NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南解讀 2

1、.12018 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南解讀子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南解讀本文刊登于本文刊登于中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2017年年11月第月第33卷第卷第11期期 1167-1173.2 2017.10.13 美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了公布了2018 NCCN子宮腫瘤臨床實(shí)踐子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南指南子宮腫瘤主要包括子宮腫瘤主要包括 子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤.31.2018年指南（第年指南（第1版）主要更新版）主要更新根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Jo

2、int Committee on Cancer，AJCC）第8版腫瘤分期對(duì)子宮（內(nèi)膜）癌、癌肉瘤和肉瘤的TNM分期進(jìn)行了更新。針對(duì)這些更新進(jìn)行了討論。各處理細(xì)節(jié)均有修訂。2分期分期采用AJCC第8版分期和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2010分期標(biāo)準(zhǔn)。2.1 子宮(內(nèi)膜)癌和癌肉瘤分期 見(jiàn)表132.2 子宮肉瘤分期 見(jiàn)表46。.4 表表1子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤原發(fā)腫瘤子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤原發(fā)腫瘤T分期分期.5表表2 子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義N分期分期.6表表3 子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義子宮（內(nèi)膜）癌和癌肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義M分期分期.

3、7表表4 4子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤原發(fā)病灶子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤原發(fā)病灶T T分期分期.8表表5 子宮肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義子宮肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義N分期分期 表表6 子宮肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義子宮肉瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義M分期分期.93 3治療治療 對(duì)于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助對(duì)于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及影像學(xué)檢查，檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及影像學(xué)檢查，有條件者進(jìn)行基因檢測(cè)。選擇性檢查包括有條件者進(jìn)行基因檢測(cè)。選擇性檢查包括肝腎功能檢查、生化檢查。肝腎功能檢查、生化檢查。.103.1 3.1 子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療3.1.1

4、 3.1.1 保留生育功能指征和方法保留生育功能指征和方法 保留生育功能只適保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1 1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專(zhuān)家核實(shí)，病理類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專(zhuān)家核實(shí)，病理類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1G1級(jí)。級(jí)。（2 2）MRIMRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3 3）

5、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4 4）無(wú)藥物治療或妊娠的禁）無(wú)藥物治療或妊娠的禁忌證。（忌證。（5 5）經(jīng)充分解釋?zhuān)颊吡私獗Ａ羯δ懿⒎亲訉m內(nèi)膜癌的標(biāo)）經(jīng)充分解釋?zhuān)颊吡私獗Ａ羯δ懿⒎亲訉m內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式并在治療前咨詢生殖專(zhuān)家。（準(zhǔn)治療方式并在治療前咨詢生殖專(zhuān)家。（6 6）對(duì)合適的患者進(jìn)行遺傳咨）對(duì)合適的患者進(jìn)行遺傳咨詢或基因檢測(cè)。（詢或基因檢測(cè)。（7 7）可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮）可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。（內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療。（8 8）治療期間每）治療期間每3 36 6個(gè)月分段診刮或取子宮內(nèi)膜

6、活個(gè)月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在檢，若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6 61212個(gè)月，則行全子宮個(gè)月，則行全子宮+ +雙附件切除雙附件切除+ +手術(shù)手術(shù)分期，術(shù)前可考慮行分期，術(shù)前可考慮行MRIMRI檢查；若檢查；若6 6個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕，個(gè)月后病變完全緩解，鼓勵(lì)患者受孕，孕前持續(xù)每孕前持續(xù)每3 36 6個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無(wú)生育計(jì)劃，予孕激個(gè)月進(jìn)行內(nèi)膜取樣檢查；若患者暫無(wú)生育計(jì)劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測(cè)。（素維持治療及定期監(jiān)測(cè)。（9 9）完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，）完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展，即行全子宮即行全子宮+ +雙附件切除雙附件切除

7、+ +手術(shù)分期。手術(shù)分期。.113.1.2 3.1.2 不保留生育功能患者的初始治療不保留生育功能患者的初始治療 對(duì)于對(duì)于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分為子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分為3 3種情況：腫瘤局限種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯宮頸和腫瘤超出子宮外。于子宮體、腫瘤侵犯宮頸和腫瘤超出子宮外。腫瘤局限于子宮體：能手術(shù)并不需保留生育功能者，腫瘤局限于子宮體：能手術(shù)并不需保留生育功能者，行全子宮行全子宮+ +雙附件切除雙附件切除+ +手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療見(jiàn)手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療見(jiàn)下述。若需保留生育功能，可根據(jù)上述下述。若需保留生育功能，可根據(jù)上述“3.1.1 3.1.1 保保留生育功能指征和方

8、法留生育功能指征和方法”選擇合適的治療方案。如選擇合適的治療方案。如果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，選擇合適的患者，行化療或內(nèi)分陰道近距離放療，選擇合適的患者，行化療或內(nèi)分泌治療。泌治療。.12懷疑或有肉眼可見(jiàn)宮頸受侵：行宮頸活檢或懷疑或有肉眼可見(jiàn)宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI（若（若既往未做過(guò)）檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局既往未做過(guò)）檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時(shí)相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽(yáng)性或?qū)m頸限于子宮體時(shí)相同。若檢查結(jié)果宮頸受侵陽(yáng)性或?qū)m頸已有肉眼可見(jiàn)的浸潤(rùn)病灶，能手術(shù)者可選擇全子宮雙已有肉眼可見(jiàn)的

