糖尿病足的診治-孫致遠(yuǎn)

1、糖尿病足的診治孫致遠(yuǎn)孫致遠(yuǎn) 糖尿病足糖尿病足（潰瘍合并感染）作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。是涉及多學(xué)科的臨床科學(xué)難題，治療困難，醫(yī)療費(fèi)用高。臨床處理時(shí)需明確主要病因，確定類型以及是否合并感染，并根據(jù)分級(jí)采取相應(yīng)治療及處置。糖尿病足的防治需綜合性治療，預(yù)防的重點(diǎn)篩查和糾正危險(xiǎn)因素。概況概況 “糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)和因缺血而失去活力，合并感染的足。 WHO 定義定義是指由于糖尿病引起的下肢動(dòng)脈病變和局部神經(jīng)異常所致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是一組足部病變的綜合征

2、，不是單一癥狀。 它應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：第一、是糖尿病患者；第二、是應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽）；第三、是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變。 糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。解析解析 糖尿病患者一生中足潰瘍的發(fā)生率為15%，每年的發(fā)病率2%，有感覺(jué)神經(jīng)病變的可達(dá)6% 。糖尿病足潰瘍截肢（趾）患者占所有截肢的85%，接近1/6的糖尿病足潰瘍患者最終接受截肢。并且有些糖尿病神經(jīng)病變足潰瘍?cè)诮刂骨熬退劳觥?1王玉珍，許樟榮，第五屆國(guó)際血管外科暨第一屆國(guó)際糖尿病血管疾病會(huì)議紀(jì)要J.中華糖尿病雜志，2005,2:152-153.流行病學(xué)（一）流行病學(xué)（一） 國(guó)外資料顯示

3、：所有因糖尿病住院的有關(guān)問(wèn)題中，糖尿病足占到47%。美國(guó)每年的非創(chuàng)傷性截肢中，一半以上是糖尿病所致。85%的截肢起源于潰瘍。降低足潰瘍的發(fā)病，就可以降低截肢率。2 糖尿病足潰瘍和截肢所帶來(lái)的醫(yī)療耗費(fèi)巨大，在美國(guó)此項(xiàng)費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其他糖尿病并發(fā)癥醫(yī)療花費(fèi)的總和。3 而在我國(guó)2010年39家三甲醫(yī)院的調(diào)查，非創(chuàng)傷截肢中40%是糖尿病組引起，患者平均住院33d，平均醫(yī)療費(fèi)用為2.6萬(wàn)元。2 許樟榮等譯，糖尿病足國(guó)際臨床指南，北京：人民軍醫(yī)出版社，2003,6-9.3 Boulton AJ,The diabetic foot:from art to science.Diabetologia,2004,

4、47:1342-1352.流行病學(xué)（二）流行病學(xué)（二） 糖尿病足的病理生理是復(fù)雜的，其中有糖尿病引發(fā)的周圍神經(jīng)和血管病變是最基礎(chǔ)的病變，其他病變多為繼發(fā)。 發(fā)病因素：神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)變形（足畸形）、外傷、壓力和周圍血管病變。其中前三者占據(jù)63%。而周圍血管病變占33%，為獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。44劉志國(guó)，糖尿病足潰瘍?cè)\治進(jìn)展，中華損傷與修復(fù)雜志，2012年7卷，2：68-69.病理生理（一）病理生理（一） 潰瘍形成后，創(chuàng)面小動(dòng)脈周圍的炎癥反應(yīng)級(jí)炎性細(xì)胞聚集是其特征。延遲愈合的創(chuàng)面中基質(zhì)蛋白酶（MMPs）升高，基質(zhì)蛋白酶抑制劑（TIMPs）降低，某些生長(zhǎng)因子降低，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-）。 有研究結(jié)果

5、顯示，MMP-9是由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的，而這兩者是炎癥反應(yīng)的重要參與細(xì)胞。5 創(chuàng)面中MMP-9升高和TIMP-1降低預(yù)示著糖尿病足潰瘍的愈合能力降低。5 白艷峰，尤紅，肝纖維化成形中MMPs和TIMPs的動(dòng)態(tài)變化及治療進(jìn)展J，肝臟，2009,14（2）:162-164.病理生理（二）病理生理（二）病理生理（三）病理生理（三） 10%的患者在就診時(shí)就存在不同程度的周圍神經(jīng)病變，10年后約50%的患者會(huì)發(fā)生周圍神經(jīng)病變。 感覺(jué)遲鈍既是發(fā)生足潰瘍的重要原因，也是患者不能及時(shí)就診的原因。 糖尿病患者發(fā)生周圍血管病變是非糖尿病患者的兩倍，病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后也差，股部以下血管均可受累。有周圍血管

