企事業(yè)單位和人員信息備案登記表

1、企事業(yè)單位和人員信息備案登記表單位名稱： 申請(qǐng)日期： 青海省文物管理局制 進(jìn)青單位誠信承諾書本單位鄭重承諾：我們所提供的一切材料都是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的，無任何隱瞞和欺騙行為。本單位在從業(yè)過程中，自覺接受青海省各級(jí)文物行政主管部門的監(jiān)督，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，依法誠信經(jīng)營、規(guī)范管理。如有弄虛作假及其它違法違規(guī)行為，本單位和相關(guān)人員愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 法定代表人（簽名）：企事業(yè)單位（公章） 年 月 日一、企事業(yè)單位（總部）基本情況企事業(yè)單位名稱營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資本注冊(cè)時(shí)間成立時(shí)間郵政編碼注冊(cè)地備案類型注冊(cè)詳細(xì)地址基本存款賬號(hào)開戶銀行銀行賬號(hào)安全生產(chǎn)許可證號(hào)證書到期時(shí)間發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人姓名職

2、務(wù)相片身份證明號(hào)碼職稱聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)職稱身份證明號(hào)碼聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼駐青負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)職稱身份證明號(hào)碼聯(lián)系電話手機(jī)號(hào)碼企事業(yè)單位法定代表人簽字：企事業(yè)單位公章：年 月 日青海省文物管理局意見：（蓋章）年 月 日二、企事業(yè)單位（總部）資質(zhì)情況證書編號(hào)： 資質(zhì)名稱：資質(zhì)類別等級(jí)審批機(jī)關(guān)審批日期資質(zhì)有效期業(yè)務(wù)范圍證書編號(hào)： 資質(zhì)名稱：資質(zhì)類別等級(jí)審批機(jī)關(guān)審批日期資質(zhì)有效期業(yè)務(wù)范圍證書編號(hào)： 資質(zhì)名稱：資質(zhì)類別等級(jí)審批機(jī)關(guān)審批日期資質(zhì)有效期業(yè)務(wù)范圍三、進(jìn)青（分支機(jī)構(gòu)）基本情況（駐青負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼設(shè)立時(shí)間所在地郵政編碼詳細(xì)地址聯(lián)系人聯(lián)系人移動(dòng)電話郵箱傳真號(hào)碼營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)聯(lián)系電話機(jī)構(gòu)總負(fù)責(zé)人身份證明號(hào)類型相片身份證明號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼職稱注冊(cè)類別注冊(cè)專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證號(hào)安全負(fù)責(zé)人身份證明號(hào)類型相片身份證明號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼職稱注冊(cè)類別注冊(cè)專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證號(hào)質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證明號(hào)類型相片身份證明號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼職稱注冊(cè)類別注冊(cè)專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證號(hào)四、進(jìn)青企事業(yè)單位在青技術(shù)管理人員情況序號(hào)姓名性別身份證明號(hào)碼職稱職務(wù)（崗位）注冊(cè)專業(yè)注冊(cè)類別注冊(cè)章號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書號(hào)注冊(cè)證有效期安全生產(chǎn)考核合格證號(hào)安全生產(chǎn)考核合格證有效期本人簽名12345678910111213五、進(jìn)青企事業(yè)單位特種作業(yè)人員情況序號(hào)姓名性別身份證明