9、浸潤(rùn)病灶，能手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除附件或根治性子宮切除+雙附件切除雙附件切除+手術(shù)分期，或先手術(shù)分期，或先行外照射放療行外照射放療+陰道近距離放療（陰道近距離放療（A點(diǎn)點(diǎn)7580 Gy，按，按宮旁劑量）（宮旁劑量）（2B級(jí)證據(jù)）后再行全子宮級(jí)證據(jù)）后再行全子宮+雙附件切除雙附件切除+手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者則可先行外照射放療手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者則可先行外照射放療+陰道近距離放療陰道近距離放療全身治療，放療后適合手術(shù)者再行全身治療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)治療；不適宜立即手術(shù)者也先行化療（支持化療手術(shù)治療；不適宜立即手術(shù)者也先行化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為的證據(jù)質(zhì)量等

10、級(jí)為2B級(jí)），化療后患者可耐受手術(shù)，級(jí)），化療后患者可耐受手術(shù)，再行手術(shù)治療。若仍不適合手術(shù)，則行外照射放療再行手術(shù)治療。若仍不適合手術(shù)，則行外照射放療+陰道近距離放療。陰道近距離放療。.13懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹懷疑腫瘤擴(kuò)散到子宮外：病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢腔內(nèi)（包括腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時(shí)，行子宮、腹膜轉(zhuǎn)移）時(shí)，行子宮+雙附件切除雙附件切除+手術(shù)分期手術(shù)分期+減瘤減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有肉眼可測(cè)量的病灶；術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達(dá)到?jīng)]有肉眼可測(cè)量的病灶；也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。病變超出子

11、宮但局限也可考慮新輔助化療后再手術(shù)。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁、淋巴直腸、宮旁、淋巴結(jié)）無(wú)法手術(shù)切除者，可行外照射放療和（或）陰道結(jié)）無(wú)法手術(shù)切除者，可行外照射放療和（或）陰道近距離放療近距離放療全身治療，也可單純化療后再次評(píng)估是全身治療，也可單純化療后再次評(píng)估是否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。病變否可以手術(shù)治療，或者根據(jù)治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟者，可行化療和（或）外照射放療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮放療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件

12、雙附件切除術(shù)。切除術(shù)。.143.1.3 完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療 期患者的術(shù)期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素、浸潤(rùn)肌層深度和組織后治療需結(jié)合患者有無(wú)高危因素、浸潤(rùn)肌層深度和組織學(xué)分級(jí)。高危因素包括：年齡學(xué)分級(jí)。高危因素包括：年齡60歲、淋巴脈管間隙浸歲、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)、腫瘤較大（注：一般指腫瘤直徑超過(guò)潤(rùn)、腫瘤較大（注：一般指腫瘤直徑超過(guò)2 cm）、子宮）、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤(rùn)，見(jiàn)表下段或?qū)m頸腺體浸潤(rùn)，見(jiàn)表7。補(bǔ)充治療以放療為主，陰。補(bǔ)充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療，最好不超過(guò)術(shù)后道頂端愈合后盡早開(kāi)始放療，最好不超過(guò)術(shù)后12周。周。期患者的

13、術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和組織分化。見(jiàn)表期患者的術(shù)后處理需結(jié)合手術(shù)方式和組織分化。見(jiàn)表8。期患者分期手術(shù)后的處理，只需按分期不需考慮組織期患者分期手術(shù)后的處理，只需按分期不需考慮組織分化程度。見(jiàn)表分化程度。見(jiàn)表9。.15 表7期患者術(shù)后處理.16表表8 期患者的術(shù)后處理 表表9 期患者的術(shù)后處理期患者的術(shù)后處理.17 A、B期：已行減瘤術(shù)并無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時(shí)，行全期：已行減瘤術(shù)并無(wú)肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹腔病灶時(shí)，行全身治療外照射放療陰道近距離放療。身治療外照射放療陰道近距離放療。3.1.4 不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期后的治療 不全手術(shù)分期指手術(shù)不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并

14、可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或?qū)m頸范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤(rùn)或?qū)m頸侵犯等。處理方法如下：（侵犯等。處理方法如下：（1）A期，期，G1G2級(jí)，肌級(jí)，肌層浸潤(rùn)小于層浸潤(rùn)小于50%，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，腫瘤小于，無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)，腫瘤小于2 cm者，術(shù)后可觀察。（者，術(shù)后可觀察。（2）A期，期，G1G2級(jí)者（肌級(jí)者（肌層浸潤(rùn)超過(guò)層浸潤(rùn)超過(guò)50%，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或腫瘤，淋巴脈管間隙浸潤(rùn)或腫瘤2 cm），），A期，期，G3級(jí)，級(jí)，B及及期者，可選擇先行影像學(xué)檢查期者，可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，則按照完全手術(shù)分期后相，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，則按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案

