結(jié)締組織病與發(fā)熱

1、結(jié)締組織病與結(jié)締組織病與發(fā)熱發(fā)熱游 運(yùn) 輝湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱 正常液溫正常液溫37，低于口溫，低于口溫0.3，口溫低于肛溫，口溫低于肛溫0.3，24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 體溫波動(dòng)體溫波動(dòng)1 一般認(rèn)為測(cè)量口溫，晨起口溫一般認(rèn)為測(cè)量口溫，晨起口溫37.2，其他時(shí)間隨，其他時(shí)間隨機(jī)體溫機(jī)體溫37.8發(fā)熱的概念發(fā)熱的概念發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原外源性致熱原內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)

2、體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)發(fā) 熱熱 低熱：低熱：38 中度發(fā)熱：中度發(fā)熱：38.1-39 高熱：高熱：39.1-41 超高熱：超高熱：41發(fā)熱的分期與分度發(fā)熱的分期與分度 體溫上升期體溫上升期 高熱期高熱期體溫下降期體溫下降期1961年，年，Petersderf指出：指出：發(fā)熱三周以上體溫發(fā)熱三周以上體溫38.3入院一周無法確診入院一周無法確診1992年，年，Petersderf將將“入院一周無法確診入院一周無法確診”修改為：修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無法確診經(jīng)一周細(xì)檢查后無法確診”1999年，全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為：年，全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為： 發(fā)熱持續(xù)三周以上發(fā)熱持續(xù)三周以上

3、 體溫體溫38.5 經(jīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不經(jīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不 能明確診斷能明確診斷廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上: 通常指狹義的通常指狹義的FUO不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 （fever of unknown origin， FUO）FUO四種亞型四種亞型經(jīng)典型體溫38 3周，3次以上門診或住院3天不能確診病人來源：社區(qū)、診所或醫(yī)院主要病因：感染、惡性肝病、結(jié)締組織病和性血管疾病院內(nèi)型體溫38 3天，入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期。病人來源：醫(yī)院主要病因：院內(nèi)感染，術(shù)后并發(fā)癥，藥物熱 免疫缺 陷型 體溫38，3天，培養(yǎng)陰

4、性，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1000/mm3 病人來源：診所或醫(yī)院 主要病因：感染HIV相關(guān)性體溫38，住院超過3天，HIV感染診斷明確病人來源：社區(qū)，診所或醫(yī)院主要病因：HIV原發(fā)性感染，典型及非典型分枝桿菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形蟲病。隱球菌病。1991年年Durrack DT和和Street AC提出提出FUO四種亞型四種亞型熱熱 程程1短程發(fā)熱：短程發(fā)熱：1月以內(nèi)月以內(nèi)2中程發(fā)熱：中程發(fā)熱：1-3月月3長(zhǎng)程發(fā)熱：長(zhǎng)程發(fā)熱：3月月血象變化血象變化 感染性疾?。?大多數(shù)感染性疾病WBC升高 WBC不高的感染性疾?。簜?結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲感染 非感染性疾?。?多數(shù)WBC不高 WBC升高

5、的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤診斷步驟診斷步驟1234詳細(xì)問診，詳細(xì)問診， 細(xì)致體格細(xì)致體格檢查檢查一般檢查一般檢查初步擬診初步擬診進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查診斷不明的發(fā)熱診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病結(jié)締組織病 腫腫 瘤瘤感染性疾病感染性疾病 病病 因因其他：如組織壞死，其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 有無中毒癥狀有無中毒癥狀 有無寒戰(zhàn)有無寒戰(zhàn) 有無感染灶及病原體有無感染灶及病原體 抗感染治療有無療效抗感染治療有無療效 結(jié)締組織病 SLE RA SS DM/ P

