衛(wèi)生法學(xué)案例分析

1、衛(wèi)生法學(xué)案例分析案情介紹楊某是某醫(yī)院醫(yī)生，他采用開(kāi)處方的手段從其所在醫(yī)院的藥房中騙取嗎啡 4040 余克,然后利用職權(quán)向常來(lái)看病的吸毒者劉某、陳某、田某等 1414 人暗示，讓他們下班后其家中買藥。通過(guò)此種手段，楊某將稀釋為 7272 克的嗎啡全部賣出 O O案例 1 1 腸梗阻誤診，中毒性休克死亡案例摘要病員女性 2424 歲。因右下腹持續(xù)性隱痛 9 9 小時(shí)來(lái)診。查麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，有反跳痛，白細(xì)胞 16000/mm,16000/mm,中性核 80%,80%,診斷急性闌尾炎住院手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)闌尾炎性充血、腫脹，2525 分鐘內(nèi)順利完成闌尾切除手術(shù)。術(shù)后 5 5 小時(shí)病員由現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，難以忍受

2、。主治醫(yī)師甲會(huì)診意見(jiàn)闌尾炎手術(shù)順利，目前的腹痛無(wú)特殊臨床意義，肌肉注射杜冷丁 75mg75mg。術(shù)后 2929 小時(shí)，病員惡心、嘔吐數(shù)次，吐由蛔蟲(chóng)一條，血壓 90/60mmHg,90/60mmHg,臍周痛陣陣加劇， 壓痛明顯， 甲看后診斷為膽道蟲(chóng)癥，仍未給處置。不久，病員四肢厥冷，血壓 70/50mgHg,70/50mgHg,請(qǐng)來(lái)科主任，他只做了一般捫診，指示給予升壓藥物。又過(guò) 1 1 小時(shí),病情持續(xù)加重，另一主治醫(yī)師乙檢查病員，認(rèn)為有腹膜炎、中毒性休克，決定手術(shù)探查。術(shù)中見(jiàn)整個(gè)小腸逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)三圈,腸管呈紫暗色，腹腔內(nèi)大量惡臭液體。并見(jiàn)有移動(dòng)盲腸，升結(jié)腸表面有散在紫色瘀斑。行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位及減壓后

3、關(guān)腹。終因腸壞死、中毒性休克，搶救無(wú)效死亡。病員死后，家屬對(duì)醫(yī)院提由質(zhì)疑，認(rèn)為誤診誤治，追究醫(yī)療責(zé)任。案情分析根據(jù)起病時(shí)的癥狀、體征及術(shù)中所見(jiàn)，診斷急性闌尾炎是成立的。有手術(shù)切除的指征。該病員存在著腸系膜過(guò)長(zhǎng)的內(nèi)在因素，又因闌尾手術(shù)的激惹，使腸管功能發(fā)生紊亂，是腸扭轉(zhuǎn)的誘因。但由于醫(yī)師們盲目自信，一方面把術(shù)后 5 5 小時(shí)劇烈腹痛癥狀錯(cuò)誤地為無(wú)特殊臨床意義，還給注射了度冷丁，另一方面忽視了血壓由 120/70mmHg120/70mmHg 降到 90/60mmHg90/60mmHg 這一進(jìn)入休克狀態(tài)的原因探索，會(huì)診又不認(rèn)真，也不進(jìn)一步做詳細(xì)檢查，就做生與體征不相干的膽道蛔蟲(chóng)癥的診斷。以致因誤診而

4、導(dǎo)致誤治。特別是科主任極不負(fù)責(zé)任會(huì)診時(shí)只聽(tīng)聽(tīng)匯報(bào),草草捫捫腹部，根本就達(dá)不到糾正錯(cuò)誤診斷的目的，從而延誤搶救，導(dǎo)致休克不可逆致死。科主任及主治醫(yī)師甲應(yīng)是主要責(zé)任者。對(duì)該案實(shí)地調(diào)查結(jié)果。闌尾炎手術(shù)后到第二次手術(shù)前的病程記錄有涂改，原始記錄也查無(wú)下落，此事亦應(yīng)由該主任負(fù)責(zé)。結(jié)論一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。 處理鑒于外科主任工作很不負(fù)責(zé)任，又指使下級(jí)醫(yī)師涂改病志，錯(cuò)誤性質(zhì)嚴(yán)重，給行政撤職處分。給主治醫(yī)師甲行政記大過(guò)處分。免收病員住院期間醫(yī)療費(fèi)用，給其家屬一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償 30003000 元。案例 2 2 誤開(kāi)健側(cè)虢關(guān)節(jié)病員男性 6 6 歲。因左虢疼痛，走路困難入院。體溫 37.8C,37.8C,慢性病容，心肺

