多發(fā)傷的接診及護(hù)理

1、多發(fā)傷的接診及護(hù)理多發(fā)傷的接診及護(hù)理馬悅馬悅教學(xué)目標(biāo)了解多發(fā)傷的定義熟悉多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)掌握多發(fā)傷的接診掌握多發(fā)傷的護(hù)理要點(diǎn)前言多發(fā)傷是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，是致死、致殘和臟器功能衰竭的重要原因，臨床救治面臨在黃金時(shí)間內(nèi)確定性止血、骨折固定、血腫清除等原發(fā)性損傷救治的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，隨后更需要積極防治MODS、凝血功能紊亂、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，后期需要計(jì)劃性手術(shù)、康復(fù)治療等多發(fā)傷病人死亡時(shí)間分布l第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷）l第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后72小時(shí)內(nèi)（硬膜外血腫、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折）l第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周（創(chuàng)傷后感染、

2、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥）急診科定義l指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的l目前多發(fā)傷的定義國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)其他相關(guān)損傷概念l復(fù)合傷：指兩種或兩種以上致傷因子同時(shí)或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷，如大面積燒傷合并骨折l多部位傷：在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；同一致傷因素引起同一解剖部位兩處以上的臟器損傷其他相關(guān)損傷概念l聯(lián)合傷：屬描述性用語(yǔ)，指兩個(gè)相鄰解剖部位均發(fā)生的損傷，多特指胸腹聯(lián)合傷l合并傷：屬描述性用語(yǔ)，指前一種傷為主后一種傷為輔的兩個(gè)或多個(gè)部位傷臨床表現(xiàn)l頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷l 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣

3、道阻塞而導(dǎo)致窒息l 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?臨床表現(xiàn)l腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎l 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克臨床特點(diǎn)休克發(fā)生率高失血性休克心源性休克神經(jīng)源性休克膿毒性休克嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高呼吸困難型隱蔽型臨床特點(diǎn)l感染發(fā)生率高l免疫功能抑制l腸源性感染l傷死率高l涉及2個(gè)部位的多發(fā)傷，傷死率為49.3%，而涉及3、4、5部位的多發(fā)傷，傷死率則高達(dá)60.4% 、68.3% 和71.4%臨床特點(diǎn)l容易漏診 多發(fā)傷損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，

4、加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷接診l迅速評(píng)估（重要） l穩(wěn)定生命指征 l明確診斷 l急診治療 如何正確評(píng)估如何正確評(píng)估?初步評(píng)估l迅速判斷患者有無(wú)威脅生命的征象l首先對(duì)病人進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象l心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇 評(píng)估意識(shí)狀態(tài)l人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至3050 mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注不足。如病

5、人煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)GCSGCS評(píng)分評(píng)分l睜眼反應(yīng)（覺(jué)醒水平）l言語(yǔ)反應(yīng)（意識(shí)內(nèi)容）l運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）格拉斯哥昏迷計(jì)分表格拉斯哥昏迷計(jì)分表計(jì)分項(xiàng)目計(jì)分項(xiàng)目反應(yīng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2任何刺激不睜眼1言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)正常5言語(yǔ)不當(dāng)4言語(yǔ)錯(cuò)亂3言語(yǔ)難辨2不能言語(yǔ)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按吩咐動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體過(guò)屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過(guò)伸（去腦狀態(tài)）2不能運(yùn)動(dòng)113-15分，輕型顱腦損傷；9-12分，中型顱腦損傷；6-8分，重型顱腦損傷；3-5分，特重型顱腦損傷。8分者預(yù)后較好，8分者預(yù)后較差，5分者死亡率較高

6、昏迷狀態(tài)：8分嗜睡狀態(tài)：11-9分清醒狀態(tài)：14-12分正常：15分 3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見(jiàn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)l評(píng)估病人雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一l如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫 評(píng)估呼吸l首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞 l呼吸道阻塞的常見(jiàn)原因是：舌后墜；脫落牙齒或異物；面部或口腔出血；嘔吐物；頜骨骨折 l要特別注意，開(kāi)放氣道時(shí)，警惕有無(wú)頸椎損傷的可能性評(píng)估呼吸l特別注意三種異常呼吸情況的存在：l張力性氣胸：為氣管、支氣管或肺損傷

7、處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸l開(kāi)放性氣胸：傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動(dòng)評(píng)估呼吸l連枷胸：二根以上相鄰的肋骨有多處骨折，胸壁軟化形成“浮動(dòng)胸壁”，出現(xiàn)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留，還可引起“縱隔擺動(dòng)”評(píng)估循環(huán)l血壓的監(jiān)測(cè)：最直觀有意義，可估計(jì)失血量l休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）：正常值為0.45 休克指數(shù)為1，失血約1000ml 休克指數(shù)為2，失血約2000ml l 收縮壓80mmHg以下，失血相當(dāng)于1500ml以上 評(píng)估循環(huán)l注意依據(jù)膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)、脈搏來(lái)估計(jì)血壓