6、病變的患者再患糖尿病就更容易發(fā)生足潰瘍。66Mohler ER 3rd .The rapy in sight： peripheral arterial disease an diabetesfrom pathogenesis to treatm ent guidelines J Nat Clin Pract Cardiovasc Med，2007 ，4 (3)：151162分類與分級(jí)（一）分類與分級(jí)（一） 糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變、血管病變和感染。 根據(jù)病因可分為： 7 神經(jīng)性：神經(jīng)病變?cè)诓∫蛏掀鹬饕饔?。這種足通常血液 循環(huán)良好，是溫暖的、麻木的、干燥的，痛覺(jué)不明顯，足部動(dòng)脈搏

7、動(dòng)佳，潰瘍發(fā)生在足底壓力增高處，如出現(xiàn)在有胼胝的部位。 缺血性：較少見(jiàn)。 混合性：神經(jīng)-缺血性往往伴有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，足是冰涼的，可伴有休息時(shí)疼痛，潰瘍好發(fā)于足的邊緣處。 根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可進(jìn)行分級(jí)。7 許樟榮，于世界糖尿病日重談糖尿病足的診治與預(yù)防，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005年12月第21卷，6:491-493.分類與分級(jí)（二）分類與分級(jí)（二） Wagner經(jīng)典分級(jí)方法經(jīng)典分級(jí)方法分級(jí)分級(jí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)0有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍1表面潰瘍，臨床無(wú)感染表面潰瘍，臨床無(wú)感染2較深的潰瘍，影響到肌肉，無(wú)膿腫或骨的感染較深的潰瘍，影響到肌

8、肉，無(wú)膿腫或骨的感染3深度感染，伴有骨組織病變或膿腫深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4局限性壞疽（足跟、趾或前足背）局限性壞疽（足跟、趾或前足背）5全足壞疽全足壞疽分類與分級(jí)（二）分類與分級(jí)（二） TEXAS大學(xué)分級(jí)法8 近年來(lái)，為了更好的評(píng)估糖尿病足的分型和預(yù)后，一些新的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)被提出。該類方法評(píng)估了潰瘍深度、感染和缺血的程度，并考慮了病因和程度兩方面因素。8楊牟，宋福波，下肢缺血性疾病的診治-糖尿病下肢血管病變，中國(guó)臨床醫(yī)生，2009年第37卷，12:20-24分類與分級(jí)（二）分類與分級(jí)（二）分級(jí)方法分期1潰 瘍 史A無(wú)感染、缺血2表面潰瘍B 感 染3深及肌腱C 缺 血4骨、關(guān)節(jié)D 感

9、染 并 缺血 TEXAS大學(xué)分級(jí)法 Foster分級(jí)法9 最近，英國(guó)的Foster等提出了一系列簡(jiǎn)單易記的分類方法： 1級(jí)：正常； 2級(jí)：高危的足； 3級(jí)：潰瘍的足； 4級(jí)：合并感染的足； 5級(jí)：壞死的足。9楊牟，宋福波，下肢缺血性疾病的診治-糖尿病下肢血管病變，中國(guó)臨床醫(yī)生，2009年第37卷，12:20-24分類與分級(jí)（二）分類與分級(jí)（二）治療（一）治療（一） 六環(huán)六環(huán)：改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部：改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療 一般措施 控制監(jiān)測(cè)血糖、高血壓，糾正血脂等。嚴(yán)禁吸煙，戒酒，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和糾正低蛋白。避免損傷

10、，適當(dāng)活動(dòng)，患肢適當(dāng)保暖，但不宜熱敷或熱療，以免加重組織缺氧和壞死。 注意足的檢查和護(hù)理，是否發(fā)生感覺(jué)異常、皮膚粗糙、破損及畸形。治療（二）治療（二） 整體接觸模具（total contact casting,TCC）：足底減壓對(duì)潰瘍愈合非常重要，足趾減壓較中足和后足相對(duì)容易些。TCC可以分散壓力，減輕剪切力和水腫，也可減少活動(dòng)。隨機(jī)前瞻性研究顯示：用TCC治療12周愈合率（89.5%）明顯高于不用TCC治療組（65%）。10 遺憾的是目前包括美國(guó)在內(nèi)的糖尿病足治療中心很少將TCC作為常規(guī)治療。 不適合缺血性潰瘍。10Armstrong DG ， Nguyen HC，Lavery LA ， e