5、正常，左虢呈內(nèi)收屈曲狀態(tài)，虢關(guān)節(jié)有壓痛，活動(dòng)受限，托馬氏征陽(yáng)性。X X 線攝影示左虢關(guān)節(jié)間隙變窄，虢臼及股骨頭均有明顯破壞。血沉正常。診斷為左虢關(guān)節(jié)結(jié)核。術(shù)前，病房護(hù)士做了右側(cè)虢關(guān)節(jié)皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)室護(hù)士又將體位擺成左側(cè)臥位，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未做檢查核對(duì)，未參加術(shù)前討論，即行右虢關(guān)節(jié)手術(shù)。打開(kāi)關(guān)節(jié)囊始發(fā)現(xiàn)左右弄錯(cuò)，乃改為左虢關(guān)節(jié)病灶清除。術(shù)后家屬發(fā)現(xiàn)右側(cè)腿不敢動(dòng)，提由質(zhì)疑。 案情分析該案例根據(jù)病史、查體及 X X 線照片，診斷左虢關(guān)節(jié)結(jié)核是正確的。據(jù)已往臨床實(shí)踐，骨及關(guān)節(jié)結(jié)核病例中，一部分可通過(guò)抗結(jié)核治療而治愈，有一部分需外科手術(shù)清除病灶，才能達(dá)到治愈的目的。但術(shù)前一般應(yīng)做一個(gè)月左右的抗結(jié)核治療，以

6、防止結(jié)核擴(kuò)散。本例在入院后半月就施行手術(shù)，術(shù)前抗結(jié)核準(zhǔn)備尚顯不足，雖術(shù)后未生現(xiàn)異常后果，但以后亦應(yīng)嚴(yán)加注意。據(jù)事后查證，本例主要過(guò)失在于 X X 線照片誤將左右號(hào)碼排錯(cuò)，病房護(hù)士把備皮部位弄錯(cuò)，手術(shù)室護(hù)士又將體位擺錯(cuò)，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前未親自檢查病員，未參加術(shù)前討論，單憑 X X 線及匯報(bào)即盲目上臺(tái)，以致錯(cuò)誤地打開(kāi)健側(cè)關(guān)節(jié)囊，雖術(shù)中得以糾正，但給病員增加了不應(yīng)有的痛苦。造成錯(cuò)開(kāi)部位的根本原因是均未嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前核對(duì)制度，當(dāng)屬責(zé)任過(guò)失。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)是事故的主要責(zé)任者。結(jié)論三級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故。處理鑒于主要責(zé)任者一貫表現(xiàn)好，此次檢討深刻，決定免于行政處分。令其他當(dāng)事人亦分別做了深刻檢討。免收病員因事故增加的醫(yī)藥

7、費(fèi)。案例 8 8 腹股溝淋巴結(jié)炎誤為嵌頓疝手術(shù)（案例摘要）病員男性，6 6 歲。因右側(cè)腹股溝處腫脹疼痛一天，于莫日下午 9 9 時(shí) 4545 分入院。檢查:神志清，腹軟、無(wú)包塊、無(wú)壓痛。右側(cè)腹股溝腫起，有一 4X4X2,5cm2,5cm 包塊，質(zhì)硬，觸痛。初診為腹股溝疝（嵌頓型）? ?腹股溝淋巴結(jié)炎？請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)為是腹股溝疝（斜疝嵌頓）?因嵌頓時(shí)間已一天，可能發(fā)生腸壞死指示盡快手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，行右腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)局部皮下組織與腫物粘連，分離之后發(fā)現(xiàn)為 4 4 個(gè)腫脹的淋巴結(jié)。予以清除后, ,觸之腹股溝管及內(nèi)環(huán)處并無(wú)疝囊包塊。確診為淋巴結(jié)炎。術(shù)后檢查右側(cè)趾有“V V”形約