6、M SSc MCTD UCTD 血管炎血管炎l彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織?。◤浡越Y(jié)締組織病簡(jiǎn)稱結(jié)締組織病（CTDCTD） l是指一類可能與遺傳、環(huán)境因素相關(guān)，主是指一類可能與遺傳、環(huán)境因素相關(guān)，主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、血管等結(jié)締組織要累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、血管等結(jié)締組織的一類疾病。的一類疾病。CTD疾病特點(diǎn)l臨床表現(xiàn)多樣，多系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)多樣，多系統(tǒng)受累l長(zhǎng)程不規(guī)則發(fā)熱長(zhǎng)程不規(guī)則發(fā)熱l病情緩解復(fù)發(fā)交替病情緩解復(fù)發(fā)交替l血沉增快，免疫球蛋白增高血沉增快，免疫球蛋白增高l自身抗體陽性自身抗體陽性l抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療有效抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素治療有效CTD發(fā)熱的原因 結(jié)締組織

7、病導(dǎo)致的發(fā)熱（未治療患者占大結(jié)締組織病導(dǎo)致的發(fā)熱（未治療患者占大多數(shù)）多數(shù)） 合并感染（治療過程中多見）合并感染（治療過程中多見） 合并腫瘤合并腫瘤 治療的藥物偶可引起藥物熱治療的藥物偶可引起藥物熱結(jié)締組織病相關(guān)性發(fā)熱特結(jié)締組織病相關(guān)性發(fā)熱特點(diǎn)點(diǎn) 與疾病活動(dòng)有關(guān)與疾病活動(dòng)有關(guān) 多在起病初或疾病未得到有效控制時(shí)多在起病初或疾病未得到有效控制時(shí) 發(fā)熱形式多樣，可持續(xù)高熱、低熱、間歇發(fā)熱，發(fā)熱形式多樣，可持續(xù)高熱、低熱、間歇發(fā)熱，時(shí)間可長(zhǎng)可短，可首發(fā)、也可在疾病過程中出現(xiàn)時(shí)間可長(zhǎng)可短，可首發(fā)、也可在疾病過程中出現(xiàn) 易出現(xiàn)發(fā)熱的易出現(xiàn)發(fā)熱的CTD有有ASOD、SLE、RA、系統(tǒng)性、系統(tǒng)性血管炎、血管炎

8、、DM/PM等等SLE與發(fā)熱與發(fā)熱 80%的患者可發(fā)熱，的患者可發(fā)熱，50%以發(fā)熱為首發(fā)癥狀以發(fā)熱為首發(fā)癥狀 多為中高熱，持續(xù)或者間歇性發(fā)熱，體溫可多為中高熱，持續(xù)或者間歇性發(fā)熱，體溫可持續(xù)在持續(xù)在39，少數(shù)患者低熱，少數(shù)患者低熱 抗生素?zé)o效，糖皮質(zhì)激素可迅速退熱抗生素?zé)o效，糖皮質(zhì)激素可迅速退熱SLE與發(fā)熱與發(fā)熱 發(fā)熱發(fā)熱多發(fā)生在疾病活動(dòng)期多發(fā)生在疾病活動(dòng)期 除發(fā)熱外，還存在除發(fā)熱外，還存在新發(fā)皮疹新發(fā)皮疹活動(dòng)性神經(jīng)精神病變活動(dòng)性神經(jīng)精神病變尿蛋白、血尿出現(xiàn)或增加尿蛋白、血尿出現(xiàn)或增加抗抗dsDNA抗體滴度增高抗體滴度增高補(bǔ)體下降補(bǔ)體下降白細(xì)胞或血小板下降白細(xì)胞或血小板下降 口腔潰瘍或大量脫發(fā)

9、口腔潰瘍或大量脫發(fā)成人成人Still病病 是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以是一組病因和發(fā)病機(jī)制不明，臨床以高熱、一過高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎性皮疹、關(guān)節(jié)炎(痛痛)和白細(xì)胞升高和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)的為主要表現(xiàn)的綜合征綜合征 通常是突然高熱，一天一個(gè)高峰，偶爾兩個(gè)高峰通常是突然高熱，一天一個(gè)高峰，偶爾兩個(gè)高峰 熱型以弛張熱多見，也可為不規(guī)則熱和稽留熱等熱型以弛張熱多見，也可為不規(guī)則熱和稽留熱等 超高熱和持續(xù)性高熱具有特征性超高熱和持續(xù)性高熱具有特征性 一般情況好，無明顯中毒癥狀，熱退后如同常人一般情況好，無明顯中毒癥狀，熱退后如同常人RA 以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)以緩慢而隱匿的方式