11、t a1 Off -loading the diabetic foot wound ：a randomized clinical trial J Diabetes Care 2001，24 (6 ) ：1019 1022 治療（三）治療（三） 外科清創(chuàng)治療：對(duì)于保守?zé)o效的潰瘍外科治療是必須的。 手術(shù)可分為預(yù)防性手術(shù)和治療性手術(shù)。 *預(yù)防性手術(shù)主要應(yīng)用于從力學(xué)上減輕可能發(fā)生潰瘍部位的壓力，如關(guān)節(jié)固定，跟腱延長(zhǎng)術(shù)。但由于術(shù)后壓力后移引起新的潰瘍，遠(yuǎn)期效果不佳，患者接受程度差，需謹(jǐn)慎選擇。1111Mueller M J，Sinacore DR ，Hastings M K ，et a1Effect o

12、f Achillestestendon lengthening on neuropathic plantar ulcers A randomized clinical trial JJ Bone Joint Surg Am，2003，85-A(8)：1436一l445治療（三）治療（三） 治療性（修復(fù)）手術(shù) 清創(chuàng)對(duì)于創(chuàng)面愈合至關(guān)重要，包括去除過(guò)度增生的上皮、壞死組織和骨骼肌腱。 目的：制造一個(gè)急性新鮮的創(chuàng)面環(huán)境，以利于啟動(dòng)創(chuàng)面愈合的程序。嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性對(duì)照研究顯示，每周清創(chuàng)比很少清創(chuàng)有著更高的創(chuàng)面愈合率。1212Steed D LClinical evaluation of recombin

13、ant hum an plateletderived growth factor for the treatment of lower extremity diabetic ulcers JDiabetic Ulcer Study Group J Vasc Surg，1995 ，21(1 ) ：71-78 治療（三）治療（三） 糖尿病足的修復(fù)手術(shù)主要包括血管重建、創(chuàng)面修復(fù)、關(guān)節(jié)成形、跟腱延長(zhǎng)以及截肢。 血管重建主要有：血管內(nèi)膜切除，血管旁路轉(zhuǎn)流、血管介入球囊擴(kuò)張和支架等。 創(chuàng)面修復(fù)按部位可分為前足、中足和后足，也有按解剖、功能和修復(fù)難度分為7個(gè)亞單位。方式主要是皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，但受限于自身的糖尿病

14、血管病變影響手術(shù)成功率。 關(guān)節(jié)成形種類繁多，如足踇趾關(guān)節(jié)成形術(shù)、三關(guān)節(jié)融合等。治療（三）治療（三） 截肢手術(shù) 分為大截肢和小截肢，區(qū)別為截肢平面是否在踝上或者踝下。 目的：主要是盡可能通過(guò)手術(shù)減少大截肢。 外科干預(yù)使原來(lái)不可治愈的糖尿病足潰瘍得到診治，而且外科手術(shù)加速了潰瘍愈合的進(jìn)程，大大降低了截肢率。1313 Home PDSurgery and the prevention of limb loss in diabetes JBr J Surg，2009 ，96 (3 ) ：227-228治療（四）治療（四） 抗感染治療 感染在糖尿病足的病程進(jìn)展中占有重要地位，以下因素存在時(shí)需考慮感染：

15、1、從潰瘍處用探及骨組織試驗(yàn)陽(yáng)性、 2、潰瘍持續(xù)時(shí)間超過(guò)30d、 3、反復(fù)發(fā)生潰瘍、 4、足外傷引起的潰瘍、 5、感染的足病合并缺血性改變。 6、以往截肢史、保護(hù)性神經(jīng)感覺(jué)消失、腎功能異常、有赤足行走時(shí)。1414 Lipsky BA，Berendit AR，Cornia PB，美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)，2012糖尿病足潰瘍合并感染的臨床診治指南，Clin Infect Dis，2012，54:1679-1684；治療（四）治療（四）糖尿病足感染使用抗生素的原則是：15 1、治療開(kāi)始在未知病原菌的情況下使用廣譜抗生素。 2、對(duì)于嚴(yán)重感染者主張靜脈給藥，聯(lián)合應(yīng)用。 3、病原菌確定后，抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜至窄譜，聯(lián)合至單一的轉(zhuǎn)變。 4、對(duì)于威脅肢體的嚴(yán)重感染可用美羅培南、亞胺培南、萬(wàn)古霉素。 5、對(duì)已有下肢血管病變者，抗生素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度