8、0.5X0,5cm0.5X0,5cm 之傷口。經(jīng)用青，鏈霉素等治療后，于術(shù)后第 1414 天由院 o o案情分析該例造成診斷錯(cuò)誤、治療錯(cuò)誤的原因是：1 1.經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)病史？1?7?1?71?7?1?7 詳細(xì)，病員姆趾外傷史被遺漏。2 2.查體不全面, ,未檢查由右拇趾的傷口。術(shù)前也未進(jìn)行 X X 線常規(guī)檢查，血象化驗(yàn)，致使病員的炎性體征沒(méi)有及時(shí)排除，故發(fā)生了不當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。盡管診療中有過(guò)失，但經(jīng)積極治療，未造成不良后果。只是增加了病員痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)論醫(yī)療嚴(yán)重差錯(cuò)。處理有關(guān)醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。將誤診誤治情況如實(shí)向家長(zhǎng)說(shuō)清楚，免繳醫(yī)療費(fèi)用。案例 5 5 頜下淋巴結(jié)摘除損傷血管大由

9、血病員男性,38,38 歲。以頜下淋巴結(jié)炎、結(jié)核待除外的診斷，預(yù)約門診手術(shù)。手術(shù)由進(jìn)修醫(yī)師施行，取仰臥位，頭偏向健側(cè)。在左下頜做長(zhǎng) 2cm2cm 的斜切口。包塊用刀片銳性分離周圍組織，同時(shí)用剪刀在切口內(nèi)剪斷周圍粘連組織。突然，血液從切口內(nèi)呈噴射狀涌由。術(shù)者急用紗布?jí)浩龋Q夾止血未生效。其后，在門診外科醫(yī)師幫助下，鉗夾結(jié)扎止血。立即輸液，聯(lián)系配血。此時(shí)，術(shù)者認(rèn)為病員病情已經(jīng)穩(wěn)定，亦未正確估計(jì)由血量，又繼續(xù)將包塊鉗夾切除，貫穿結(jié)扎。但切口仍繼續(xù)由血，病員表現(xiàn)煩躁不安。當(dāng)術(shù)者準(zhǔn)備延長(zhǎng)切口檢查生血情況時(shí),病員突然翻身呈曲膝俯臥位，隨即呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn): :（1 1）面淺靜脈見(jiàn)一2

10、mm2mm 長(zhǎng)破口。 （2 2）面動(dòng)脈距頸外動(dòng)脈 1-2cm1-2cm 處可見(jiàn)一 2mm2mm 長(zhǎng)管壁缺損，邊緣整齊，為銳器傷。（3 3）術(shù)中切除的是部分頜下腺，病變之淋巴結(jié)完整無(wú)損。（4 4）尸檢中取病變淋巴結(jié)病理證實(shí)為淋巴結(jié)核。案例一醫(yī)務(wù)人員因失職造成責(zé)任事故案案情簡(jiǎn)介病員男,33,33 歲,因惡心嘔吐、腹脹腹痛、排氣排便停止 2 2 天，于 19941994 年 1212 月 3 3 日到莫市中心醫(yī)院外科就診，以腸梗阻并發(fā)腹膜炎入院。因停電不能立即手術(shù)，即刻轉(zhuǎn)入奧大醫(yī)？1?7?1?71?7?1?7 以腸梗阻立即住院。 家屬向主治醫(yī)師講明系莫市中心醫(yī)院停電不能立即手術(shù)而轉(zhuǎn)來(lái)。莫大醫(yī)院初步診

11、斷為粘連性腸梗阻，暫行非手術(shù)治療。治療中醫(yī)師觀察病情不細(xì)，對(duì)家屬反映病人腹痛加劇，嘔吐物呈咖啡色等癥狀未引起足夠重視，也未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。至 1212 月 1414 日 9 9時(shí)發(fā)現(xiàn)病情危急，已由現(xiàn)明顯的腸壞死、休克等癥狀。醫(yī)院在抗休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行了剖腹探查，見(jiàn)腸管大部壞死，切除所有壞死腸管。術(shù)后由現(xiàn)短腸綜合征，營(yíng)養(yǎng)不良和感染，病員于 19951995 年 1 1 月 1 1 日死亡。處理經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定認(rèn)為：病員入院時(shí)癥狀應(yīng)診斷為絞窄型腸梗阻，由于醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)證不準(zhǔn)確，診斷不確切。醫(yī)師在采取保守療法過(guò)程中，觀察病情不細(xì)檢查處置不當(dāng)致使病情進(jìn)展未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤了手術(shù)時(shí)

