甲亢的外科治療

1、2012-10-11甲狀腺素分泌過多甲狀腺素分泌過多以全以全身代謝亢進(jìn)身代謝亢進(jìn)nGraves?。◤浡远拘约谞钕倌[）：最常見?。◤浡远拘约谞钕倌[）：最常見nPlummer病（結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫）?。ńY(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫）n高功能甲狀腺腺瘤高功能甲狀腺腺瘤n碘攝入過量碘攝入過量n垂體腺瘤垂體腺瘤n亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎n卵巢甲狀腺腫卵巢甲狀腺腫n甲狀腺轉(zhuǎn)移癌甲狀腺轉(zhuǎn)移癌甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。性情急躁，易激動，失眠，雙手顫動、怕熱多汗。因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓增大。隨著疾病的不斷加重，患者還會出現(xiàn)房顫，甚至是心力衰竭現(xiàn)象。嚴(yán)重者心律失常也可發(fā)生心衰。脈快、脈壓增大

2、最重要。食欲亢進(jìn)、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降，腹瀉。 突眼 見于Graves病，因此又稱突眼性甲亢 繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤：無突眼 停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。根據(jù)脈壓和脈率按公式計算： 基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）111， 測定必須在清晨空腹靜臥時清晨空腹靜臥時進(jìn)行。 10 :正常 +20 30 :輕度甲亢 +30 60 :中度甲亢 +60 以上:重度甲亢 正常：甲狀腺24h內(nèi)攝碘131量為總?cè)肓康?0 40%。 異常：2h內(nèi)甲狀腺攝碘131量超過25%，或24h內(nèi)超過50%，且吸碘 高峰提前出現(xiàn)，均可診斷有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。 甲亢時T3值上升較早而快，可高于正

3、常值的4倍左右；T4上升較遲緩，僅高于正常值的25倍。故測定T3對甲亢的診斷具有較高的敏感性。Graves病很少采用手術(shù)治療：1 手術(shù)治療優(yōu)點：緩解率高 復(fù)發(fā)率低10 甲低率低 5 眼癥減輕手術(shù)死亡：0并發(fā)癥： 4復(fù)發(fā)多在術(shù)后5年甲低多在術(shù)后1年 消除緊張情緒和顧慮消除緊張情緒和顧慮 鎮(zhèn)靜安定 心率快心率快 口服利血平或心得安(鹽酸普萘洛爾片) 心力衰竭心力衰竭 洋地黃制劑控制心衰 頸部頸部X線片線片了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。 詳查心臟情況詳查心臟情況 心電圖及心功測定。 喉鏡檢查喉鏡檢查 了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。 查基礎(chǔ)代謝率查基礎(chǔ)代謝率 了解甲亢控制情況，以決定手

4、術(shù)時機。 血清鈣、磷測定血清鈣、磷測定 抗甲狀腺藥物：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥46周，使BMR控制在20以下，特別是P90次分，脈壓正常時停服。 抗甲狀腺藥物雖使基礎(chǔ)代謝率降低，但使甲狀腺充血腫大，在甲亢癥狀控制后必須改用碘劑，使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險。 副作用：白細(xì)胞減少、肝功能損害 碘劑用法： （1）加量法：復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，每次由35滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴時維持此劑量。 （2）恒量法：盧戈氏液10滴，tid。 時間：1521天，至少兩周。 心得安準(zhǔn)備法 用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为殤?yīng)

5、用或與碘劑聯(lián)合應(yīng)用。心得安40-60mg次，4-6h一次。連服47日，脈率降到正常，可進(jìn)行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前12h服藥。術(shù)后繼續(xù)服47日。 癥狀緩解、心率小于90次、基礎(chǔ)代 謝率在20以下 。 （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。 切除要求：切除甲狀腺組織的80%-90%。 n1. 麻醉 頸叢阻滯、針麻或氣管插管全麻。忌用阿托品。n2. 切除范圍 （a） 雙葉甲狀腺大部切除術(shù)。 甲狀腺峽部及左右葉8090。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。 （b）一葉甲狀腺全切+對側(cè)大部切除。n3. 注意 防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細(xì)處理血管、常規(guī)置引流。術(shù)后處理術(shù)

6、后處理n1. 床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。n2. 體位 麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。n3. 觀察 T、P、BP、R 脈快可用心得安口服或靜滴。n4. 術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次16滴逐日減至3滴次停止。最危險，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。 原因 n切口內(nèi)出血、壓迫氣管。n喉頭水腫 手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。n氣管塌陷 氣管軟骨長期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。 處理 n一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費力，煩躁、紫紺等。立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時，應(yīng)果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。n喉頭水腫，快速滴注20甘露醇、氫化可

7、的松10020mg，減輕水腫。n術(shù)畢檢查，如是有氣管軟化。縫合切口前作氣管懸吊或氣管切開。喉返喉返N損傷損傷 n一側(cè)聲音嘶啞 n雙側(cè)失音或嚴(yán)重呼吸困難。 一側(cè)損傷可逐漸由對側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復(fù)。3、喉上、喉上N損傷損傷 n內(nèi)支損傷嗆咳 n外支損傷音調(diào)低費力 關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)防 單側(cè)者，經(jīng)理療、針刺可恢復(fù)。雙側(cè)損傷，永久性。4、手足抽搐、手足抽搐 原因原因 由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。 表現(xiàn)表現(xiàn) 癥狀多在術(shù)后13日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴(yán)重者、喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。 預(yù)防預(yù)防 手術(shù)仔細(xì)操作 處理處理 n限制含高磷食物

8、，肉、蛋、乳、魚等。n使用鈣劑，加服維D2、促進(jìn)鈣吸收。n服雙氫速固醇（AT-10）最有效。n甲狀旁腺同種移植。5. 甲狀腺危象 原因原因 發(fā)病機理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致 表現(xiàn)表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。5. 甲狀腺危象 原因原因 發(fā)病機理不完全清楚。目前認(rèn)為是術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致 表現(xiàn)表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。39以上高熱、大汗、脈快120次分、煩躁諺妄、昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。 預(yù)防預(yù)防 充分作好手術(shù)前準(zhǔn)備。 處理處理 n 大劑量抗甲狀腺藥物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。n 大劑量碘劑 盧戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。緊急時10NaI510ml500mlG.S靜滴。n 大劑量G.S靜滴。n 心得安 5mg100ml糖水靜滴。n大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。氫化可的松200400mg靜滴。n 鎮(zhèn)靜、降溫、給氧、抗生素預(yù)防感染等。其他外科手段n 功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)的酒精注射 方法：超聲引導(dǎo)下注射酒精 不良反應(yīng)：頸前區(qū)痛 頸后、耳后、放射痛 發(fā)熱 發(fā)音困難(一過性) 心悸