15、治療，若影像學(xué)檢查結(jié)果為可疑或陽(yáng)性，則對(duì)應(yīng)方案治療，若影像學(xué)檢查結(jié)果為可疑或陽(yáng)性，則對(duì)合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理合適的患者進(jìn)行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進(jìn)行病理學(xué)確診；也可直接選擇再次手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療學(xué)確診；也可直接選擇再次手術(shù)分期，術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。.183.1.5 初始治療結(jié)束后的隨訪初始治療結(jié)束后的隨訪 前前23年每年每36個(gè)個(gè)月隨訪月隨訪1次，以后每次，以后每612個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容次。隨訪內(nèi)容包括：關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)包括：關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)、

16、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道動(dòng)、戒煙、營(yíng)養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴(kuò)張器及陰道潤(rùn)滑劑使用的健康宣教；若初治時(shí)潤(rùn)滑劑使用的健康宣教；若初治時(shí)CA125升高則隨升高則隨訪時(shí)復(fù)查；有臨床指征行影像學(xué)檢查。因?yàn)閷?duì)于訪時(shí)復(fù)查；有臨床指征行影像學(xué)檢查。因?yàn)閷?duì)于期患者而言，無(wú)癥狀陰道復(fù)發(fā)只有期患者而言，無(wú)癥狀陰道復(fù)發(fā)只有2.6%，術(shù)后無(wú)，術(shù)后無(wú)癥狀患者不推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查。癥狀患者不推薦陰道細(xì)胞學(xué)檢查。.193.1.6 復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療 期和期和期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，其中，其中50%70%的復(fù)發(fā)有癥狀。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治的復(fù)發(fā)有癥狀。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后療后3年內(nèi)。局限于陰

17、道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較年內(nèi)。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過(guò)治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達(dá)年生存率達(dá)50%70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過(guò)放療相關(guān)。.203.1.6.1 影像學(xué)檢查證實(shí)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)影像學(xué)檢查證實(shí)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā) （1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者，可選擇外照射放療復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者，可選擇外照射放療陰道陰道近距離放療或手術(shù)探查近距離放療或手術(shù)探查+切除切除術(shù)中放療

18、。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病術(shù)中放療。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶局限于陰道，可行外照射放療灶局限于陰道，可行外照射放療陰道近距離放療陰道近距離放療全身全身治療；手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)者可行治療；手術(shù)后發(fā)現(xiàn)病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)者可行外照射放療外照射放療陰道近距離放療陰道近距離放療全身治療，若到達(dá)腹主動(dòng)全身治療，若到達(dá)腹主動(dòng)脈旁或髂總淋巴結(jié)者行外照射放療脈旁或髂總淋巴結(jié)者行外照射放療全身治療。復(fù)發(fā)到達(dá)全身治療。復(fù)發(fā)到達(dá)上腹部，殘留病灶較小時(shí)可選擇全身治療上腹部，殘留病灶較小時(shí)可選擇全身治療外照射放療，外照射放療，巨大復(fù)發(fā)灶按如下播散性病灶處理。（巨大復(fù)發(fā)灶按如下播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接）

19、復(fù)發(fā)位置既往接受過(guò)放療者，若原來(lái)僅接受過(guò)陰道近距離放療，其處理方受過(guò)放療者，若原來(lái)僅接受過(guò)陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者相同。若原來(lái)接受過(guò)盆法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過(guò)放療者相同。若原來(lái)接受過(guò)盆腔外照射放療，考慮手術(shù)探查腔外照射放療，考慮手術(shù)探查+切除切除術(shù)中放療和（或）術(shù)中放療和（或）全身治療全身治療姑息性放療姑息性放療 （支持術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)均為（支持術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)均為3級(jí)）。級(jí)）。.213.1.6.2 孤立轉(zhuǎn)移灶孤立轉(zhuǎn)移灶 （1）考慮手術(shù)切除和（或）考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或消融治療。（外照射放療或消融治療。（2）考慮全身治療（證據(jù)）考慮全身治療（證據(jù)等級(jí)

20、為等級(jí)為2B級(jí)）。對(duì)于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者級(jí)）。對(duì)于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下播散性病灶處理。，按如下播散性病灶處理。3.1.6.3 播散性病灶播散性病灶 （1）低級(jí)別或無(wú)癥狀或雌激）低級(jí)別或無(wú)癥狀或雌激素受體、孕激素受體（素受體、孕激素受體（ER/PR）陽(yáng)性者可行激素治）陽(yáng)性者可行激素治療，繼續(xù)進(jìn)展時(shí)則行化療，治療后再進(jìn)展則支持治療，繼續(xù)進(jìn)展時(shí)則行化療，治療后再進(jìn)展則支持治療。（療。（2）有癥狀或）有癥狀或G2G3級(jí)或巨塊病灶時(shí)行化療級(jí)或巨塊病灶時(shí)行化療姑息性外照射放療，再進(jìn)展則支持治療。姑息性外照射放療，再進(jìn)展則支持治療。.223.1.7 全身化療和激素治療（強(qiáng)烈鼓勵(lì)患者參加

