臨床教學查房記錄

1、臨床教學查房記錄承擔科室（病區(qū)）： 時間： 地點： 記錄人： 教學對象：主管實習生（姓名及學校）： 其他實習：主管住院醫(yī)師： 主查醫(yī)師（姓名及職稱）： 其他人員（姓名、職稱、職務、科室） 姓名： 職稱： 職務： 科室： 姓名： 職稱： 職務： 科室： 姓名： 職稱： 職務： 科室： 姓名： 職稱： 職務： 科室：姓名： 職稱： 職務： 科室：姓名： 職稱： 職務： 科室： 教學查房題目： 病例情況（學生匯報資料）：姓名 年齡 歲；性別男（ ）、女（ ）； 職業(yè)：主訴：病例特點（主要癥狀、體征和有關輔助檢查）：入院情況診斷及治療方案：住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結果）： 主管住院醫(yī)師

2、點評（對實習生病例情況匯報進行簡評，是否完整，補充實習生匯報中遺漏的情況，重點補充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）： 學生體格檢查情況記錄： 主查醫(yī)師點評（觀察實習醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習醫(yī)生相關的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)范操作示范）： 實習生發(fā)言：1、 逐條歸納病例特點：2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。3、 學生向老師請教問題：問題1：問題2：問題3：問題4：問題5： 主管住院醫(yī)師生發(fā)言：1、 針對實習學生的觀點及看法進行初步評價：2、 解答實習學生的提問。3、 向實習學生提問和主查醫(yī)師請教問題。問題1：問題2：問題3：問題4：問題5： 主

3、查醫(yī)師生發(fā)言：1、 首先針對實習學生、住院醫(yī)師的觀點及看法作進一步的點評，并解答他們的提問。2、 闡述查房疾病相關內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向實習學生提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進行討論及講解： 3、 闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進行討論及講解： 4、闡述該疾病的重點以及難點（講透講明） 5、病情評估：內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關問題進行危險分層；外科患者：對手術指征、手術時機、手術耐受性（患者一般狀態(tài)、

4、重要臟器功能）和手術風險進行評估。）向實習學生及住院醫(yī)師提問。問題1：問題2：問題3：問題4：以問題為中心的方式進行討論及講解： 6、介紹新進展（診斷或/和治療）： 7、 指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進行的檢查，并說明檢查的必要性、預期結果以及對患者的損傷及風險等： 8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進行健康指導。（近期治療方案：治療/手術的效果與風險、并發(fā)癥、預案和注意事項等； 遠期治療方案：治療目的和預期目標）： 主查醫(yī)師總結（主查醫(yī)師對此次查房進行總結，指出優(yōu)點和不足之處?？偨Y要點：通過本病例實習醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；關于本病例還需要思考