá)3個月個月)EPR-3, p291-296階梯治療階梯治療首選藥物原那么首選藥物原那么: 在臨床治療中，要權(quán)衡

18、藥物的在臨床治療中，要權(quán)衡藥物的利弊以選擇最優(yōu)化的治療方案利弊以選擇最優(yōu)化的治療方案 Step2,Step3首選首選ICS治療治療根據(jù)患者的需求，個人情況以及藥物治療效果進(jìn)根據(jù)患者的需求，個人情況以及藥物治療效果進(jìn)展個體化治療展個體化治療與口服孟魯司特相比,霧化吸入普米克令舒顯著添加呼氣峰流速Szefler SJ, et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and montelukastIn young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Im

19、munol. 2019; 120:1043-50普米克令舒用法用量詳見闡明書n一項(xiàng)對有輕度繼續(xù)性哮喘或再發(fā)喘息的2-8歲兒童為期52周的研討，隨機(jī)給予一天一次n 霧化吸入普米克令舒0.5mg,口服孟魯司特4或5mg。n研討結(jié)果顯示：治療12周后,與口服孟魯司特組相比,普米克令舒組晨起及夜間呼氣峰流速均顯著添加。 與口服孟魯司特相比與口服孟魯司特相比, ,霧化吸入普米克霧化吸入普米克令舒令舒顯著減少顯著減少 哮喘發(fā)作次數(shù)哮喘發(fā)作次數(shù) Szefler SJ. Et al. Comparative study of budesonide inhalation suspension and monte

20、lukastIn young children with mild persistent asthma . J Allergy Clin Immunol. 2019; 120:1043-50n研討結(jié)果顯示：52周期間,與口服孟魯司特組相比,普米克令舒組輕度或重度哮喘急性發(fā)作率更少(P 0.05).哮喘急性發(fā)作期的治療原那么哮喘急性發(fā)作期的治療原那么 大劑量大劑量ICSICS對兒童哮喘發(fā)作的治療有對兒童哮喘發(fā)作的治療有一定協(xié)助，選用霧化吸入布地奈德混懸液一定協(xié)助，選用霧化吸入布地奈德混懸液1mg/1mg/次，每次，每6 68 8小時用一次。小時用一次。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)

21、分會呼吸學(xué)組. . 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南, ,中華兒科雜志中華兒科雜志.2019;46:745-53.2019;46:745-53 2019 2019中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南引薦：中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南引薦：* *患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度9090申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科運(yùn)用的專家共識糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科運(yùn)用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2019;29(1):86-91.2019;29(1):86-91.霧化吸入布地奈德混懸液治療霧化吸入布地奈德混懸液治療哮喘

22、急性發(fā)作的用法哮喘急性發(fā)作的用法 * * 0.25mg/ 0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量天為霧化吸入維持治療的最低劑量 & & 即使已減至最低劑量，依然要求即使已減至最低劑量，依然要求3 36 6個月評價一次，以個月評價一次，以GINAGINA所規(guī)定所規(guī)定 的完全控制為最終目的，予以長期維持的完全控制為最終目的，予以長期維持申昆玲，等申昆玲，等. . 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科運(yùn)用的專家共識糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科運(yùn)用的專家共識. .臨床兒科雜志臨床兒科雜志.2019;29(1):86-91.2019;29(1):86-91. 霧化吸入布地奈德混懸液霧化吸入

23、布地奈德混懸液治療哮喘慢性繼續(xù)和臨床緩解期的用法治療哮喘慢性繼續(xù)和臨床緩解期的用法Singhi SD.Kumar L,et al Efficacy of nebulized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.2019;88(8)835-40隨機(jī)雙盲、雙模擬，與口服強(qiáng)的松龍對照研討隨機(jī)雙盲、雙模擬，與口服強(qiáng)的松龍對照研討8080例例2-122-12歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒歲中重度哮喘急性發(fā)作患兒高劑量霧化吸入布地奈德高劑量霧化吸入布地奈德快速有效控制哮喘急性發(fā)作快速有效控

24、制哮喘急性發(fā)作結(jié)果顯示：布地奈德三劑霧化治療后即刻結(jié)果顯示：布地奈德三劑霧化治療后即刻 、1 1小時即能有效改善患者肺指數(shù)、小時即能有效改善患者肺指數(shù)、呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組呼吸窘迫評分，作用明顯優(yōu)于全身激素組12126 60 08 84 40 0肺指數(shù)肺指數(shù)呼吸窘迫評分呼吸窘迫評分霧化前霧化前三劑霧化終了三劑霧化終了霧化終了后霧化終了后1 1小時小時霧化終了后霧化終了后2 2小時小時* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001* *p0.001p0.001霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德0.8mg0.8mg三劑，三劑，間隔半小時間隔

25、半小時+ +霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇0.15mg/kg0.15mg/kg三劑，間隔半小時三劑，間隔半小時N=41N=41口服強(qiáng)的松龍霧化吸入沙丁胺醇口服強(qiáng)的松龍霧化吸入沙丁胺醇之前，之前，2mg/kg2mg/kg+ +霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇0.15mg/kg0.15mg/kg三劑，間隔半小時三劑，間隔半小時N=39N=39三劑霧化終了三劑霧化終了霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德(0.8mg(0.8mg共共3 3次，間隔半小次，間隔半小時時)+)+霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇(0.15mg/kg(0.15mg/kg共共3 3次，間次，間隔半小時隔半小時) n=41) n=4

26、110010080806060404020200 0急性哮喘完全緩解比例急性哮喘完全緩解比例%)%)霧化終了后霧化終了后1 1小時小時霧化終了后霧化終了后2 2小時小時P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P1次的反復(fù)喘息次的反復(fù)喘息患兒中，日常小劑量霧化吸入布地奈德混懸液能否會比延續(xù)高劑患兒中，日常小劑量霧化吸入布地奈德混懸液能否會比延續(xù)高劑量霧化吸入布地奈德混懸液更有效：量霧化吸入布地奈德混懸液更有效：評價療效的目的評價療效的目的-發(fā)作時運(yùn)用全身激素治療發(fā)作時運(yùn)用全身激素治療(危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)要素)Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 N

27、ovember 24,2019MIST 是第一個針對是第一個針對EPR-3引薦哮喘預(yù)測指數(shù)陽性患兒治療方案：引薦哮喘預(yù)測指數(shù)陽性患兒治療方案：早期延續(xù)霧化吸入高劑量早期延續(xù)霧化吸入高劑量ICS與每日霧化吸入低劑量與每日霧化吸入低劑量ICS進(jìn)展比較進(jìn)展比較的研討的研討MIST研討劑量對照研討劑量對照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2019急性發(fā)作后急性發(fā)作后潑尼松龍干涉治療的患者比例對照潑尼松龍干涉治療的患者比例對照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2019呼吸道疾病干涉治療的病人數(shù)量對照呼吸道疾病干涉治療的病人數(shù)量對照Zeiger RS et al NEJM Vol 365 No. 21 November 24,2019入選規(guī)范入選規(guī)范過去一年至少有過去一年至少有4次喘息發(fā)作或喘息發(fā)作次喘息發(fā)作或喘息發(fā)作3次，控制藥運(yùn)用