21、臨床試驗(yàn)）全身化療和激素治療（強(qiáng)烈鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)） 全身治療包括激素治療和化療，主要用于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；既碇委煱に刂委熀突?，主要用于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊?。激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬（兩者可交替使用）、者。激素治療包括甲地孕酮及他莫昔芬（兩者可交替使用）、孕激素類(lèi)、芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等，僅適用于分化好、孕激素類(lèi)、芳香化酶抑制劑、他莫昔芬等，僅適用于分化好、雌激素、孕激素受體陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。若患者能耐受，雌激素、孕激素受體陽(yáng)性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。若患者能耐受，推薦多藥聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑推薦多藥聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉

22、醇，順鉑紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑多柔比星，順鉑/多柔比星多柔比星/紫杉醇（因?yàn)槎拘暂^紫杉醇（因?yàn)槎拘暂^大未被廣泛使用），卡鉑大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，異環(huán)磷酰胺多西他賽，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用紫杉醇（用于癌肉瘤，于癌肉瘤，1類(lèi)證據(jù)），順鉑類(lèi)證據(jù)），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司維莫司/來(lái)曲唑。來(lái)曲唑。單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、白紫杉醇、PD-1阻斷劑帕姆單抗、拓?fù)涮婵?、貝伐單抗、多阻斷劑帕姆單抗、拓?fù)涮婵?、貝伐單抗、多烯紫杉醇（烯紫杉醇?B級(jí)證據(jù)）、異

23、環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等。級(jí)證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等。.233.2 高危組織類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌的治療（漿液性癌、透明高危組織類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌的治療（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）去分化癌、癌肉瘤） 初始治療前可行初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時(shí)行影像學(xué)檢查，手術(shù)分期同卵檢查，有臨床指征時(shí)行影像學(xué)檢查，手術(shù)分期同卵巢癌，包括全子宮雙附件切除和手術(shù)分期，有大塊病灶考巢癌，包括全子宮雙附件切除和手術(shù)分期，有大塊病灶考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如為慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如為A期可觀察（僅適用于期可觀察（僅適用于全子宮切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者）或化療全子宮

24、切除標(biāo)本沒(méi)有腫瘤殘留的患者）或化療陰道近距陰道近距離放療或外照射放療離放療或外照射放療陰道近距離放療；如為陰道近距離放療；如為B期期，行化療，行化療外照射放療外照射放療陰道近距離放療。陰道近距離放療。3.3 影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則 除非有禁忌證，指南中除非有禁忌證，指南中提及的提及的MRI及及CT均為增強(qiáng)檢查，但胸部均為增強(qiáng)檢查，但胸部CT不要求增強(qiáng)。不要求增強(qiáng)。需重視需重視MRI評(píng)估局部病灶。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（評(píng)估局部病灶。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）可了解全身轉(zhuǎn)移情況。）可了解全身轉(zhuǎn)移情況。.243.3.1 初始評(píng)估初始評(píng)估 （1）非保留生育功能：

25、建議行胸部）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃?？尚信枨黄綊??？尚信枨籑RI檢查以明確檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評(píng)估病變的局部轉(zhuǎn)移范腫瘤的原發(fā)灶（宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評(píng)估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。對(duì)于高級(jí)別腫瘤，可行胸部圍。對(duì)于高級(jí)別腫瘤，可行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT檢查以了解有無(wú)檢查以了解有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT以評(píng)估以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于

26、可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET-CT檢查。對(duì)檢查。對(duì)于有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。于有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：建議行胸部）保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部胸部CT平掃。首選盆腔平掃。首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤(rùn)及了解病變檢查以排除肌層浸潤(rùn)及了解病變的局部擴(kuò)散范圍，若不適合行的局部擴(kuò)散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身盆腔。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET-CT檢查。對(duì)

27、于有檢查。對(duì)于有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。.25l 3.3.2 隨訪隨訪/監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) （1）非保留生育功能：）非保留生育功能：腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇影腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇影像學(xué)檢查。對(duì)像學(xué)檢查。對(duì)期患者前期患者前3年可每年可每6個(gè)月個(gè)月行胸部行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT檢查，第檢查，第45年可間隔年可間隔612個(gè)月行上述檢查。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者個(gè)月行上述檢查。對(duì)于可疑轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身，推薦全身PET-CT檢查。（檢查。（2）保留生育功）保留生育功能：對(duì)于藥物治療無(wú)效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)能：對(duì)

28、于藥物治療無(wú)效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6個(gè)個(gè)月者，可考慮復(fù)查盆腔月者，可考慮復(fù)查盆腔MRI。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。學(xué)檢查。.26l 3.4 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則 （1）評(píng)估腹膜、膈肌及）評(píng)估腹膜、膈肌及漿膜層有無(wú)病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變漿膜層有無(wú)病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（。（2）仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨(dú)報(bào)告。（）仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨(dú)報(bào)告。（3）全子宮）全子宮+雙雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評(píng)估是病灶局限