10、起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前可有數(shù)周的低熱癥狀前可有數(shù)周的低熱 少數(shù)患者可出現(xiàn)高熱少數(shù)患者可出現(xiàn)高熱 發(fā)熱同時(shí)多伴有關(guān)節(jié)外癥狀如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、發(fā)熱同時(shí)多伴有關(guān)節(jié)外癥狀如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變、類風(fēng)濕血管炎等肺間質(zhì)病變、類風(fēng)濕血管炎等 系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎 血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病病理改變的異質(zhì)性疾病 其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而不同，位及病理特點(diǎn)不同而不同，但都常伴有發(fā)但都常伴有發(fā)熱熱系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎u(yù)大血管的血管炎大血管的血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛巨

11、細(xì)胞動(dòng)脈炎與風(fēng)濕性多肌痛大動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎u(yù)中等大小血管的血管炎中等大小血管的血管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎川崎病川崎病u小血管的血管炎小血管的血管炎： 韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫Churg-Strauss綜合征綜合征顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎過敏性紫癜過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎白細(xì)胞破碎性血管炎 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA) 和風(fēng)濕性多肌痛和風(fēng)濕性多肌痛(PMR) 是導(dǎo)致是導(dǎo)致老年人老年人不明原因發(fā)熱的常見疾病不明原因發(fā)熱的常見疾病 兩者都可出現(xiàn)發(fā)熱，一般為低熱，偶可達(dá)兩者都可出現(xiàn)發(fā)熱，一般為低熱，偶可達(dá)40，部分患

12、者可以有盜汗，部分患者可以有盜汗 Zenone T. Scand J Infect Dis，2006，38(8)：632-638. Chen Y. J Am Geriatr Soc，2008，56(1)：182-184. 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎血管炎小結(jié)血管炎小結(jié)多系統(tǒng)損害多系統(tǒng)損害進(jìn)行性腎小球腎炎或血進(jìn)行性腎小球腎炎或血肌苷和尿素氮進(jìn)行性升肌苷和尿素氮進(jìn)行性升高高肺部多變陰影或固定的肺部多變陰影或固定的陰影陰影/空洞空洞多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多多發(fā)性單神經(jīng)根炎或多神經(jīng)根炎神經(jīng)根炎缺血性或淤血性癥狀缺血性或淤血性癥狀紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑紫癜性皮疹或網(wǎng)狀青斑結(jié)節(jié)性壞死性皮疹結(jié)節(jié)性壞死性皮疹無脈或血

13、壓升高無脈或血壓升高不明原因的耳鼻喉或眼不明原因的耳鼻喉或眼部病變部病變抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性陽性在發(fā)熱性疾病中如出現(xiàn)無法解釋的下列情況時(shí)，在發(fā)熱性疾病中如出現(xiàn)無法解釋的下列情況時(shí)，應(yīng)考慮血管炎的可能：應(yīng)考慮血管炎的可能：CTDCTD合并感染導(dǎo)致的發(fā)熱合并感染導(dǎo)致的發(fā)熱 合并感染是導(dǎo)致合并感染是導(dǎo)致CTD發(fā)熱的常見原因發(fā)熱的常見原因 各結(jié)締組織病感染發(fā)生率各結(jié)締組織病感染發(fā)生率SLE：40%57.5% RA ：20%64% PM/DM：33% 韋格納肉芽腫：韋格納肉芽腫：26%46% Khalifa M，Med Mal Infect，2007，37(12)：7

14、92-795.Doran MF，Arthritis Rheum，2002，46(9)：2294-2300.Marie I，Arthritis Rheum，2005，53(2)：155-165Reinhold-Keller E，Arthritis Rheum，2000，43(5)：1021-1032. 感染部位感染部位咽喉咽喉 肺部肺部尿路尿路皮膚皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿毒血癥膿毒血癥 Zandman-Goddard G, Autoimmunity. 2005,38(7):473-85 常見的致病菌常見的致病菌普通細(xì)菌（普通細(xì)菌（90%以上）以上）病毒病毒結(jié)核菌結(jié)核菌真菌真菌其它（梅毒、非

