ACS診斷和治療長海急診科

1、ACS診斷和治療長海急診科2lACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了不穩(wěn)定型心絞痛、無ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉荙波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)镼波心肌梗死）和猝死。這一組疾病共同的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血。3l1、血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變l（1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。l（2）不穩(wěn)定斑塊 特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白

2、暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。4l2、急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)：l男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例l女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例5l一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。l當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。l當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主白色血栓。l形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。6l急性冠脈綜合

3、征無ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 78l由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加，因此，估計(jì)預(yù)后常常需要進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性大于只有低度可能性的患者。l評估危險(xiǎn)性有助于：l1、選擇治療場所（CCU、病房或門診）l2、治療方法選擇（血小板 Gpb/a受 體拮抗劑和冠脈血管重建）l3、評價(jià)患者的預(yù)后9l所有胸部不適的患者，應(yīng)確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低l胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)度分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標(biāo)記物l進(jìn)行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做1

4、2導(dǎo)聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時(shí)間延長可以緩解的患者，應(yīng)盡快獲得12導(dǎo)聯(lián)ECG。l所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應(yīng)測定心臟損傷的生化標(biāo)記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)盡可能測定。CK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟標(biāo)記物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在6-12小時(shí)內(nèi)采取第2份血樣標(biāo)本（即癥狀發(fā)作后9小時(shí)）。10lCK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時(shí)內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。l肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對預(yù)后的

5、評價(jià)更有意義。lCK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。CK-MB要連續(xù)測定。l使用肌鈣蛋白時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗(yàn)科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時(shí)間。l強(qiáng)調(diào)：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時(shí)如果陰性，在發(fā)病8-12小時(shí)應(yīng)再次測定。11 組別 心絞痛類別 發(fā)作時(shí) 持續(xù) cTnT/（危險(xiǎn)性） ST壓低幅度 時(shí)間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無靜息時(shí)發(fā)作中 A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高高 A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù) 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm

6、 20min 升高 B.梗死后心絞痛12l注解：l陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)，視為高度危險(xiǎn)組；lLVEF40%，視為高度危險(xiǎn)組；l心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（收縮壓90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；l當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；13 胸悶不適或胸痛 非心原性因素 早期心電圖評價(jià) 急性冠脈綜合征UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注策略血清標(biāo)志物評價(jià) UA NSTEMI STEMI48小時(shí)后評價(jià) UA 非Q波MI Q波MI1415l必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：l1、缺血性胸痛的臨

7、床病史；l2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；l3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；l注意注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。16l1、病因診斷：如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病l2、解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死l3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死l4、心臟大?。喝缧呐K擴(kuò)大l5、心律情況：短陣室速l6、心功能情況（Killip分級）l7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤17l例如：lST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？l缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？l心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？l還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)急性肺動(dòng)脈栓

8、塞脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。1819l吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；l建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；l臥位與活動(dòng)控制；患者教育；l充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；l保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；l飲食少量多餐，清淡為主；20l1、應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴性。l2、阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷

9、（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；l3、 靜脈使用血小板Gpb/a受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；21l三個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)清楚表明Aspirin用于處理UA的益處。l美國退伍軍人管理局合作研究（Veterans Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比較了阿司匹林324mg/d與安慰劑的療效,阿司匹林降低死亡率51%；此結(jié)果在瑞典研究中（Swedish trial）中證實(shí)，該試驗(yàn)在796個(gè)病人中比較了低劑量阿司匹林（75mg/d）和安慰劑，3個(gè)月時(shí)死亡率降低6

10、4%，一年時(shí)降低48%；加拿大研究應(yīng)用劑量較高（1300mg/d），并證實(shí)該藥完全有療效，推薦該藥首劑應(yīng)嚼服，以迅速吸收，然后75325mg/d持續(xù)長期用藥。22lCURE研究是國際性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心研究，所有ACS患者均接受阿司匹林，然后氯吡格雷組接受首劑300mg/d后，75mg qd312月，結(jié)果氯吡格雷與安慰劑組相比，在阿司匹林基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少心血管事件27%。lPCI-CURE研究與此類似，在支架置入患者中，氯吡格雷與單用阿司匹林相比，降低死亡與心肌梗死77%，較阿司匹林加抗凝藥降低49%23l1、硝酸酯類：l作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈

11、也有擴(kuò)張作用；l藥物及用法：硝酸甘油510ug/min開始，以后每510min增加510ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量100ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產(chǎn)生耐藥；l禁忌癥：收縮壓90mmHg、心率110次/min以及右室梗死的患者24l2、 -受體阻滯劑l作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。l藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100200mg/d或靜息心率6070次/min，也可控制在55次/min左右。l禁忌癥：