29、于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，需完整取出子宮術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機(jī)器人進(jìn)行，需完整取出子宮，避免用分碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥較少、恢，避免用分碎器和分塊取出子宮。微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥較少、恢復(fù)快。（復(fù)快。（5）淋巴結(jié)評(píng)估包括盆腔）淋巴結(jié)評(píng)估包括盆腔主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，病變主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，病變局限于子宮者，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋局限于子宮者，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為

30、后續(xù)治療提供依據(jù)。（6）切除）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（7）深肌層浸潤(rùn)）深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主、高級(jí)別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并達(dá)腎血管水平。（動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并達(dá)腎血管水平。（8）某些患者可考慮前哨）某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢（前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則請(qǐng)參閱原文）。（淋巴結(jié)活檢（前哨淋巴結(jié)應(yīng)用原則請(qǐng)參閱原文）。（9）某）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（10）漿液性癌、透明）漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活檢。細(xì)胞癌和癌肉瘤需大網(wǎng)膜活

31、檢。.273.5 子宮肉瘤的處理子宮肉瘤的處理3.5.1 術(shù)前處理及治療方式術(shù)前處理及治療方式 治療前大致可把子宮肉瘤治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮分為經(jīng)全子宮或次全子宮雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤兩種情況。經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤兩種情況。3.5.1.1 經(jīng)全子宮或次全子宮經(jīng)全子宮或次全子宮雙附件切除術(shù)后確診的肉雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤瘤 首先病理專(zhuān)家會(huì)診，行影像學(xué)檢查和首先病理專(zhuān)家會(huì)診，行影像學(xué)檢查和ER、PR檢測(cè)。檢測(cè)。若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸，則考慮再次手術(shù)切除；若若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸，則考慮再次手術(shù)切除

32、；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于低殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER陽(yáng)性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤陽(yáng)性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及分級(jí)作相應(yīng)的處理。的組織學(xué)類(lèi)型及分級(jí)作相應(yīng)的處理。.283.5.1.2 經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤肉瘤 首先病理專(zhuān)家會(huì)診，行影像學(xué)檢查和首先病理專(zhuān)家會(huì)診，行影像學(xué)檢查和ER、PR檢檢測(cè)。若病變局限于子宮，則行全子宮測(cè)。若病變局限于子宮，則行全子宮雙附件切除術(shù)雙附件切除術(shù)，術(shù)中注意完整切除子宮，避免弄碎。根據(jù)術(shù)中探查，術(shù)中注意完

33、整切除子宮，避免弄碎。根據(jù)術(shù)中探查病灶是否超出子宮，個(gè)體化選擇手術(shù)切除范圍，術(shù)后病灶是否超出子宮，個(gè)體化選擇手術(shù)切除范圍，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及分期作相應(yīng)的處理；若已知根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及分期作相應(yīng)的處理；若已知或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的癥狀、病變的范或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的癥狀、病變的范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除則行全子宮圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除則行全子宮雙附件切除術(shù)雙附件切除術(shù)+轉(zhuǎn)移病變切除，術(shù)后處理同下述；若不轉(zhuǎn)移病變切除，術(shù)后處理同下述；若不能切除，則根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及分期作相應(yīng)的處能切除，則根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型及分期作相應(yīng)的處理；若患者不適宜

34、手術(shù)治療，則行盆腔外照射放療理；若患者不適宜手術(shù)治療，則行盆腔外照射放療陰道后裝放療和（或）全身治療。陰道后裝放療和（或）全身治療。.293.5.2 術(shù)后補(bǔ)充治療術(shù)后補(bǔ)充治療3.5.2.1 低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS） 期可選擇觀察期可選擇觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件患者）或去雌激素治療（證據(jù)（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件患者）或去雌激素治療（證據(jù)等級(jí)為等級(jí)為2B級(jí)）。級(jí)）。、和和A期行去雌激素治療期行去雌激素治療外照射放療外照射放療（放療的證據(jù)等級(jí)為（放療的證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)）。級(jí)）。B期行去雌激素治療期行去雌激素治療姑息性姑息性外照射放療。外照射放療。3.5.2

35、.2 高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤（高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（或子宮平滑肌肉瘤（uLMS） 期可選擇：觀察或考慮化療期可選擇：觀察或考慮化療（2B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。和和期可選擇：考慮化療和（或）考慮外照期可選擇：考慮化療和（或）考慮外照射放療。射放療。A期行化療和（或）外照射放療；期行化療和（或）外照射放療；B期行化療期行化療姑姑息性外照射放療。息性外照射放療。3.5.3 術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪 前前23年每年每34個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次，以后每次，以后每612個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1次；選擇性影像學(xué)檢查并且進(jìn)行健康宣教。次；選擇性影像學(xué)檢查并且進(jìn)行健康宣

