319例不名原因發(fā)熱的臨床診斷分析

1、319例不名原因發(fā)熱的臨床診斷分析吳燕燕1 ，鄒妤婕1，楊曉娟2，黃薇3（400014重慶，1重慶市急救醫(yī)療中心急診科，2重慶市急救醫(yī)療中心呼吸科，3重慶市急救醫(yī)療中心腫瘤科）不明原因發(fā)熱(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)指發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫385，經(jīng)門診檢查或住院1周以上診斷仍不明確的患者1。FUO是內(nèi)科臨床常見的疑難雜癥，其病因常難以確定，可繼發(fā)于感染、腫瘤和結(jié)締組織病等，還可隨地域或環(huán)境的變化而不同。首次在醫(yī)學文獻中報道FUO是在80年前，此后，誘發(fā)疾病隨社會環(huán)境和影像診斷的廣泛使用而極大地改變。FUO的患者多僅以發(fā)熱為其主訴，就診時癥狀和體征往往不典型，病因

2、診斷是臨床較為常見的難題， 本組資料回顧性分析了我院2010年1月2014年6月319例FUO患者的臨床資料，總結(jié)其診斷過程，探討FUO的臨床病因，以期加深臨床上對UFO的認識和了解。1 臨床資料1.1一般資料入選標準： 2011年1月至2014年6月在我院住院，年滿14歲且符合FUO診斷標準的319例患者。排除標準：既往已經(jīng)確診為HIV感染，膠原血管疾全文統(tǒng)一用結(jié)締組織病這一名詞更合適病或惡性腫瘤的所有患者。是否是已經(jīng)找到明確的發(fā)熱原因各種疾病，而非局限于這3中疾病1.2 病因分布在319例病例中，最終確診274例，確診率85.9%。男性148例（46.4），女性171例（53.6），平均年

3、齡57.2（1485）。感染性疾病占161例，占50.4%（161/319），其中結(jié)核病44例，占28.4%（44/161），其次為感染性心內(nèi)膜炎27例，占16.8%（27/161），病毒感染17例，占10.6(17/161)；血管結(jié)締組織病51例，占16.0%（51/319），其中成人斯蒂爾病13例，占25.5%（13/51），其次為血管炎11例，占21.6%（11/51）；腫瘤及血液系統(tǒng)疾病占49例，占15.4%（49/319），其中淋巴瘤19例，占38.8%（19/49）；其它疾病13例，占4.1%（13/319）；出院時仍未確診45例，占14.1%（45/319）。1.3 確診方法血清

4、學和(或)病原學107例(39.1)；影像學46例(16.8)；病理學檢查(包括組織活檢骨髓細胞學)53例(19.3)；臨床經(jīng)過和(或)治療反應(yīng)68例(24.8)。1.4 誤診情況脊柱結(jié)核我院初診誤診為急性腎盂腎炎1例，肺結(jié)核外院誤診為肺炎3例，我院初診誤診為肺炎1例。感染性心內(nèi)膜炎我院初診誤診為肺部感染1例，外院誤診為“不明原因心衰”1例。stillStill病外院誤診為肺炎及結(jié)核各1例，入我院初診時誤診為肺結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎1例。1.5 典型病例病例1，女性，41歲，入院25天出現(xiàn)疑似上感癥狀后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.539.7，曾在外院予抗感染、補液等治療（具體藥物不詳），發(fā)熱略有緩解，效果

5、不佳，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部近下頜角處皮下腫物，有觸痛。來我院就診。查ESR 40mm/h，hsCRP 4.09mg/L；ANA、抗dsDNA、抗ENA（-）；T細胞亞群提示各亞群淋巴細胞比例正常，CD4+ T細胞第二信號受體表達比例降低，CD8+ T細胞輕度異常激活。否認藥物過敏史?；颊邚氖峦ㄐ牌鞑木S修工作多年，有高射頻接觸史，無防護。體溫 37.6，右側(cè)下頜角、頸前及頸后三角、鎖骨上窩可及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地韌，部分有觸痛，直徑最大約3 cm。右側(cè)頸部可及數(shù)枚直徑1cm左右淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動尚可，輕觸痛。雙肺呼吸音清，心律齊。B超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清，部分融合，皮髓質(zhì)偏心，可見