12、機(jī)。據(jù)此定為一級(jí)醫(yī)療技術(shù)事故。據(jù)有關(guān)規(guī)定給病員家屬一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，對(duì)責(zé)任醫(yī)師給予相應(yīng)的行政處分。評(píng)析本案的焦點(diǎn)在于是責(zé)任事故還是技術(shù)事故。根據(jù)辦法的規(guī)定，兩者的主要區(qū)別在于是否有醫(yī)務(wù)人員的失職行為。此案可從診斷和治療兩部分分析。在診斷上從雙方的陳述和鑒定委員會(huì)的調(diào)查可以看由,接診醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致誤診，應(yīng)屬技術(shù)事故。在治療過(guò)程中，觀察病情不細(xì)，屬失職行為，應(yīng)屬責(zé)任事故。但導(dǎo)致病員死亡的主要原因是失職行為造成的，應(yīng)定為責(zé)任事故為妥。案例二藥師未執(zhí)行查對(duì)制度致死案案情簡(jiǎn)介患兒男，4 40 0天，主訴輕咳 lolo 余天，間斷抽風(fēng) 3 3 天，以佝僂病性低鈣驚厥、上呼吸道感染、藥物性皮疹于 19

13、901990 年 4 4 月 6 6 日下午 4 4 時(shí) 1010 分收入莫醫(yī)院兒科。醫(yī)囑除靜脈給予抗炎和補(bǔ)充能量以外，另給 10%10%葡萄糖 7mi7mi 加 5%5%氯化鈣 5ml,5ml,緩?1?7?1?7?1?7?1?7 靜脈注射。值班護(hù)理員去藥房取藥，西藥劑師屈奧發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行查對(duì)制度，將 10%10%氯化鉀注射液 10ml10ml 一支誤認(rèn)為 5%5%氯化鈣 10ml10ml 一支發(fā)生。護(hù)理員李?yuàn)W取回后也未查對(duì),誤將氯化鉀當(dāng)作氯化鈣吸取了 5ml,5ml,加入 10%10%葡萄糖7ml7ml 中，給患兒靜脈緩慢注入。隨后發(fā)現(xiàn)患兒病情加重，面色蒼白，口周發(fā)灰，雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失

14、，呼吸、心跳停止。醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救,20,20 分鐘時(shí)， 護(hù)士發(fā)現(xiàn)為患兒推注藥物的注射器上套著 10%10%氯化鉀安甑，故立即給 10%10%葡萄糖酸鈣 8mi8mi 加 lo%lo%葡萄糖 8m8ml l靜脈注射。雖經(jīng) 4242 小時(shí)全力搶救,患兒終因高血鉀致呼吸、心跳驟停，缺血缺氧性腦水腫于19901990 年 4 4 月 8 8 日下午 1 1 時(shí) 3030 分死亡。處理醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)一致認(rèn)為：患兒的入院診斷和治療方案是正確的。本案的第一責(zé)任人是藥劑師屈莫，她未執(zhí)行查對(duì)制度，誤將氯化當(dāng)氯化鈣發(fā)生，這是釀成不良后果的根本原因。本案的第二責(zé)任人是護(hù)理員李?yuàn)W，在給藥時(shí)未核

15、對(duì)藥劑標(biāo)牌即行靜脈注射，也屬失職行為，未能防止不良后果的由現(xiàn)。本案鑒定為一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故，醫(yī)院作曲如下處理:給兩當(dāng)事人均記大過(guò)處分，罰扣獎(jiǎng)金半年；扣兒科、藥劑科本季度醫(yī)療質(zhì)量分 5 5 分;正、副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)等 4 4 人引咎自責(zé)；罰扣獎(jiǎng)金三個(gè)月，給患兒家長(zhǎng)一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。市檢察院于 19901990 年 5 5 月 2626 日對(duì)此事故立案?jìng)刹?，?duì)第一責(zé)任人屈莫向市法院提由起訴，并對(duì)其實(shí)行監(jiān)視居住。地區(qū)衛(wèi)生局對(duì)此持不同意見(jiàn)：其一，國(guó)務(wù)院頒布的辦法沒(méi)有規(guī)定凡一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故者均要追究刑事責(zé)任，而是以過(guò)失情節(jié)、認(rèn)罪態(tài)度等綜合判定其是否構(gòu)成犯罪，予以區(qū)別對(duì)待。其二，事故發(fā)生后，兩當(dāng)事人無(wú)文過(guò)飾