36、教。.303.5.4 復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療3.5.4.1 經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā) 既往未接受放療者，可選擇：（既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查）手術(shù)探查+病灶切除病灶切除術(shù)中放療（術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)為術(shù)中放療（術(shù)中放療的證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）及考慮術(shù)前外照射級(jí)）及考慮術(shù)前外照射放療放療全身治療。術(shù)中有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射全身治療。術(shù)中有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療放療陰道近距離放療陰道近距離放療全身治療。（全身治療。（2）外照射放療）外照射放療陰陰道近距離放療道近距離放療全身治療。全身治療。既往曾接受放療者，可選擇

37、：（既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查）手術(shù)探查+病灶切除病灶切除術(shù)中放療（證據(jù)等級(jí)為術(shù)中放療（證據(jù)等級(jí)為3級(jí)）級(jí)）全身治療或（全身治療或（2）全身治療）全身治療或（或（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。.313.5.4.2 孤立轉(zhuǎn)移灶孤立轉(zhuǎn)移灶 轉(zhuǎn)移灶可切除者手術(shù)切除或其轉(zhuǎn)移灶可切除者手術(shù)切除或其他局部消融治療。術(shù)后考慮全身治療或術(shù)后外照射放他局部消融治療。術(shù)后考慮全身治療或術(shù)后外照射放療；轉(zhuǎn)移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考療；轉(zhuǎn)移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考慮手術(shù)），和（或）局部治療（外照射放療或局部消慮手

38、術(shù)），和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。融治療）。3.5.4.3 播散性轉(zhuǎn)移播散性轉(zhuǎn)移 全身治療全身治療姑息性外照射放療姑息性外照射放療或支持治療。或支持治療。.323.5.5 全身化療和激素治療全身化療和激素治療 強(qiáng)烈推薦子宮肉瘤患者入組參強(qiáng)烈推薦子宮肉瘤患者入組參與臨床試驗(yàn)?；熕幬锟蓡斡没蚵?lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包與臨床試驗(yàn)?；熕幬锟蓡斡没蚵?lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包括吉西他濱括吉西他濱/多烯紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選），多柔比多烯紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選），多柔比星星/異環(huán)磷酰胺，多柔比星異環(huán)磷酰胺，多柔比星/達(dá)卡巴嗪，吉西他濱達(dá)卡巴嗪，吉西他濱/達(dá)卡巴嗪，達(dá)卡巴嗪，吉西他濱

39、吉西他濱/長(zhǎng)春瑞濱，可選擇的單藥有達(dá)卡巴嗪、多柔比星長(zhǎng)春瑞濱，可選擇的單藥有達(dá)卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定，長(zhǎng)春瑞濱（證據(jù)等霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定，長(zhǎng)春瑞濱（證據(jù)等級(jí)級(jí)2B級(jí)）及多烯紫杉醇（證據(jù)等級(jí)級(jí)）及多烯紫杉醇（證據(jù)等級(jí)3級(jí)）等。激素治療僅適級(jí)）等。激素治療僅適用于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或激素受體（用于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或激素受體（ER、PR）陽(yáng)性）陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮對(duì)于激素受體（的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮對(duì)于激素受體（E

40、R、PR）陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級(jí)為）陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)，醋級(jí)，醋酸甲地孕酮對(duì)于激素受體（酸甲地孕酮對(duì)于激素受體（ER、PR）陽(yáng)性的子宮平滑?。╆?yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級(jí)為肉瘤，證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)，芳香化酶抑制劑，促性腺激素級(jí)，芳香化酶抑制劑，促性腺激素釋放激素（釋放激素（GnRH）類(lèi)似物對(duì)于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）類(lèi)似物對(duì)于低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及激素受體（及激素受體（ER、PR）陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級(jí)）陽(yáng)性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級(jí)為為2B級(jí)。級(jí)。.333.5.6 影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則3.5.6.1 初始治療初始治療 推薦行胸部推

41、薦行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT檢查。對(duì)于全子宮檢查。對(duì)于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮/附件不完全切除術(shù)（如筋附件不完全切除術(shù)（如筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，肌瘤剔除術(shù)，可能的腫瘤破裂，腹腔內(nèi)碎膜內(nèi)全子宮切除術(shù)，肌瘤剔除術(shù)，可能的腫瘤破裂，腹腔內(nèi)碎瘤術(shù)）后，應(yīng)行胸部瘤術(shù)）后，應(yīng)行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT或腹部或腹部/盆腔盆腔MRI及胸部及胸部CT平平掃以了解有無(wú)轉(zhuǎn)移病變。對(duì)于不全手術(shù)后或子宮掃以了解有無(wú)轉(zhuǎn)移病變。對(duì)于不全手術(shù)后或子宮/附件未切除者附件未切除者，建議行盆腔，建議行盆腔MRI檢查以明確腫瘤局部擴(kuò)散范圍或有無(wú)殘留病檢查以明確腫瘤局部擴(kuò)散范圍或有無(wú)