6、較豐富血流信號。頭頸部CT：雙側(cè)頸部血管間隙內(nèi)、頸后三角及鎖骨上可見廣泛的淋巴結(jié)腫大，以左側(cè)為主，頸部血管被推移及包繞?；颊呷朐汉笪从杼厥庵委?，體溫逐漸恢復(fù)正常，間斷監(jiān)測肝功能示轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮脂肪肝及病毒感染所致，加強保肝治療。行左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢，病理回報：(左頸部)組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎。免疫組化：CD20(+)，CD3(+)，CD68(+)。加用潑尼松龍40mgQd治療后病情平穩(wěn)出院。病例2，女性，15歲，無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱， 3840.5ºC，伴有咽痛，頭痛，無明顯其他伴隨癥狀。曾先后兩次在外地醫(yī)院就診，予以“抗生素”和“激素”治療2個月患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院

7、門診血常規(guī)WBC 5.88×109/L，Neut 62，Hgb 106g/L，PLT 250×109/L；肝腎功： ALP 121U/L，AST 47 U/L，余正常；凝血1：PT 13s，APTT 39.1s，D-Dimer 228ug/l； ESR：72 mm/H hsCRP:11.97mg/l；免疫：CH50 57.7U /mL C3 1.5g/l,IgG 17.2g/L；甲功：FT3 6.6pg/ml FT4 3.71 ng/dl TSH 0.052 uU/ml；腹部BUS ：脾稍厚。TPO 15.02 U/ml Tg 19.67U/ml;入院后考慮患者病毒感染造成

8、亞急性甲狀腺炎，甲狀腺功能異常可能性大，予以對癥支持治療。復(fù)查相關(guān)甲狀腺功能治療及甲狀腺BUS。復(fù)查PCT 0.1ng/ml；Tg 40.2 ng/mL ；甲功：FT3 4.81pg/ml FT4 1.48 ng/dl TSH 0.019 uU/ml?；颊咭话闱闆r良好，體溫不高，甲狀腺功能有所恢復(fù)后出院。2 討論FUO病因復(fù)雜，據(jù)報道已知可引起FUO的病因達200多種。隨著各種血清學檢測和先進的影像技術(shù)的引入，診斷不明的FUO的比例已從20世紀30年代的75%以上下降到不足10%2,3.即使通過詳盡的檢查，但仍有一定比例的發(fā)熱原因不明。本組病例經(jīng)詳盡的檢查，最終明確診斷者只有131例，確診率為

9、88.5%.17例患者未能明確診斷，占11.5%，高于國外文獻報道2,3,其原因可能是：入院前，院外抗生素和糖皮質(zhì)激素的濫用導(dǎo)致癥狀、體征不典型，缺乏特異性表現(xiàn)，為診斷帶來困難；長期發(fā)熱、確診困難導(dǎo)致患者喪失信心，放棄治療。本組資料顯示，F(xiàn)UO患者平均年齡55.9歲，感染性疾病74例，占50.0，是引起FUO的主要原因，其次是血管結(jié)締組織病26例，占17.6%，腫瘤及血液系統(tǒng)疾病25例，占16.9%。本組資料分析結(jié)果顯示，感染性疾病是FUO最常見的病因，與相關(guān)研究4,5結(jié)果一致。其中，結(jié)核病占28.4%和感染性心內(nèi)膜炎占14.9%是本組資料中最常見的感染，與Tanveer Mir,等人報道的腸