15、結(jié)核分支桿菌）其它（梅毒、非結(jié)核分支桿菌） Alarcn GS，Infect Dis Clin North Am. 2006,20(4):849-75. Falagas ME, Clin Rheumatol. 2007 ,26(5):663-70. 感染性疾病感染性疾病 1.病毒感染 EB病毒感染：熱程一般13周，少數(shù)可24月或更長(zhǎng)，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見。 巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會(huì)性感染，也可發(fā)生于正常人群。 AIDS：發(fā)熱，WBC降低，CD4細(xì)胞減少，

16、機(jī)會(huì)性感染。 仍然是FUO的最主要原因感染性疾病感染性疾病2.細(xì)菌感染 敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。 傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。 局灶性感染：注意尋找感染灶 感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽性感染性疾病感染性疾病 2.細(xì)菌感染 結(jié)核： 長(zhǎng)程發(fā)熱的重要原因 一般為低熱或中等程度發(fā)熱 血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時(shí)可高熱 80伴有肺結(jié)核 粟粒性

17、肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí) 無反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。 以下情況需警惕結(jié)核以下情況需警惕結(jié)核在治療過程中的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、在治療過程中的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、體重下降體重下降肺部浸潤(rùn)灶、淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水肺部浸潤(rùn)灶、淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水皮膚局限性炎性包塊皮膚局限性炎性包塊一次陰性胸片報(bào)告不能排除粟粒性肺結(jié)核一次陰性胸片報(bào)告不能排除粟粒性肺結(jié)核PPD皮試陰性不能排除結(jié)核皮試陰性不能排除結(jié)核結(jié)核結(jié)核 近年來結(jié)核感染呈增長(zhǎng)趨勢(shì)近年來結(jié)核感染呈增長(zhǎng)趨勢(shì) 肺

18、結(jié)核肺結(jié)核 肺外結(jié)核（不典型部位：皮膚軟組織結(jié)核）肺外結(jié)核（不典型部位：皮膚軟組織結(jié)核） 全身播散性結(jié)核全身播散性結(jié)核Hou CL，Clin Rheumatol. 2008 ,27(5):557-63感染性疾病感染性疾病3.3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢 子蟲病子蟲病 單獨(dú)感染或與普通細(xì)菌感染混合存在單獨(dú)感染或與普通細(xì)菌感染混合存在 大劑量激素、免疫抑制劑使用后發(fā)熱，且抗生素?zé)o效者，大劑量激素、免疫抑制劑使用后發(fā)熱，且抗生素?zé)o效者， 常見致病菌為念珠菌和曲霉菌常見致病菌為念珠菌和曲霉菌 肺部真菌感染進(jìn)展快肺部真菌感染進(jìn)展

19、快4、立克次體感染：斑疹傷寒5、螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6、原蟲感染：弓形蟲、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7、其他寄生蟲感染：急性血吸蟲病u當(dāng)出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮合并感染當(dāng)出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮合并感染發(fā)熱難以用原發(fā)熱難以用原發(fā)病解釋發(fā)病解釋治療過程中出現(xiàn)新的癥狀、體征或相關(guān)化驗(yàn)異治療過程中出現(xiàn)新的癥狀、體征或相關(guān)化驗(yàn)異常，特別是外周血常，特別是外周血WBC高，中性粒細(xì)胞增高高，中性粒細(xì)胞增高大劑量免疫抑制劑治療后白細(xì)胞可能不高大劑量免疫抑制劑治療后白細(xì)胞可能不高腫腫 瘤瘤 淋巴瘤 惡組 實(shí)體瘤等 RA、SLE、SS、SSc患者發(fā)生惡性腫瘤的比率患者發(fā)生惡性腫瘤的比率顯著增加顯著增加 以淋巴系統(tǒng)腫瘤較為多見以淋巴系統(tǒng)腫瘤較為多見 SLE發(fā)生非何杰金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的發(fā)生非何杰金淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3-40倍倍 硬皮病病人患腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比是硬皮病病人患腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比是1.5-5.1 大約大約4%1