42、殘留病變。檢查結(jié)果不明確者可行全身變。檢查結(jié)果不明確者可行全身PET-CT檢查。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患檢查。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇其他影像學(xué)檢查。3.5.6.2 隨訪隨訪/監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 前前3年內(nèi)每年內(nèi)每36個(gè)月行胸部個(gè)月行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT檢檢查，第查，第45年每年每612個(gè)月檢查個(gè)月檢查1次，第次，第6年起根據(jù)腫瘤細(xì)胞分級(jí)年起根據(jù)腫瘤細(xì)胞分級(jí)及初始分期，每及初始分期，每12年檢查年檢查1次，連續(xù)次，連續(xù)5年。若懷疑轉(zhuǎn)移，可行年。若懷疑轉(zhuǎn)移，可行全身全身PET-CT檢查。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，檢查。對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移患者

43、需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)，選擇影像學(xué)檢查。選擇影像學(xué)檢查。.344臨床熱點(diǎn)問(wèn)題和個(gè)人看法臨床熱點(diǎn)問(wèn)題和個(gè)人看法子宮內(nèi)膜癌的治療有很多爭(zhēng)議。有關(guān)新輔助化療、子宮內(nèi)膜癌的治療有很多爭(zhēng)議。有關(guān)新輔助化療、B期子期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)指征和手術(shù)范圍、年輕子宮內(nèi)膜癌患者保宮內(nèi)膜癌的手術(shù)指征和手術(shù)范圍、年輕子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢問(wèn)題、子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后能否應(yīng)用雌激素替留卵巢問(wèn)題、子宮內(nèi)膜樣腺癌患者術(shù)后能否應(yīng)用雌激素替代治療等問(wèn)題可參閱本刊代治療等問(wèn)題可參閱本刊2017年第年第5期期“2017 NCCN子宮子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南腫瘤臨床實(shí)踐指南簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介”和和2017年第年第5期述評(píng)期述評(píng)“重視子宮重視子宮內(nèi)膜癌的

44、規(guī)范化和個(gè)體化治療內(nèi)膜癌的規(guī)范化和個(gè)體化治療”。2018 NCCN指南的主要更新是指南的主要更新是TNM分期，本文增加了分期，本文增加了TNM分期和相應(yīng)的分期和相應(yīng)的FIGO分期的對(duì)照。主要的改變?cè)谟谵D(zhuǎn)分期的對(duì)照。主要的改變?cè)谟谵D(zhuǎn)移淋巴結(jié)狀態(tài)的更細(xì)致分類(lèi)。對(duì)于習(xí)慣了應(yīng)用移淋巴結(jié)狀態(tài)的更細(xì)致分類(lèi)。對(duì)于習(xí)慣了應(yīng)用FIGO分期的分期的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這個(gè)改變對(duì)臨床治療決策影響并不大婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這個(gè)改變對(duì)臨床治療決策影響并不大。下面重點(diǎn)討論。下面重點(diǎn)討論3個(gè)問(wèn)題。個(gè)問(wèn)題。.354.1 淋巴結(jié)切除的爭(zhēng)議淋巴結(jié)切除的爭(zhēng)議 淋巴結(jié)切除術(shù)是惡性腫瘤手淋巴結(jié)切除術(shù)是惡性腫瘤手術(shù)的重要組成部分?？梢悦鞔_分

45、期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)的重要組成部分?？梢悦鞔_分期、判斷預(yù)后、指導(dǎo)后續(xù)治療，切除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)還有治療價(jià)值。但是后續(xù)治療，切除有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)還有治療價(jià)值。但是，淋巴結(jié)切除也可以出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥。不必，淋巴結(jié)切除也可以出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥。不必要的淋巴結(jié)切除術(shù)可能會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，要的淋巴結(jié)切除術(shù)可能會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至危及生命。以前，甚至危及生命。以前，NCCN指南推薦對(duì)所有子宮內(nèi)指南推薦對(duì)所有子宮內(nèi)膜癌患者均行全面分期手術(shù)，即均行盆腔和腹主動(dòng)脈膜癌患者均行全面分期手術(shù)，即均行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。隨著資料的積累，發(fā)現(xiàn)某些早期子旁淋巴結(jié)切除術(shù)。隨著資料的積累，發(fā)

46、現(xiàn)某些早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，不切除淋巴結(jié)宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低，不切除淋巴結(jié)并不影響預(yù)后。近年來(lái)，并不影響預(yù)后。近年來(lái)，NCCN、FIGO、 歐洲腫瘤學(xué)歐洲腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)-歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)歐洲婦科腫瘤協(xié)會(huì)-歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)（歐洲放射腫瘤學(xué)會(huì)（ESMO-ESGO-ESTRO）、英國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)（）、英國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)（BGCS）、韓）、韓國(guó)（國(guó)（KOREA）等指南對(duì)淋巴結(jié)切除的推薦也有變化，）等指南對(duì)淋巴結(jié)切除的推薦也有變化，總的來(lái)說(shuō)觀點(diǎn)不一、表述各異。總的來(lái)說(shuō)觀點(diǎn)不一、表述各異。.36對(duì)于早期患者，各大指南均繞不開(kāi)對(duì)于早期患者，各大指南均繞不開(kāi)2000年公布年公布“梅奧標(biāo)