12、肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。25l3、鈣離子拮抗劑l作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無臨床試驗(yàn)顯示降低病死率。l藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與-受體阻滯劑合用。l適應(yīng)癥：-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。26l適應(yīng)癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF40%）時(shí)；l藥物與用法：任何一種ACEI均可選擇，但推薦雅施達(dá)（培哚普利），2mg 1/日，逐漸加量至48mg/d。（其他藥物詳見慢性心衰指南）lEF50%，無心衰表現(xiàn)，46周后停藥；2

13、7l1、溶栓治療：l（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；l（2）適應(yīng)癥：類lST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mv以上，時(shí)間12小時(shí)，年齡65歲）、低體重（高限兩倍）。lUA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別42復(fù)發(fā)性心肌缺血和/或ST段移位，或T波倒置明顯，或心肌標(biāo)志物陽性阿司匹林、-受體阻滯劑、 硝酸甘油、抗凝血治療、血小板Gpb/a受體拮抗劑、監(jiān)測（心律和缺血） 早期有創(chuàng)治療 早期保守治療 即刻冠脈造影 12-24h冠脈造影 癥狀/缺血復(fù)發(fā)、 病人穩(wěn)定 心衰、嚴(yán)重心律失常 評估左心室功能 EF40% EF40% 負(fù)荷試驗(yàn) 非低危 低

14、危 繼續(xù)內(nèi)科治療43l1、一般內(nèi)科治療（與前相同）；l2、藥物治療：l （1）抗血栓治療 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（與前相同） 抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）l （2）抗缺血治療（與前相同） 硝酸酯類、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑l 3、介入治療l 4、CABG（與前相同）l注意：NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌 溶栓治療！44l普通肝素：l1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，該藥防止血栓形成的級聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。l2、使用方法：先靜注5000U，之后以8001000U/h速度維持靜脈滴注，以aPTT值延長到對照1.52

15、倍來調(diào)節(jié)滴速，每46小時(shí)監(jiān)測1次aPTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；45l3、普通肝素評價(jià)：Theroux等研究了靜脈肝素，使aPTT保持到對照的兩倍，肝素治療使MI和頑固缺血戲劇性下降 （8.5%vs22.9%）。6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的薈粹分析證實(shí)，肝素+阿司匹林較單用阿司匹林死亡+心梗發(fā)生率下降33%。這樣靜脈肝素應(yīng)使aPPT到1.52.5。46l低分子肝素vs普通肝素l1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；l2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；l3、不需監(jiān)測aPTT、停藥無反跳、使用方便；l用法：不同廠家規(guī)格不一，如依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，一般

16、使用7天，可視病情延長使用時(shí)間。47l明確危險(xiǎn)度分層：可發(fā)現(xiàn)10-15%的患者無嚴(yán)重冠脈狹窄，20%左右為3支病變或左主干病變，而后者可在有創(chuàng)治療后生存率提高，避免等待帶來的危險(xiǎn)；l減少住院時(shí)間，避免使用多種抗心絞痛藥物；l由于使用LMWH和Gpb/a受體拮抗劑治療，介入治療風(fēng)險(xiǎn)大大下降；48l即刻冠脈造影的優(yōu)點(diǎn)： 區(qū)別是否有病變，沒有CAD者迅速出院；適合介入治療者即刻治療，加快出院；對左主干和嚴(yán)重3支病變，減少等待帶來的風(fēng)險(xiǎn)；l缺點(diǎn)；并發(fā)癥發(fā)生率高；l延遲冠脈造影（延遲12-48小時(shí)）的優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)過充分的抗血小板和抗凝血治療，并發(fā)癥發(fā)生率低；l發(fā)展趨勢與展望： 由于抗凝血藥物如氯吡格雷等的

17、發(fā)展，降低即刻冠脈造影的并發(fā)癥，即刻造影會(huì)越來越被人們接受。49lUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCIl-盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者l-TnT/TnI濃度升高l-新出現(xiàn)的ST段下移l-復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全50lUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCIl無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)l左室收縮功能不全（LVEF40%）l血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定l持續(xù)性室性心動(dòng)過速l6個(gè)月內(nèi)曾做過PCIl既往做過CABG缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒有血管重建術(shù)禁忌的住院患者行早期保守治療或早期有創(chuàng)治療51l無禁忌癥時(shí)，阿司匹林75-325mg/dl阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時(shí)，