10、熱病，布魯氏菌病和肺結(jié)核是FUO的常見感染有些不同6，這可能與患者種族、職業(yè)、居住環(huán)境及生活習慣不同有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，病毒感染在感染性發(fā)熱中占有不容忽視的地位。本組資料中，病毒感染7例，占9.5，其中巨細胞病毒或慢性EB病毒是病毒感染的主要來源，與Moawad等的發(fā)現(xiàn)一致7。本組資料中，成人斯蒂爾病8例，占30.8%，居結(jié)締組織病之首，與馬錦玲8等報道相符。這可能與成人斯蒂爾病是一種異質(zhì)性和罕見的疾病，缺乏特異的臨床表現(xiàn)，而且缺乏血清學標志物作為金標準有關(guān)。淋巴瘤10例，占40.0%，是引起不明原因發(fā)熱的最常見的惡性腫瘤，與國內(nèi)外報道一致9,10. 本組資料發(fā)現(xiàn)實體腫瘤引起的FUO較少，僅3例

11、，這主要是由于CT或MRI影像學檢查可以很好的發(fā)現(xiàn)實體腫瘤。FUO的原因紛繁復(fù)雜，除常見原因外，我們的資料還顯示了一些少見的導(dǎo)致發(fā)熱的原因：組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎4例，亞急性甲狀腺炎1例。加強對少見病和罕見病的認識，可提高FUO的確診率。我們的經(jīng)驗認為，詳細地詢問病史和體格檢查仍然是診斷FUO的關(guān)鍵。一般的實驗室檢查 血、尿常規(guī)、血生化、血沉、胸片、B 超等基本檢查是必要的，對于明確可能的發(fā)熱原因以及指導(dǎo)進一步檢查非常有幫助。必要的時候應(yīng)該積極做特殊檢查和病例活檢。診斷性治療是FUO 常用的方法，尤其針對懷疑有結(jié)核可能性大的病例，需要注意的是，診斷性治療應(yīng)該特異、足量和足療程。我們的資料顯示：

12、肺外結(jié)核12例，占結(jié)核感染的57.1%。胸部X線沒有明確病灶、痰涂片及皮膚結(jié)核菌素試驗陰性的肺外結(jié)核診斷較困難。對懷疑結(jié)核病患者要反復(fù)做相關(guān)檢查如結(jié)核桿菌培養(yǎng)、組織病理學及影像學檢查。如檢查均為陰性，而臨床又高度懷疑結(jié)核時，可進行診斷性抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療有效也是診斷依據(jù)之一，從而減少漏診，提高診斷率。部分感染性心內(nèi)膜炎僅以發(fā)熱為主要癥狀，伴隨癥狀少。對既往無心臟基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)類似敗血癥而無心力衰竭等表現(xiàn)時要警惕心內(nèi)膜炎可能，對反復(fù)發(fā)熱患者可重復(fù)多次進行血培養(yǎng)，以提高檢出率。因為缺乏有效的病毒分離技術(shù)，大多數(shù)病毒性發(fā)熱是未確診的，對臨床特征符合病毒感染而未檢出病原體者，可予經(jīng)驗性抗病毒治

13、療。骨穿和活檢檢查在腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要地位，需要多次、多部位、反復(fù)進行。參考文獻：1 馬家驥，主編內(nèi)科學M5版北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，412-415.2 Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003;163:103341. 3 Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de kleijn

14、EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore)2007;86:2638. 4Machado BM，CardoSo DM，et a1Fever withoutsouree：evaluation of a guideline(J)J Pediatr，2009，85(5)：426-4325李敏麗，繆應(yīng)雷，代維。118例不明原因發(fā)熱病因分析J。醫(yī)學理論與實踐。2012,25（

15、16）；1996-1997.6 Tanveer Mir, MD, Gulam Nabi Dhobi, et al. Clinical profile of classical Fever of unknown origin (FUO)。Caspian J Intern Med. 2014 ; 5(1): 3539.7Moawad MA, Bassil H, Elsheri FM, et al. Fever of unknown origin: 98 cases from SaudiArabia. Ann Saudi Med.2010;30:28994.8 馬錦玲，曹劍，王玉堂,等. 不明原因發(fā)熱的病因分布及臨床特征J中國醫(yī)學科學院學報,2011,33(