47、梅奧標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)” （腫瘤侵犯肌層（腫瘤侵犯肌層1/2、腫瘤直徑、腫瘤直徑2 cm、組織分、組織分化化G1和和G2）。）?！懊穵W標(biāo)準(zhǔn)梅奧標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)受了經(jīng)受了17年的檢驗(yàn)，目前年的檢驗(yàn)，目前，多數(shù)認(rèn)為，多數(shù)認(rèn)為“梅奧標(biāo)準(zhǔn)梅奧標(biāo)準(zhǔn)”還是能夠很好地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)的還是能夠很好地預(yù)測(cè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于病灶局限于子宮的早期患者，不論有無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于病灶局限于子宮的早期患者，不論有無(wú)危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)切除術(shù)并不改善患者的預(yù)后；根據(jù)危險(xiǎn)因素，淋巴結(jié)切除術(shù)并不改善患者的預(yù)后；根據(jù)“梅奧標(biāo)準(zhǔn)梅奧標(biāo)準(zhǔn)”選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)是合理、安全的，切除選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)是合理、安全的，切除淋巴結(jié)其分期意義大于治療價(jià)值。對(duì)于高?；颊撸?/p>

48、如淋巴結(jié)其分期意義大于治療價(jià)值。對(duì)于高?；颊?，如G3、深肌層浸潤(rùn)、深肌層浸潤(rùn)、LVSI陽(yáng)性、高危組織類(lèi)型內(nèi)膜癌、陽(yáng)性、高危組織類(lèi)型內(nèi)膜癌、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除并達(dá)腎血盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性者需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除并達(dá)腎血管水平，這個(gè)觀點(diǎn)倒是比較一致。管水平，這個(gè)觀點(diǎn)倒是比較一致。.37因此，根據(jù)多個(gè)權(quán)威指南和最近的文獻(xiàn)，結(jié)合我們自己的因此，根據(jù)多個(gè)權(quán)威指南和最近的文獻(xiàn)，結(jié)合我們自己的經(jīng)驗(yàn)，提出了經(jīng)驗(yàn)，提出了“子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除2018逸仙推薦逸仙推薦”供供大家參考：（大家參考：（1）對(duì)于大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō)，切除淋）對(duì)于大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō)，切除淋巴

49、結(jié)的分期和指導(dǎo)輔助治療意義大于治療價(jià)值。（巴結(jié)的分期和指導(dǎo)輔助治療意義大于治療價(jià)值。（2）切除）切除任何增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)非常重要。（任何增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)非常重要。（3）病灶局限于子宮）病灶局限于子宮的低?；颊?，可根據(jù)梅奧標(biāo)準(zhǔn)選擇性切除淋巴結(jié)以減少手的低?；颊?，可根據(jù)梅奧標(biāo)準(zhǔn)選擇性切除淋巴結(jié)以減少手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)并發(fā)癥：沒(méi)有增大的淋巴結(jié)；沒(méi)有增大的淋巴結(jié)；腫瘤侵犯肌層小于腫瘤侵犯肌層小于1/2，沒(méi)有侵犯宮頸；，沒(méi)有侵犯宮頸；腫瘤直徑小于腫瘤直徑小于2 cm；G1和和G2。（。（4）具備下列任一條件需切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并達(dá)到腎血）具備下列任一條件需切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)并達(dá)到腎血管水平：管水平：

50、盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性；深肌層浸潤(rùn)；深肌層浸潤(rùn)；G3；漿漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤。（液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤。（5）不符合上述（）不符合上述（3）和（）和（4）點(diǎn)的其他患者可僅盆腔淋巴結(jié)切除：如病灶）點(diǎn)的其他患者可僅盆腔淋巴結(jié)切除：如病灶2 cm，淺肌層，淺肌層，G1G2。（。（6）前哨淋巴結(jié)值得進(jìn)一步研究）前哨淋巴結(jié)值得進(jìn)一步研究。.384.2 子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除范圍子宮內(nèi)膜癌侵犯宮頸患者宮旁切除范圍 對(duì)于沒(méi)有侵犯宮對(duì)于沒(méi)有侵犯宮頸的內(nèi)膜癌，頸的內(nèi)膜癌，NCCN指南和指南和FIGO、ESMO等指南的觀點(diǎn)是一致等指南的觀點(diǎn)是一致的，即筋膜外全子宮和雙附件切除術(shù)即可。對(duì)于侵犯宮頸的內(nèi)的，即筋膜外全子宮和雙附件切除術(shù)即可。對(duì)于侵犯宮頸的內(nèi)膜癌，不同指南則有不同推薦。膜癌，不同指南則有不同推薦。2017 NCCN推薦行根治性子宮推薦行根治性子宮切除術(shù)。切除術(shù)。2018 更新為可選擇全子宮或根治性子宮切除。關(guān)鍵的更新為可選擇全子宮或根治性子宮切除。關(guān)鍵的問(wèn)題是不同的術(shù)式術(shù)后的補(bǔ)充治療也不同，若做了根治性子宮問(wèn)題是不同的術(shù)式術(shù)后的補(bǔ)充治療也不同，若做了根治性子宮切除術(shù)，切緣和淋巴結(jié)