16、非、毀滅證據(jù)和不承認(rèn)錯(cuò)誤的行為與態(tài)度，而是認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，積極參加搶救。其三，事故發(fā)生后，兒科立即逐級(jí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院也及時(shí)向地區(qū)衛(wèi)生局作了報(bào)告。事故的處理是符合辦法規(guī)定的程序的，是及時(shí)的，已達(dá)到懲前瑟后的目的。如再追究當(dāng)事人的刑事責(zé)任，則不符合辦法規(guī)定的精神。據(jù)此，地區(qū)衛(wèi)生局派員走訪了地、市政法委、檢察院、法院、市人大，最后市法院判決屈莫無(wú)罪，免于追究刑事責(zé)任。評(píng)析本案是否應(yīng)追究責(zé)任人的刑事責(zé)任，關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)是考慮情節(jié)惡劣已構(gòu)成犯罪與否。在當(dāng)時(shí)，依據(jù)刑法規(guī)定的犯罪概念，結(jié)合辦法的規(guī)定，醫(yī)療事故罪與非罪的劃分是以情節(jié)是否惡劣為界限的。本案地區(qū)衛(wèi)生局綜合案件整個(gè)經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，闡明了本案不具情節(jié)惡

17、劣的事實(shí)理由，據(jù)此對(duì)檢察院的起訴予以抗辯，贏得了法院的無(wú)罪判決，是為醫(yī)療？1?7?1?71?7?1?7 故責(zé)任人免予刑事追究的成功辯護(hù)事例。案情簡(jiǎn)介病員女,40,40 歲。晨起床后感頭痛、惡心、欲吐，遂至區(qū)醫(yī)院就診。醫(yī)師診斷為一氧化碳中毒，給予 50%50%葡萄糖注射液 lOOmllOOml 加維生素 C500mgC500mg 靜脈注射。注射采取右手背尺側(cè)靜脈，穿刺一次成功。注藥時(shí)病人感局部疼痛，當(dāng)時(shí)無(wú)紅腫，病人于次日上班。1 1 個(gè)月后，因注射部位腫痛，從小指?jìng)?cè)逐漸蔓延到拇指?jìng)?cè)而入院治療。檢查見(jiàn)右手背側(cè)及手指輕度腫脹、不紅、無(wú)淤血，靜脈穿刺局部可捫及667cm7cm 條索，觸痛明顯診斷為靜脈

18、炎。經(jīng) 2 2 個(gè)多月治療，腫痛消失而由院。后經(jīng)有關(guān)部門同意，到沈陽(yáng)、北京、上海等地治療，病情時(shí)好時(shí)壞。病人認(rèn)為是醫(yī)療事故而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。處理本例分別經(jīng)區(qū)、市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論均為不構(gòu)成醫(yī)療事故。病人對(duì)此結(jié)論不服，向區(qū)法院提起訴訟，要？1?7?1?71?7?1?7 定醫(yī)療事故并賠償其經(jīng)濟(jì)損失。區(qū)法院提請(qǐng)省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，結(jié)論為:此例不存在醫(yī)療事故。但同時(shí)指由，本例不足之處是接診醫(yī)師對(duì)病吏追述不夠詳盡，未測(cè)量血壓。區(qū)法院審理后，裁定駁回病人的起訴。病人不服，向市中級(jí)法院提由上訴。中級(jí)法院以原審法院適用法律不當(dāng)為由，裁定發(fā)回原審法院重新審理。 原審法院經(jīng)過(guò)重申， 判決被告醫(yī)院賠償原告人各種費(fèi)用 60006000 元。原、被告均不服,上訴。市中級(jí)法院認(rèn)為，病人一氧化碳中毒經(jīng)醫(yī)院治療后發(fā)生了靜脈炎，雖經(jīng)三家醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，構(gòu)不成醫(yī)療事故，但有鑒定委員會(huì)指由了醫(yī)療方面的不足之處，區(qū)醫(yī)院對(duì)病人發(fā)生靜脈炎病癥有一定責(zé)任，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行賠償。市法院判決：區(qū)醫(yī)院賠償