8、和組織灌注情況l膚色：面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、出汗、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)l毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)：壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，3s后不見(jiàn)血色恢復(fù)而呈紫色是休克的表現(xiàn)評(píng)估循環(huán)l脈搏：脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響l脈搏部位與血壓的相關(guān)性： 脈搏部位 估計(jì)最低血壓 頸部 60mmHg 股部 70 mmHg 橈部 80 mmHg進(jìn)一步評(píng)估l在患者的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療病史采集l可詢問(wèn)病人

9、、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問(wèn)清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷病史采集l可先采集一些簡(jiǎn)單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：lA：= allergies （過(guò)敏反應(yīng)）lM: = medications currently used l （現(xiàn)時(shí)所服藥物）lP: = past illness/pregnancyl （既往史/懷孕）lL: = last meal （最后進(jìn)食時(shí)間）lE: = events/ environment related to the injury （與受傷有關(guān)的事

10、故或環(huán)境）體格檢查lCRASHPLAN”lC=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，lA=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，lH=Head(頭部)， P=Pelvis(骨盆)，lL=Limb(四肢)， A=Arteries(動(dòng)脈)，lN=Nerves(神經(jīng))體格檢查l許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個(gè)被忽略了的出血傷口，會(huì)導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應(yīng)在妥善固定頸部的基礎(chǔ)上，為傷者進(jìn)行翻身及檢查背部實(shí)驗(yàn)室檢查l多發(fā)傷患者一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血

11、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，還需測(cè)定肝功能、腎功能、凝血功能及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)多次測(cè)定，以評(píng)估出血情況特殊檢查l如患者全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動(dòng)，有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)多次進(jìn)行再評(píng)估l多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn) l不易注意到的傷勢(shì)往往比容

12、易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命l 不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上，如下肢骨折接診評(píng)估10重點(diǎn)lA：Airway control with cervical spine immobilization ( 氣道處理并頸椎制動(dòng)）lB: Breathing control （呼吸處理）lC: Circulation with hemorrhage control （循環(huán)處理并控制出血）lD: Disability （評(píng)估神經(jīng)功能）lE: Exposure （暴露傷者以進(jìn)行徹底檢查） 接診評(píng)估10重點(diǎn)lF: Fahrenheit l （華氏溫度-在暴露傷者時(shí)注意保溫）lG: Get a history

13、 （采集病史）lH: Head-to-Toe （從頭到腳的全身檢查）lI: Inspect back （檢查背部）lJ: Jot down a note （記錄）急救護(hù)理l1 保持呼吸道通暢及充分供氧l2 快速止血 l3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量 l4 配血 l5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 l6 術(shù)前準(zhǔn)備 l7 重要臟器的功能監(jiān)測(cè) l8 心理護(hù)理 保持呼吸道通暢及充分供氧l在開(kāi)放氣道的基礎(chǔ)之上，保證患者有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時(shí)上呼吸機(jī)輔助通氣l吸除口腔異物，如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備l如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血

14、胸、或血?dú)庑兀瑧?yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合快速止血l開(kāi)放性出血傷口：無(wú)菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開(kāi)放傷口為閉合傷口 l骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 快速止血l抬高傷肢，增加回心血量 l體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備 l備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷輸液、輸血擴(kuò)充血容量l迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部?jī)?nèi)臟出血損傷時(shí)不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液 l選擇大號(hào)套管針進(jìn)行穿刺，能

15、迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的輸液、輸血擴(kuò)充血容量l對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的患者，在來(lái)診的第一個(gè)1530min內(nèi)輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注，但對(duì)合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童患者搶救時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴(yán)格控制輸液量，以防循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重造成腦水腫及心肺功能衰竭等輸液、輸血擴(kuò)充血容量l選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜l 晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉 l 膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學(xué)合成的膠體液輸液、輸血擴(kuò)充血容量l平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質(zhì)濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近，是目前國(guó)

16、內(nèi)外廣泛采用治療創(chuàng)傷性休克的一種有效的電解質(zhì)溶液，主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有主要作用輸液、輸血擴(kuò)充血容量l葡萄糖溶液：早期不宜使用 創(chuàng)傷患者胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥 若腎功能正常，葡萄糖所致的大量利尿亦帶來(lái)鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利葡萄糖分子大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥輸液、輸血擴(kuò)充血容量l輸液輸血的晶、膠體比例 ：l抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇l血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4

17、：1l有條件，晶膠比例為2：1l嚴(yán)重大失血時(shí)，晶膠比例為1：1配血l在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血型等化驗(yàn)檢查尿管、胃管與胸腔引流管的留置 l留置尿管以便觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度l疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量尿管、胃管與胸腔引流管的留置 l對(duì)合并氣胸患者，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量，置管后要妥善固定，確保通暢術(shù) 前 準(zhǔn) 備 l在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)

18、對(duì)患者實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時(shí)間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生重要臟器的功能監(jiān)測(cè)l循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ：循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)、心率，測(cè)量血壓及中心靜脈壓等，是評(píng)估心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法重要臟器的功能監(jiān)測(cè)l呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治鰈休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 重要臟器的功能監(jiān)測(cè)l警惕：骨盆或長(zhǎng)骨骨折后2448h，患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅患者生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥脂肪栓塞綜合征（FES） 重要臟器的功能監(jiān)測(cè)l神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 合并顱腦損傷時(shí)，患者意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可